Эрадикация что это такое


Что такое эрадикация хеликобактер пилори

Содержание

Рассказать ВКонтакте Поделиться в Одноклассниках Поделиться в Facebook

Комплекс двухнедельных терапевтических процедур, направленных на уничтожение определенного вида бактерии, вируса или злокачественных клеток в организме, называют эрадикацией. В большинстве случаев терапия направлена на искоренение бактерии, известной под названием Helicobacter pylori. Этот микроорганизм является одной из основных причин развития язвы, гастрита, рака желудка.

Цель процедуры эрадикации

Схема эрадикационной терапии предусматривает прием по четкому графику определенных лекарств, направленных уничтожить патогенные организмы или клетки и заживить нанесенные повреждения. Препараты для эрадикации должны обладать низкой токсичностью и редко давать побочные действия: лечение считается успешным, если осложнения наблюдаются максимум у 15% пациентов.

Эрадикация – это процедура, которая длится не дольше четырнадцати дней и является эффективной, если по истечению этого времени анализы покажут, что популяция вируса или бактерии снизилась на 80% и началось активное заживление пораженных тканей. Для достижения такого эффекта врачи и ученые постоянно разрабатывают новые методы эрадикации, преследуя несколько целей:

  • максимальное снижение токсичности принимаемых препаратов;
  • экономичность – для эрадикации предпочтение следует отдавать употреблению недорогих лекарств;
  • эффективность – улучшение должно происходить с первых дней эрадикации;
  • удобство соблюдения режима;
  • сокращение количества суточного употребления лекарств за счет приема пролонгированных средств с увеличенным периодом полувыведения;
  • краткость курса эрадикации – снижение продолжительности терапии с двух до одной недель;
  • уменьшение числа принимаемых лекарственных средств за счет употребления комбинированных препаратов;
  • снижение побочных эффектов к минимуму;
  • преодоление устойчивости патогенной микрофлоры к антибиотикам;
  • разработка альтернативных схем эрадикации при аллергии на лекарства традиционной схемы лечения или при нерезультативности терапии.

Эрадикация Хеликобактер пилори

Язву желудка, гастриты, дуодениты и другие болезни пищеварительной системы нередко вызывает Helicobacter pylori. Эта бактерия живет и развивается в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и желудка, хотя уровень кислотности последнего настолько высок, что способен растворить пластмассу. Инфицирование происходит оральным путем (через пищу, поцелуи, при пользовании совместной посудой). Хеликобактер пилори в 90 % случаях не дает о себе знать и активизируется при сбоях в иммунитете, неправильном питании, под влиянием вредных привычек.

Чтобы выжить в кислотной среде, Хеликобактер производит фермент уреазу, который расщепляет мочевину. Во время реакции образуется аммиак, нейтрализующий соляную кислоту и вызывающий раздражение, воспаление слизистой. Это приводит к повышению выделения пепсинов и соляной кислоты, что отрицательно влияет на желудочно-кишечный тракт. В слизистой начинаются деструктивные процессы: она становится рыхлой, затем разрушается, вызывая появление воспаленных зон с формированием язв.

Гастриты, спровоцированные Хеликобактер Пилори, традиционному лечению не поддаются. Бактерия обладает способностью проникать глубоко в ткани, а потому становится недоступной для многих антибиотиков, которые теряют свои способности в кислотной среде. Из-за разрушительных действий микробов в слизистой начинаются необратимые процессы, способные спровоцировать предраковое состояние, стать причиной онкологии. Чтобы не допустить подобного развития событий, применяется эрадикация.

Обнаружить Хеликобактер непросто, поскольку симптомы ее присутствия ничем не отличаются от признаков язв или гастрита, которые вызвали другие причины. Болезнь проявляет себя следующим образом:

  • Боль в животе режущего или тупого характера. Может возникать с определенной периодичностью или на голодный желудок, исчезая после приема пищи.
  • Отрыжка – сигнализирует об излишней кислотности желудочного сока.
  • Регулярная тошнота и рвота.
  • Избыточное газообразование в кишечнике, вздутие живота (метеоризм).
  • Нарушение стула: понос или запор более 2-3 дней, наличие крови и слизи в кале.

Диагностика хеликобактерной инфекции

При появлении болей в животе, изжоге, поносе или запоре необходимо обратиться к врачу и пройти обследование, направленное определить причину недомогания. В том числе, сдать анализы, позволяющие определить присутствие в организме хеликобактерной инфекции. Среди них:

  • Серологическое обследование – иммуноферментный анализ (ИФА), предусматривающий исследование крови на антитела, которые вырабатываются в организме для борьбы с патогеном.
  • Анализ кала при помощи метода полимеразной цепной реакции для определения следов присутствия жизнедеятельности микробов.
  • Дыхательный тест, направленный определить уровень аммиака в выдохе.
  • Цитологическое исследование – способно определить наличие бактерии по ее ДНК.
  • Биопсия, во время которой методом эндоскопии на обследование берется ткань слизистых двенадцатиперстной кишки и желудка. Это обследование определяет, в каком состоянии находятся ткани, наличие раковых клеток.
  • Уреазный тест (CLO-тест) – образец слизистой помещается в питательную среду с мочевиной и индикатором. Уреаза, которую выделяют бактерии, вступает в реакцию с мочевиной, из-за чего та меняет желтый цвет на красный.

Схемы эрадикации

Назначается эрадикационная терапия больным, у которых была обнаружена язвенная болезнь, предраковое состояние с атрофией тканей, лимфома, атрофический гастрит, пациентам после удаления злокачественной опухоли. В других случаях делать эрадикацию нельзя даже при наличии бактерии, поскольку вред от лечения может превысить пользу. Схема эрадикации Хеликобактер пилори подразумевает использование одного из четырех подходов:

  • Монотерапия. Используется редко, поскольку является малоэффективной. Предусматривает использование антимикробных лекарств (Амоксициллина, Кларитромицина, соединений висмута).
  • Двойная эрадикация – назначаются два лекарственных средства из монотерапии (висмут + антибиотик). Результативность лечения составляет 60%.
  • Триплетная эрадикация. Помимо лекарств, что назначают при двойной терапии, пациенту прописывают употребление производных имидазола (Метронидазол, Тинидазол). При отсутствии аллергии на препараты этого типа результативность лечения составляет 90%.
  • Квадриплетная эрадикация – к лекарственным препаратам из триплетной терапии добавляют ингибиторы протонного насоса (ИПН), которые называют блокаторами образования соляной кислоты. После такого лечения 95% больных выздоравливает.

Препараты для эрадикации

Кислотный желудочный сок нейтрализует действие многих лекарств, поэтому для эрадикации используют ограниченное число лекарств. В ходе лечения для уничтожения Хеликобактер пилори применяют антибиотики. Поскольку бактерии обладают способностью со временем к ним приспосабливаться, а сами лекарства вызывают сильные побочные эффекты, стало очевидно, что при эрадикации надо использовать и другие антимикробные средства, которые были бы эффективны, но давали меньше осложнений. К ним относятся:

  • противобактериальные и противоинфекционные лекарства;
  • препараты с висмутом;
  • ингибиторы протонного насоса;
  • пробиотики и пребиотики.

Антибиотики

В конце прошлого века ученые провели исследования, показавшие, что с колонией Хеликобактер пилори, помещенной в пробирку, без проблем справляются многие антибактериальные средства. В клинических условиях испытания провалились из-за того, что кислота желудочного сока полностью нейтрализует их действие. Кроме того, оказалось, что большинство антибиотиков неспособны глубоко проникнуть в ткани слизистой, где обитает бактерия. По этой причине выбор антибактериальных средств, эффективных в борьбе с бактериями, невелик.

Прежде чем приступить к терапии антибиотиками, обязательно следует убедиться в отсутствии аллергии на препараты назначенной группы. Популярными средствами при эрадикации являются следующие лекарства:

  • Амоксициллин (Флемоксин);
  • Амоксиклав;
  • Азитромицин;
  • Кларитромицин.

Амоксициллин относится к препаратам пенициллиновой группы. Хоть лекарство убивает бактерии, оно способно воздействовать лишь на размножающиеся микробы. По этой причине при эрадикации его не прописывают одновременно с бактериостатическими препаратами, которые угнетают деление патогенов. Лекарство не назначают при аллергии, инфекционном мононуклеозе, больным со склонностями к лейкемоидным реакциям. Осторожно прописывают при почечной недостаточности, если женщина ждет малыша, пациент перенес псевдомембранозный колит.

В составе Амоксиклава два активных вещества – антибиотик амоксициллин и клавулановая кислота, обеспечивающая эффективность лекарств пенициллиновой группы по отношению к устойчивым к ним штаммам. При этом она тоже обладает собственной антибактериальной активностью. Благодаря клавулановой кислоте ферменты, разрушающие структуру пенициллина, оказываются связанными и амоксициллин быстро справляется с Хеликобактер. Амоксиклав имеет те же противопоказания, что Амоксициллин, но чаще приводит к дисбактериозу.

Кларитромицин – лекарство эритромициновой группы, препараты которой известны как макролиды. Считается одним из самых эффективных средств в борьбе с Хеликобактер пилори, устойчивость к которому у бактерий возникает редко. Лекарство хорошо совмещается с ИПН, которые используют в квадриплетной эрадикации. Препарат обладает низкой токсичностью: осложнения после его приема были замечены лишь у 2% больных. Среди осложнений – рвота, тошнота, понос, стоматит, воспаление десен, застой желчи.

Азитромицин является макролидом третьего поколения, вызывающим осложнения в 0,7% случаев. Это лекарство способно более концентрировано скапливаться в желудочном и кишечном соке, что способствует его антибактериальному действию. Тем не менее, он не так эффективно справляется с Хеликобактер пилори, как Кларитромицин, поэтому при эрадикации его прописывают, если при употреблении последнего возникают побочные эффекты.

При эрадикации для уничтожения Хеликобактер пилори могут быть назначены противоинфекционные и противобактериальные средства. Среди них:

  • Метронидазол;
  • Макмирор или Нифурател.

Метронидазол – противомикробное лекарство из группы нитромидазолов, а потому характеризуется бактерицидным действием. Активное вещество попадает внутрь паразита и распадается на токсические элементы, что приводит к разрушению клеток бактерии. При непродолжительном курсе терапии лекарство редко вызывает осложнения. Среди побочных эффектов – аллергия, рвота, тошнота, ухудшение аппетита, металлический вкус во рту. Препарат придает моче красно-коричневый цвет.

Более эффективным лекарством при эрадикации считается антибактериальное средство Макмирор, действующим веществом которого является нифурател из группы нитрофурана. Препарат препятствует размножению бактерий и угнетает процессы внутри клетки, что приводит к гибели патогенов. При кратковременном курсе лечения осложнения встречаются редко. Макмирор может спровоцировать аллергию, боль в животе, изжогу, тошноту, рвоту.

Висмутосодержащие

Эрадикация нередко начинается с использования препаратов висмута, которые способствуют рубцеванию язвы, защищают слизистую от агрессивной среды, образуя на травмированных тканях защитную пленку. Висмутсодержащие препараты продлевают действие пролонгированных лекарств, стимулируют синтез слизи, угнетают формирование пексина, обладают противомикробной активностью по отношению к Хеликобактер пилори на участках, в которые антибиотики плохо проникают.

При эрадикации часто используют противоязвенный препарат Де-нол, активным компонентом которого является висмута субцитрат. Лекарство защищает поврежденные ткани ЖКТ специальной пленкой, активизирует выработку слизи и бикарбонатов, которые снижают кислотность желудочного сока. Под влиянием лекарства в травмированной слизистой ЖКТ скапливаются факторы роста, способствующие быстрому затягиванию язв и эрозии.

Де-Нол хорошо справляется с Хеликобактер пилори, угнетая рост микробов и делая окружающую бактерию среду непригодной для ее обитания. В отличие от многих лекарств висмута Де-Нол хорошо растворяется в желудочном секрете и глубоко просачивается в слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. Здесь он проникает внутрь микробов и разрушает их внешнюю оболочку.

Если препарат назначен кратким курсом, он не оказывает системного влияния на организм, поскольку его основная масса не всасывается в кровоток, а уходит сразу в кишечник. По этой причине основными противопоказанием к употреблению препарата являются аллергия, беременность, период лактации, тяжелое заболевание почек (лекарство выводится с мочой).

Ингибиторы протонного насоса

ИПН избирательно блокируют работу клеток желудка, которые вырабатывают желудочный сок, в состав которого входят такие агрессивные вещества, как соляная кислота и ферменты, которые растворяют белки. Среди таких препаратов можно выделить:

  • Омез (Индия). Активный компонент – омепразол. Форма выпуска: капсулы. Эффект достигается в течение часа, действие длится 24 часа.
  • Нольпаза (Словения). Действующее вещество: пантопразола натрия сесквигидрат. Эффективность препарата не зависит от приема пищи: в системный кровоток всасывается 77%. Максимальное количество лекарства в крови наблюдается через 2-2,5 часа.
  • Рабепразол (выпускают различные производители). Действующее вещество аналогично названию. При язвенной болезни боль стихает в течение суток после первого употребления лекарства, неприятные ощущения полностью исчезают через четыре дня.
  • Пантопразол – продается под торговыми марками Санпраз, Нольпаза, Пантап, Улсепан. Активный компонент не только снижает выработку желудочного сока, но и обладает антибактериальной активностью по отношению к Хеликобактер пилори. Лекарство быстро снимает боль, действие длится сутки.

ИПН снижают выработку желудочного сока, что ухудшает условия для нормального развития Хеликобактер пилори и способствует ее уничтожению. Препараты устраняют агрессивное влияние желудочного сока на пострадавшие ткани, способствуя заживлению ран и язв. Снижение кислотности помогает антибиотикам сохранять свою активность внутри желудка и эффективно справляться с бактериями. Все препараты ИПН характеризуются избирательным действием, из-за чего осложнения бывают редко. Побочные эффекты проявляются в мигренях, головокружениях, тошноте, расстройстве стула.

Нормализация микрофлоры после эрадикации

Препараты, обладающие антибактериальным действием, негативно влияют не только на патогенную, но и на полезную флору организма, что может привести к дисбактериозу. Для стабилизации микрофлоры кишечника гастроэнтеролог назначает пробиотики и пребиотики. Препараты отличаются друг от друга тем, что пробиотики являют собой живую культуру полезных микроорганизмов, которые «выращивают» погибшую микрофлору, тогда как пребиотики – синтетические соединения, которые создают необходимые для этого условия.

Одним из таких препаратов является Линекс. Пробиотик содержит три вида живых молочнокислых бактерий, которые необходимы для работы разных отделов кишечника. Молочные бактерии принимают участие в обмене желчных пигментов и кислот, предотвращают развитие патогенной флоры, способствуя увеличению кислотности до уровня, необходимого для подавления вредных бактерий и нормальной работы пищеварительной системы.

Аципол является одновременно пробиотиком и пребиотиком. Препарат содержит в капсулах полезные бактерии (лактобактерии), которые благодаря такой форме доходят до кишечника в невредимом состоянии, минуя агрессивное воздействие желудочного сока. Здесь лактобактерии освобождаются и заселяют кишечник, устраняя дисбактериоз. В составе лекарства присутствуют полисахариды кефирного грибка, которые создают благоприятные условия для развития полезных бактерий.

Бифидумбактерин содержит в своем составе бифидобактерии, которые являются частью нормальной микрофлоры кишечника, а также лактозу, необходимую для их роста после попадания в организм. Пробиотик угнетает развитие патогенной флоры, нормализует баланс между полезными и условно-патогенными бактериями, приводит в порядок работу ЖКТ, стимулирует работу иммунной системы.

Оптимизация эрадикационной антихеликобактерной терапии у детей

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

sovets.net

Эрадикация – что это такое, в каких случаях и кому назначается, описание, схема лечения, правила питания

Содержание

Рассказать ВКонтакте Поделиться в Одноклассниках Поделиться в Facebook

Язвенная болезнь доставляет пациентам много неприятностей. Чтобы справиться с патологией, используют комплекс мероприятий. Эрадикация – это метод лечения, главная задача которого – устранение инфекции, восстановление организма. Стоит разобраться, какие препараты при этом используются, как проводятся процедуры.

Показания к применению

Эрадикационная терапия направлена на уничтожение в организме вирусов или бактерий. Поскольку огромной проблемой в медицине является поражение органов ЖКТ бактериями Helicobacter Pylori, разработана методика противодействия этим микроорганизмам. В такой ситуации показаниями для эрадикации могут быть:

  • гастроэзофагальный рефлюкс (заброс в пищевод содержимого желудка);
  • предраковые состояния;
  • последствия операции по удалению злокачественной опухоли;
  • язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки;
  • MALT-лимфома желудка (опухоль лимфоидных тканей).

Эрадикация Helicobacter Pylori назначается пациентам, у которых планируется длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Показанием для применения методики нередко становятся:

  • хронический атрофический гастрит;
  • гастропатия (воспалительные заболевания слизистых оболочек, сосудов желудка от воздействия лекарств);
  • аутоиммунная тромбоцитопения (отторжение иммунной системой собственных тромбоцитов);
  • железодефицитная анемия;
  • профилактика людям, имеющим родственников, у которых в анамнезе рак желудка.

Цель процедуры

Эрадикация Хеликобактер пилори – особый способ лечения. Он направлен на создание больному благоприятной атмосферы для проведения процедур. Методика ставит несколько целей:

  • сократить продолжительность лечения;
  • создать комфортные условия для соблюдения режима;
  • ограничить количество наименований употребляемых лекарств – применяются комбинированные средства;
  • устранить необходимость соблюдения строгой диеты;
  • предотвратить развитие побочных эффектов;
  • ускорить заживление язв.

Экадикация пользуется популярностью у врачей и пациентов благодаря экономичности – применяются недорогие препараты, и эффективности – состояние улучшается с первых дней терапии. Процедуры преследуют такие цели:

  • сократить число приемов препаратов за сутки – назначаются лекарства с пролонгированным действием, увеличенным периодом полувыведения;
  • преодолеть устойчивость бактерий к антибиотикам;
  • предоставить альтернативные схемы эрадикации при наличии аллергии, противопоказаний, в отсутствие результатов лечения;
  • снизить токсическое воздействие лекарств.

Требования к эрадикации, рекомендованные ВОЗ

Медики всего мира, занимающиеся вопросами инфекций, вызванных Хеликобактер пилори, пришли к международным соглашениям. Они включают создание стандартов и схем, повышающих эффективность диагностических и лечебных методик, именуются Маастрихт. Информация регулярно обновляется, на сегодняшний день содержит такие требования к эрадикации:

  • наличие положительных результатов лечения у 80% пациентов;
  • длительность терапии не больше 14 дней;
  • применение лекарств с низким уровнем токсичности.

Рекомендации Маастрихт содержат такие требования к проведению лечебных процедур:

  • взаимозаменяемость лекарственных средств;
  • сокращение частоты приема препаратов;
  • небольшая резистентность (устойчивость) штаммов Хеликобактер пилори к лекарствам;
  • простота использования схем терапии;
  • появление побочных эффектов не больше, чем у 15% больных, их действие не должно мешать проведению лечебных процедур.

Медики пришли к выводу, что предлагаемые методики уменьшают количество возникающих осложнений. Рекомендованы две линии проведения эрадикации, которые требуют соблюдения такой последовательности:

  • Процесс лечения начинают со схем первой линии.
  • При отсутствии положительных результатов переходят на вторую.
  • Контроль лечения проводят через месяц после выполнения курса всех мероприятий.

Препараты

Для эрадикации используют несколько групп медикаментозных препаратов. Они входят в схемы проведения лечебных мероприятий. Для противодействия бактерии Helicobacter Pylori обязательным является применение антибиотиков. Врачи назначают лекарства с учетом противопоказаний и побочных действий. Результативностью отличаются такие препараты из групп противобактериальных средств:

  • пенициллины – Амоксиклав, Амоксициллин;
  • макролиды – Азитромицин, Кларитромицин;
  • тетрациклины – Тетрациклин;
  • хлорфторинолы – Левофлоксацин;
  • ансамицины – Рифаксимин.

Во вторую группу препаратов, применяемых при эрадикации Хилобактер пилори, входят противоинфекционные медикаментозные средства. Они отличаются высокой токсичностью, врачи должны учитывать противопоказания для применения. Схема проведения эрадикации включает такие лекарственные препараты:

  • Метронидазол;
  • Нифурател;
  • Тинидазол;
  • Макмирор.

Высокую результативность по противодействию бактерии Helicobacter Pylori показывают висмутсодержащие средства. Эти лекарства устойчивы к влиянию кислой среды желудка, образуют на слизистой оболочке защитную пленку, ускоряют рубцевание изъязвлений. Препараты, используемые при эрадикации, имеют минимум побочных эффектов и противопоказаний. В эту группу входят такие средства:

  • Субсалицилат висмута;
  • Де-Нол;
  • Субнитрат висмута.

В схему лечения язвенной болезни методом эрадикации включают ингибиторы протонного насоса (ИПН). Эти препараты уменьшают агрессивное действие кислотной среды на слизистые оболочки. Лекарства создают губительные условия для существования микроорганизмов. ИПН оказывают антацидное действие – нейтрализуют соляную кислоту. Средства уничтожают бактерии, которые в ней комфортно существуют. Группа включает такие препараты:

  • Рабепразол;
  • Омепразол (Омез);
  • Пантопразол (Нольпаза);
  • Эзомепразол;
  • Лансопразол.

Схемы эрадикации Хеликобактер пилори

Методики лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки постоянно совершенствуются. Это происходит благодаря исследованиям, проводимым медиками всего мира. Первые схемы эрадикации Хеликобактер пилори включали два способа:

  • Монотерапия. В этой методике предполагается использование антибиотиков или висмутсодержащих средств. Из-за низкой эффективности она применяется редко.
  • Двухкомпонентная схема эрадикации. Отличается использованием обеих групп лекарств из первой методики, имеет результативность 60%.

Исследования ученых-медиков привели к созданию новых схем эрадикации, которые были предложены на Маастрихтских конференциях. Современные методы включают:

  • Трехкомпонентную терапию, характеризующуюся эффективностью 90%. К двойной схеме лечения добавляются противоинфекционные средства.
  • Четырехкомпонентную эрадикацию, которая содержит как дополнение к предыдущему варианту ингибиторы протонного насоса. Метод достигает положительных результатов в 95% случаев.

Первая линия

Схема эрадикации Хеликобактер пилори может быть использована в нескольких версиях. Лечение начинают с первой линии. Врачи подбирают лекарства в зависимости от состояния пациента, длительность лечения может быть увеличена до двух недель. Стандартная трехкомпонентная схема включает применение таких средств:

Препарат

Дозировка, мг

Количество приемов в день

Длительность лечения, дни

ИПН по выбору врача:

Омепразол, Рабепразол

40

2

7

Кларитромицин

500

2

Амоксициллин

4

Если есть необходимость, то врачи назначают четырехкомпонентную схему эрадикации. Она предполагает использование таких лекарств:

Препарат

Дозировка, мг

Количество приемов в день

Длительность лечения, дни

Висмута трикалия дицитрат

120

4

10-14

Кларитромицин

500

2

Амоксициллин

4

Эзомепразол или Омепразол

40

2

Если у пациента в результате анализов при диагностике выявлена атрофия слизистых оболочек, используется методика эрадикации без применения ингибиторов протонного насоса. Схема включает такие лекарства:

Препарат

Дозировка, мг

Количество приемов в день

Длительность лечения, дни

Висмута трикалия дицитрат

120

4

10-14

Кларитромицин

500

2

Амоксициллин

4

Если лечение язвы желудка, вызванной бактерией Хеликобактер пилори, требуется пациентам пожилого возраста, используется усеченная схема эрадикации. Она включает применение таких медикаментозных средств:

Препарат

Дозировка, мг

Количество приемов в день

Длительность лечения, дни

Висмута трикалия дицитрат

120

4

14

Амоксициллин

500

4

Ленсопразол или Пантопразол

40

2

Вторая линия

Если применяемые схемы эрадикации не дали результатов, назначаются следующие варианты лечения. Вторая линия подразумевает использование трех схем, все они четырехкомпонентные. Первая схема включает такие лекарства:

Препарат

Дозировка, мг

Количество приемов в день

Длительность лечения, дни

Висмута трикалия дицитрат

120

4

14

Тетрациклин

500

4

Омепразол или Пантопразол

40

2

Метронидазол

500

3

Прежде чем назначить препараты, врачи проводят анализы, выявляют возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Вторая схема эрадикации предполагает комбинацию таких средств:

Препарат

Дозировка, мг

Количество приемов в день

Длительность лечения, дни

Висмута субсалицилат

120

4

14

Амоксициллин

500

4

ИПН – Омепразол или Эзомепразол

40

2

Нуфантел

400

2

Во всех вариантах эрадикации врачи дополнительно назначают витаминные комплексы. Схема №3 – четырехкомпонентная терапия, которая включает такие лекарства:

Препарат

Дозировка, мг

Количество приемов в день

Длительность лечения, дни

Висмута трикалия дицитрат

120

4

14

Тетрациклин

500

4

Индикаторы протонного насоса по выбору врача

40

2

Рифаксимин

500

3

Питание при лечении

Во время эрадикации не требуется соблюдение специальной диеты. Исключение составляют кровотечение в желудке, прободения язвы. В остальных случаях диетологи рекомендуют включить в рацион:

  • домашние сухари;
  • нежирные супы;
  • речную рыбу;
  • макароны;
  • нежирное мясо;
  • каши на молоке и на водной основе;
  • растительное масло;
  • овощи – отварные или запеченные – картофель, морковь, кабачки, свеклу;
  • компоты из ягод;
  • кисели;
  • чай.

В период эрадикации желательно использовать блюда в теплом виде – горячие или холодные действуют на желудок раздражающе. Под запретом находятся:

  • острые, жирные соусы;
  • алкоголь;
  • жареные блюда;
  • жирные бульоны;
  • копчености;
  • консервы;
  • маринады;
  • жирная рыба, мясо;
  • острые приправы;
  • фрукты, овощи в сыром виде (в период обострения);
  • грибы;
  • перец;
  • сладости;
  • торты;
  • чеснок;
  • лук;
  • крепкий кофе, чай.

Домашнее лечение не может заменить эрадикацию, назначенную врачом. Народные средства будут дополнением к схемам терапии. Важно согласовать их с доктором. Чтобы ускорить заживление язвы, принимают отвар льняного семени, который обладает обволакивающим действием на слизистую желудка. Для его приготовления потребуется:

  1. Взять чайную ложку семян.
  2. Залить их стаканом кипящей воды.
  3. Настоять под крышкой 2 часа.
  4. Взболтать, чтобы семя отделилось от слизи.
  5. Процедить.
  6. Выпить в течение дня за 4 приема.

Народные целители рекомендуют при язвенной болезни применять раз в сутки, перед завтраком, сырые куриные яйца. Курс лечения – две недели. Противомикробным действием обладает отвар из зверобоя и тысячелистника. Для его приготовления необходимо:

  1. Взять по 100 грамм каждой травы.
  2. Добавить литр кипятка.
  3. Настоять 30 минут.
  4. Процедить.
  5. Принимать по 100 мл до еды трижды в день.
  6. Курс терапии – месяц.

При лечении язвенной болезни, вызванной бактериями Хеликобактер пилори, рекомендуют использовать прополис. Лечение необходимо согласовать с врачом. Прополис является природным антибактериальным средством, регулирует кислотность желудка. Народные целители рекомендуют такой рецепт:

  1. Заморозить 50 г прополиса, чтобы легче было измельчить.
  2. Взять 0,5 литра молока.
  3. Добавить измельченный прополис.
  4. Поставить на водяную баню на 30 минут.
  5. Положить ложку меда.
  6. Пить по стакану в теплом виде на ночь.
  7. Можно хранить в холодильнике 48 часов.
  8. Продолжительность лечения – от двух недель.

Нормализация микрофлоры после эрадикации

Применение антибиотиков приводит к нарушению микрофлоры кишечника. Чтобы восстановить состояние после процедуры эрадикации, используют препараты двух групп. Одна из них – пробиотики, которые содержат в составе живые микроорганизмы – бифидобактерии, лактобактерии. Врачи назначают такие препараты:

  • Энтерол;
  • Линекс;
  • Аципол;
  • Биоспорин;
  • Бифиформ;
  • Лактобактерин;
  • Бификол;
  • Лактоферон;
  • Споробактерин;
  • Флорадофилус;
  • Витанар;
  • Гиалакт;
  • Колибактерин;
  • Бифидумбактерин.

Вторая группа – пребиотики, которые создают условия для размножения полезных микроорганизмов. Препараты останавливают развитие патогенных бактерий, восстанавливают биологическую среду кишечника. После прохождения эрадикации пациенты принимают такие препараты:

  • Порталак;
  • Хилак-Форте;
  • Дюфалак.

Видео

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку?

Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Нашли в тексте ошибку?

Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

vrachmedik.ru

Эрадикация Helicobacter pylori - это... Что такое Эрадикация Helicobacter pylori?

Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori — название стандартных лечебных режимов, направленных на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой.

Приемлемой схемой эрадикации Helicobacter pylori (Hp) считается лечебный режим, обеспечивающий не менее чем 80 % эффективно подтверждённого повторным обследованием излечения от хеликобактерной инфекции и заживления язвы или гастрита, имеющий продолжительность не более 14 суток и обладающий приемлемо низкой токсичностью (побочные эффекты должны развиваться не более чем у 10-15 % больных и в большинстве случаев не быть столь серьёзными, чтобы требовать досрочного прекращения лечения).

Постоянно разрабатываются новые схемы и протоколы эрадикации хеликобактера. При этом преследуется несколько целей:

  • повышение удобства лечения для больных и степени соблюдения ими лечебного режима:
    • устранение необходимости в строгой «противоязвенной» диете благодаря применению мощных ингибиторов протонного насоса;
    • уменьшение продолжительности лечения (с 14 до 10, затем 7 дней);
    • сокращение числа одновременно принимаемых наименований лекарств за счёт применения комбинированных препаратов;
    • сокращение количества приёмов в сутки за счёт применения пролонгированных форм препаратов или препаратов с большим периодом полувыведения (T1/2);
  • уменьшение вероятности нежелательных побочных эффектов;
  • преодоление растущей устойчивости хеликобактера к антибиотикам;
  • удовлетворение потребности в альтернативных схемах лечения при наличии аллергии к каким-либо из компонентов стандартной схемы либо при неудаче первоначального режима лечения.

Требования к схемам эрадикационной терапии

Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:

  • Постоянно высокий уровень эрадикации Hр
  • Простой режим приема (удобство)
  • Низкая частота побочных эффектов
  • Экономичность
  • Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
  • Эффективное воздействие на язвенный процесс.

Решения Маастрихтских согласительных конференций в отношении эрадикации Нр

Европейской группой по изучению Helicobacter pylori был организован ряд согласительных конференций с участием ведущих экспертов, на которых на основе стандартов доказательной медицины и большого количества контролируемых клинических испытаний вырабатывались подходы к лечению хеликобактерных инфекций. Первая конференция проходила в голландском городе Маастрихте в 1996 году.[1] По месту её проведения рекомендации, принятые в 1996, 2000 и 2005 годах, называются, соответственно, «Маастрихт-I», «Маастрихт-II» и «Маастрихт-III»,[2] несмотря на то, что конференция 17-18 марта 2005 года («Маастрихт-III») была во Флоренции.[3]

Консенсусом «Маастрихт-II» было определено, что ни одна из схем эрадикации Нр не даёт гарантии уничтожения инфекции и поэтому в схемах эрадикации были сформулированы несколько «линий». Предполагается, что больной должен быть первоначально пролечен по одной из эрадикационных схем «первой линии», а при неудачном лечении — по одной из схем «второй линии».[3]

«Маастрихтом-II» были рекомендованы следующие эрадикационные схемы:[3]

Первая линия

Трёхкомпонентная терапия, включающая препараты:

+метронидазол

Вторая линия

Четырёхкомпонентная терапия:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» не менее 10 дней +
  • висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней +
  • метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней +
  • тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней.

Схемы, рекомендуемые для эрадикации Нр Научным обществом гастроэнтерологов России

В связи с различной резистентностью к антибиотикам в разных регионах мира, распространённостью различных штаммов Нр, генетическими особенностями населения, в разных странах или группах стран вырабатываются свои рекомендации в отношении эрадикации Нр. Некоторые из этих параметров, в частности, резистентность Нр к определенным антибиотикам, меняется с течением времени. Выбор конкретной схемы определяется также индивидуальной непереносимостью больного к препаратам, а также чувствительностью штаммов Нр, которыми инфицирован больной. На X съезде Научного общества гастроэнтерологов России 5 марта 2010 года были приняты следующие схемы эрадикации Нр:[4]

Первая линия

Вариант 1

Трёхкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» 2 раза в день +
  • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
  • кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).
Вариант 2

Четырёхкомпонентная терапия, включающая в дополнении к препаратам варианта 1 препарат висмута, её продолжительность также 10-14 дней:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» +
  • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
  • кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
  • висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.
Вариант 3

Если у больного имеется подтверждённая внутрижелудочной рН-метрией атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией и ему, таким образом, нецелесообразно назначать кислотоподавляющие препараты (ИПН или Н2-блокаторы), применяется третий вариант (продолжительностью 10-14 дней):

  • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
  • кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
  • висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).
Вариант 4

Если пожилым больным невозможна полноценная эрадикационная терапия, применяют усечённые схемы:

  • Вариант 4А, длительность терапии 14 дней:
    • один из ИПН в «стандартной дозировке» +
    • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
    • висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).
  • Вариант 4Б: висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей в области желудка — короткий курс ИПН.
Вариант 5

При наличии аллергии к большому числу антибиотиков или если пациент отказывается от приёма антибактериальных препаратов, назначают курс продолжительностью 14 дней без антибиотков:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» +
  • 30%-ный водный раствор прополиса (100 мл два раза в день натощак).

Вторая линия

Эрадикация Нр по схемам второй линии проводится в случае неуспеха терапии по одной их схем первой линии.

Вариант 1

Классическая четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» +
  • висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
  • метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +
  • тетрациклин (500 мг 4 раза в день).
Вариант 2

Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» +
  • висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
  • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
  • нитрофурановый препарат: нифурател (400 мг 2 раза в день) или фуразолидон (100 мг 4 раза в день).
Вариант 3

Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» +
  • висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
  • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
  • рифаксимин (400 мг 2 раза в день).

Третья линия

Проводится только при отсутствии результата от эрадикации Нр по второй линии и после определения чувствительности микроорганизма к определённым антибиотикам.

Исторические сведения

Исторически первой схемой эрадикации Hp была схема, применённая Барри Маршаллом для самолечения гастрита, который он вызвал у себя, преднамеренно выпив чашку Петри с культурой Helicobacter pylori.[5] Эта схема состояла из препарата висмута (висмута субсалицилата) и метронидазола.

Примечания

dic.academic.ru

Эрадикационная терапия Helicobacter Pylori

Марина Поздеева о принципах и схемах антихеликобактерной терапии

Колонизация Helicobacter pylori поверхности и складок слизистой оболочки желудка значительно затрудняет антибактериальную терапию. Успешное лечение основано на сочетании препаратов, которые предотвращают возникновение резистентности и настигают бактерию в различных участках желудка. Терапия должна гарантировать, что даже небольшая популяция микроорганизмов не останется ­жизнеспособной.

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori включает комплекс нескольких препаратов. Распространенная ошибка, которая зачастую приводит к непредсказуемым результатам, — замена даже одного хорошо изученного препарата из стандартной схемы на другой препарат той же ­группы.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Терапия ИПП доказала эффективность в различных клинических исследованиях. Хотя in vitro ИПП и оказывают прямой антибактериальный эффект на H. pylori, тем не менее они не играют важной роли в эрадикации ­инфекции.

Механизм синергии ИПП при сочетании с противомикробными препаратами, который повышает клиническую эффективность эрадикационной терапии, полностью не установлен. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается, и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных ­препаратов.

Препараты висмута

Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее ­целостность.

Метронидазол

H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол — это пролекарство, которое в процессе метаболизма проходит активацию бактериальной нитроредуктазой. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия ­погибает.

­NB! Результат лечения считается положительным, если результаты теста на H. pylori, проведенного не ранее 4 недель после курса лечения, будут отрицательными. Проведение теста до истечения 4 недель после эрадикационной терапии значительно повышает риск ложноотрицательных результатов. Предпочтительна отмена приема ИПП за две недели до ­диагностики.

Эрадикационная терапия хеликобактер пилори: схема

Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной эрадикационной терапии хеликобактер пилори с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию ­антибиотика.

В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori. Нет никаких доказательств того, что увеличение дозы кларитромицина позволит преодолеть проблему антибиотикорезистентности к ­препарату.

Амоксициллин

Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная ­терапия.

Тетрациклины

Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30‑S субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком ­pH.

Показания к эрадикационной терапии

В соответствии с принципами, утвержденными в Маастрихте в 2000 году (the Maastricht 2–2000 Consensus Report), эрадикация H. pylori настоятельно ­рекомендуется:

  • всем больным с язвенной ­болезнью;
  • пациентам с низкодифференцированной MALT-­лимфомой;
  • лицам с атрофическим ­гастритом;
  • после резекции по поводу рака ­желудка;
  • родственникам больных раком желудка первой степени ­родства.

Необходимость проведения эрадикационной терапии пациентам с функциональной диспепсией, ГЭРБ, а также лицам, длительно принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, пока остается предметом дискуссий. Доказательств того, что эрадикация H. pylori у подобных больных влияет на течение заболевания, нет. Однако хорошо известно, что у лиц с H. pylori, страдающих неязвенной диспепсией и корпус-преобладающим гастритом, повышается риск развития аденокарциномы желудка. Таким образом, эрадикацию H. pylori следует рекомендовать также и пациентам с неязвенной диспепсией, особенно если в гистологии выявляется корпус-преобладающий ­гастрит.

Аргумент против антихеликобактерной терапии у пациентов, принимающих НПВП, таков: организм защищает слизистую оболочку желудка от повреждающего действия лекарственных препаратов, повышая активность циклооксигеназы и синтез простагландина, а ИПП снижают естественную защиту. Тем не менее ликвидация H. pylori до назначения НПВП достоверно снижает риск язвенной болезни на фоне последующего лечения (исследование американских ученых под руководством Франсиса Чана (Francis K. Chan), опубликованное в The Lancet в 1997 ­году).

Эрадикационная терапия

Несмотря на применение комбинированных схем лечения, у 10–20 % пациентов, инфицированных H. pylori, не удается достичь элиминации возбудителя. Наилучшей стратегией считается подбор наиболее эффективной схемы лечения, однако не следует исключать возможность использования двух и даже более последовательных схем в случае недостаточной эффективности терапии ­выбора.

В случае неудачной первой попытки эрадикации H. pylori рекомендуют сразу перейти к терапии второй линии. Посев на чувствительность к антибиотикам и переход на схемы терапии спасения показан только тем пациентам, у которых терапия второй линии также не приведет к эрадикации ­возбудителя.

Одной из самых эффективных «схем спасения» является комбинация ИПП, рифабутина и амоксициллина (или левофлоксацина по 500 мг) на протяжении 7 дней. Исследование итальянских ученых, проведенное под руководством Фабрицио Перри (Fabrizio Perri) и опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2000 году, подтвердило, что схема с рифабутином эффективна против штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину или метронидазолу. Однако высокая цена рифабутина ограничивает его широкое ­применение.

­NB! Во избежание формирования резистентности одновременно к метронидазолу и кларитромицину эти препараты никогда не комбинируют в одной схеме. Эффективность подобной комбинации очень высока, однако у пациентов, не ответивших на терапию, обычно формируется устойчивость сразу к обоим препаратам (исследование немецких ученых под руководством Ульриха Пейтца (Ulrich Peitz), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2002 году). И дальнейший подбор терапии вызывает серьезные ­затруднения.

Данные исследований подтверждают, что 10‑дневная схема терапии спасения, включающей рабепразол, амоксициллин и левофлоксацин, гораздо эффективнее, чем стандартная эрадикационная терапия второй линии (исследование итальянских ученых под руководством Энрико Ниста (Enrico C Nista), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2003 ­году).

www.katrenstyle.ru

Эрадикация хеликобактер пилори: какой препарат выбрать?

Еще полвека назад существовало несколько теорий, предлагающих свой вариант причин появления язвенной болезни желудка и кишечника. Переломным моментом стал 1979 год, когда в результате научного исследования было доказано, что первоисточник этой проблемы – бактерия хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), в норме благополучно существующая в ЖКТ более половины всех представителей человечества. Любое снижение иммунной защиты – благополучный повод для размножения колоний хеликобактер пилори. Для лечения хелиобактериоза созданы схемы эрадикции патогенной бактерии из организма человека.

Содержание:

Схема эрадикционной терапии хеликобактер пилори

При выборе врачом схемы эрадикционной терапии в каждом конкретном случае приходится учитывать следующие факторы:

  • Режим терапии;

  • Прогнозируемая длительность лечения;

  • Клиническая картина данного случая хелиобактериоза;

  • Стоимость препаратов, входящих в схему лечения.

Российская Гастроэнтерологическая ассоциация и Российская группа по изучению Helicobacter pylori рекомендует принять за основу комбинированную трехкомпонентную схему терапии, удовлетворяющую следующим принципам:

  • Способность провести эрадикцию бактерии не менее чем в 80% случаев;

  • Отсутствие побочных эффектов, вынуждающих лечащего врача отменить схему лечения, или провоцирующих больного на прекращение приема препаратов (допускается до 5% таких случаев);

  •  эффективность даже при коротком курсе не дольше 1-2 недель.

В основе методики назначения эрадикционной терапии лежат рекомендации, выработанные мировым сообществом гастроэнтерологов в Маастрихте в 1996 г., и обновленные в 2000 г.

Рекомендации Второго Маастрихтского соглашения по проведению антихеликобактерной терапии:

  • При неосложненных случаях язвенной болезни после курса эрадикционной терапии не требуется использование антисекреторных препаратов.

  • Показания для эрадикционной терапии кроме язвенной болезни: MALT-лимфома, атрофический гастрит, близкие родственные связи с больным раком желудка, состояние после резекции по поводу рака желудка, желание пациента.

  • Лечение инфекции Helicobacter pylori должно предусматривать возможность неудачи первой линии эрадикционной терапии и необходимость использования второй линии в случае сохранения бактерии в организме. В схему первой линии эрадикции (тройную терапию) предлагается включить 2 антибиотика: Кларитромицин + Амоксициллин (или Метронидазол) и ингибитор протонной помпы (или Ранитидин). Она длится не более 7 дней. При неудаче рекомендуется применять схему второй линии (квадротерапию), включающую в себя 2 антибиотика: Тетрациклин + Метронидазол, препараты висмута и ингибитор протонной помпы. Длительность использования квадротерапии – 7 дней.

  • В настоящее время в практике не применяются специфические антибактериальные препараты, пробиотики и вакцины, направленные исключительно против Helicobacter pylori, они пока находятся в стадии разработки.

Разработчики Маастрихтских рекомендаций исключили из схемы лечения привычную для России комбинацию: Амоксициллин + Метронидазол + блокатор протонной помпы из-за повышения резистентности Helicobacter pylori к производным нитроимидазолов. Исследования российских ученых подтвердили низкую эффективность этой комбинации (всего 30%). Российские гастроэнтерологи в эрадикционной терапии первой линии часто используют доступную и эффективную тройную терапию, включающую в себя препараты висмута + Амоксициллин + Фуразолидон. Совершенствование антихеликобактерной терапии продолжается, В 2005 году в Нидерландах были разработаны современные схемы эрадикционной терапии первой, второй, третьей линии.

Первая линия эрадикции хеликобактер пилори

Трехкомпонентная схема первой линии получила свое название за то, что она состоит из трех препаратов:

  • антибиотик Кларитромицин,

  • антибиотик Амоксициллин,

  • ингибитор протонной помпы на основе Омепразола, регулирующий активность кислой среды желудочного сока.

Ингибиторы протонной помпы позволяют избавиться от множества негативных проявлений язвы и гастрита, вызванных повышенной кислотностью среды желудка, а так же избежать чрезмерно строгих ограничений, вносимых в рацион питания больного язвенной болезнью. Тем не менее, ограничения все-таки сохраняются, хотя и не такие строгие.

Допускается замена Амоксициллина на антибиотик Нифурател или на Метронидазол. По показаниям гастроэнтеролог может назначить в схему 4 препарат, имеющий в основе производные висмута. В норме такие лекарства включают в эрадикционную схему второй линии, но их свойства положительно влияют на течение процесса купирования воспалительного процесса. На поверхности желудка образуется защитное покрытие, снимающее симптомы воспаления и боль.

Облегченная схема для больных пожилого возраста:

  • Антибиотик Амоксициллин;

  • Ингибитор протонной помпы;

  • Препарат висмута.

Для увеличения эффективности стандартной терапии первой линии предлагается удвоить срок ее применения – с 7 до 14 дней. Ожидаемая эффективность – до 95%. При неэффективности лечения врач рекомендует перейти на вторую линию эрадикционной терапии.

Вторая линия эрадикции хеликобактер пилори

Четыре компонента эрадикционной схемы второй линии:

  • 2 антибиотика: Тетрациклин + Метронидазол, или Амоксициллин + препарат из группы нитрофуранов;

  • Ингибитор протонной помпы;

  • Препарат висмута.

Препараты на основе висмута – отличные цитопротекторы, восстанавливающие структуру клеток слизистой желудка и кишечника и их устойчивость к агрессивному воздействию кислоты и продуктов жизнедеятельности Helicobacter pylori. Кроме того, они обладают бактерицидным действием, до минимума снижают риск рецидивов хелиобактериоза. При планировании схемы эрадикции второй линии не рекомендуется использовать уже применяемые ранее антибиотики. Эффективная, доступная и дешевая схема квадротерапия с висмутом тоже не лишена недостатков:

  • Большое количество принимаемых таблеток (18 штук в сутки);

  • Частые побочные эффекты;

  • 4-х кратный режим дозирования.

Для усиления эффективности терапии препаратами висмута на время лечения из рациона исключают фрукты, соки, молоко. Длительность терапии второй линии – 10-14 дней.

Третья линия эрадикции хеликобактер пилори

Исключительно редко приходится переходить на третью линию эрадикционной терапии, но такая возможность все-таки существует. Перед началом реализации третьей схемы пациента тестируют на чувствительность штамма Helicobacter pylori к антибиотикам.

Препараты 3 линии:

  • Два антибиотика, не использовавшихся ранее и показавших при лабораторной диагностике наивысшую степень эффективности;

  • Препараты висмута;

  • Ингибиторы протонной помпы.

Лекарственные средства на основе висмута (трикалий дицитрат висмута) обладают комплексным действием:

  • Снимают проявления диспепсии (вздутие живота, изжогу, гастралгию);действуют в отношении Helicobacter pylori, как эффективное бактерицидное средство;

  • Стимулируют регенерацию повреждений более глубоких слоев стенок желудка.

Терапия третьей линии по Маастрихтским рекомендациям третьего созыва включает препараты из группы рифамицинов (Рифабутин) и хинолонов (Левофлоксацин). Такое сочетание стало эффективным в 91% случаев. Резистентность Helicobacter pylori к Рифабутину очень мала, поэтому его включение в протокол лечения совместно и Амоксициллином и ингибитором протонной помпы позволяет повысить эффективность терапии и даже игнорировать резистентность бактерии к Метронидазолу и Кларитромицину.

И первая, и вторая, и даже третья схема терапии Helicobacter pylori может быть неэффективной, когда процент эрадикции составляет 80% или менее случаев целевого достижения цели лечения. Эффективность лечения снижается по причине резистентности бактерии к антибиотикам, поэтому исследователи проблемы не прекращают поиск лучших схем.

Не вызывает опасения резистентность Helicobacter pylori к Амоксициллину (менее 1%), к Тетрациклину (близка к 0).

Количество резистентных штаммов бактерии к другим антибактериальным препаратам:

  • К Кларитромицину – в Европе от 9,9 до 18%, в Москве – 19,3% у взрослых, 28,5% - у детей;

  • К Метронидазолу – в Европе от 20 до 40%, в Москве - 54,8%  у взрослых, 23,8% – у детей

Это объясняется частым назначением антибиотиков из группы макролидов в педиатрической и терапевтической практике. Немаловажное значение в успешности эрадикционной терапии имеют ингибиторы протонной помпы, создающие в ЖКТ благоприятную среду для применения антибиотиков. При низком качестве препаратов этой группы эффективность антибактериальных средств тоже снижается.

Проводятся исследования о добавлении к стандартной терапии пробиотика, позволяющего уменьшить частоту стула и проявления метеоризма.

Появилась новая схема эрадикции бактерии – последовательная терапия, занимающая 10 дней. Ее используют при неудаче использования схемы первой линии.

В первые 5 дней принимают:

  • Ингибитор протонной помпы – 2 раза в сутки;

  • Амоксициллин – 2000 мг/сутки.

В следующие 5 дней:

  • Ингибитор протонной помпы – 2 раза в сутки;

  • Кларитромицин – 1000 мг/сутки;

  • Тинидазол – 1000 мг/сутки.

По данным исследования, даже у пациентов, зараженных Helicobacter pylori с высокой резистентностью к Кларитромицину, эрадикция повысилась с 29% до 89%. У остальных больных с неудачной эрадикцией первой линии показатель повысился с 78% до 91%.

Протокол лечения хеликобактер пилори у взрослых

Основные протоколы эрадикции Helicobacter pylori у взрослых, рекомендованные Торонтским и Маастрихтским консенсусом 2016 года:

Название протокола

Компоненты протокола

Длительность

Показания

1

Тройная терапия

  • ИПП – двойная доза 0,04 г 2 р/день;

  • Кларитромицин – 0,5 г 2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день (или Метронидазол 0,5 г)

14

1 линия эрадикции

2

Стандартная квадротерапия с висмутом

  • ИПП – стандартная доза 2 р/ день;

  • препарат висмута 0,12 г 4 р/день;

  • Тетрациклин – 0,5 г 4 р/день;

  • Метронидазол – 0,5 г 3 р/день

10-14

2 линия эрадикции в регионах с низкой резистентностью Hp к Кларитромицину

3

Оптимизирующая квадротерапия с висмутом

  • ИПП в двойной дозе 2 р/день;

  • препарат висмута – 0,12 г 4 р/день;

  • Тетрациклин – 0,5 г 4 р/день;

  • Метронидазол – 0,5 г 4 р/день

14

Те же

4

Сопутствующая квадротерапия без висмута

  • ИПП – стандартная доза 2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день;

  • Кларитромицин – 0,5 г 2 р/день;

  • Метронидазол – 0,5 г 2 р/день

10

1 линия эрадикции или 2-3 линия при неэффективности предыдущих

5

Оптимизированная сопутствующая терапия

  • Эзомезапрозол 0,04 г 2 р/день

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день;

  • Кларитромицин – 0,5 г 2 р/день;

  • Метронидазол – 0,5 г 2 р/день

14

Те же

6

Оптимизированная последовательная терапия с Левофлоксацином

1 этап - 5 дней:

  • Эзомепразол – 0,04 г 2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день

2 этап - 5 дней:

  • Эзомепразол – 0,04 г 2 р/день;

  • Левофлоксацин – 0,5 г 2 р/день;

  • Тинидазол – 0,5 г 2 р/день

5+5

2 или 3 линия эрадикции

7

Гибридная терапия

1 этап - 7 дней:

  • ИПП в двойной дозе 2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день;

2 этап - 7 дней:

  • ИПП в двойной дозе – 2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день;

  • Кларитромицин – 0,5 г 2 р/день;

  • Нитроимидазол – 0,5 г 2 р/день

7+7

2 или 3 линия эрадикции

8

Тройная терапия с Левофлоксацином

  • ИПП в стандартной дозе 2 р/день;

  • Левофлоксацин – 0,5 г 1-2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день

10-14

2 или 3 линия эрадикции

9

Квадротерапия с Левофлоксацином

  • Эзомепразол – 0,04 г 2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день;

  • Левофлоксацин – 0,5 г однократно (или 0,25 г 2 р/день);

  • Субцитрат висмута – 0,24 г 2 р/день

14

2-3 линия эрадикции

10

Квадротерапия с висмутом

  • ИПП в стандартной дозе 2 р/день;

  • препарат висмута – 0,24 г 2 р/день;

  • Амоксициллин – 1 г 2 р/день;

  • Фуразолидон – 0,01 г 3 р/день

14

1, 2, 3 линия эрадикции

11

Тройная терапия с Рибафутином

  • ИПП в стандартной или удвоенной дозе 1 г 2 р/день;

  • Рибафутин – 0,03 г однократно (или 0,15 г 2 р/день)

10

финишный вариант при неудачных попытках 1,2, 3 линии эрадикции

Чтобы повысить эффективность лечения рекомендуется использовать оптимизированные варианты эрадикции – последовательную и гибридную терапию. Они включают в себя повышенные дозы ИПП (ингибиторов протонной помпы), имеют длительный курс лечения, обладают более мощным потенциалом.

Чтобы лечение было успешным, важно познакомить пациента с пользой используемых схем лечения и возможными побочными действиями.

www.ayzdorov.ru

Выбор схемы эрадикационной терапии при helicobacter pylori в случае необходимости повторного лечения

Комментарии

Опубликовано в журнале: «Врач», 2008, №4, с. 64-67

Т. Лапина, кандидат медицинских наук, ММА им. И. М. Сеченова

Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).

Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.

Почему же при Нр иногда требуется проведение повторного курса эрадикационной терапии (в англоязычной литературе для его обозначения используют термин «терапия второй, третьей линии»)? В качестве показателя, свидетельствующего об оптимальности схемы лечения, все Маастрихтские рекомендации [9, 16, 17] называют 80% эрадикацию Нр. Это означает, что процент эрадикации микроорганизма по критерию intention-to-treat должен быть равен или превышать 80%. Этот «целевой» процент успешной эрадикации предложен на основании анализа данных множества клинических исследований различных схем лечения, их доступности и переносимости; он учитывает и характеристики Нр (чувствительность микроорганизма к лекарственным средствам, особенности среды обитания). Стабильно высокий процент уничтожения микроорганизма должен быть легко воспроизводим при лечении в разных популяциях и разных регионах и странах.

Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) [12]. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств [17].

Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

1-й компонент 2-й компонент 3-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или

эзомепразол – 20 мг 2 раза в день

Кларитромицин – 500 мг 2 раза

в день

Амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол – 400 или 500 мг

2 раза в день

Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии [16]. Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) [17].

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр

1-й компонент 2-й компонент 3-й компонент 4-й компонент
Ингибитор протонной помпы: лансопразол – 30 мг 2 раза в день или омепразол – 20 мг 2 раза в день или пантопразол – 40 мг 2 раза в день или рабепразол – 20 мг 2 раза в день или эзомепразол –

20 мг 2 раза в день

Висмута субсалицилат/ субцитрат – 120 мг 4 раза

в день

Метронидазол – 500 мг 3 раза

в день

Тетрациклин – 500 мг 4 раза

в день

Почему претерпели изменения представления об оптимальной терапии первой линии в Маастрихтских рекомендациях? Почему поиск лучших режимов лечения не прекращается? Появились результаты клинических исследований стандартной тройной терапии (ингибитор протонной помпы +амоксициллин+кларитромицин) в разных странах, согласно которым «целевая» эрадикация не достигается, т.е. она ниже 80% [14]. Наиболее значимая причина снижения эффективности стандартной эрадикационной терапии – резистентность микроорганизма к антимикробным агентам. В Маастрихтских рекомендациях III большое внимание уделено вопросам планирования лечения в зависимости от чувствительности Hp к антибактериальным средствам. Так, комбинация «ингибитор протонной помпы+кларитромицин+амоксициллин или метронидазол» остается рекомендуемой терапией первой линии для популяций с частотой резистентных штаммов к кларитромицину менее 15–20%. В популяциях с частотой резистентности к метронидазолу менее 40% предпочтительнее схема «ингибитор протонной помпы+кларитроми-цин+метронидазол» [17].

Остановимся подробнее на проблеме резистентности Hp к антибиотикам. Согласно международным данным, резистентность Нр к амоксициллину либо равна 0, либо она менее 1%. Имеются крайне редкие сообщения о формировании резистентности из-за мутации pbp-1A-гена. Таким образом, резистентность к амоксициллину – крайне редкое явление, не имеющее клинического значения. Такую же редкость представляет собой резистентность к тетрациклину, которая во многих странах вообще не описана. Она обусловлена мутацией 3 смежных нуклеотидов в гене 16S rRNA (AGA 926–928→TTC). По экспериментальным данным, если мутация возникает лишь в 1 или 2 из этих нуклеотидов, резистентность клинически незначима; лишь тройственная мутация приводит к стабильной резистентности, которая способна оказать влияние на исходы лечения [18].

Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) [13]. Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.

Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)

Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.

Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов [18].

Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны [18].

Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось [2].

Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).

В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными [2].

Последние доступные данные о чувствительности Hp к антибиотикам в Москве относятся к 2005 г. : у взрослых количество резистентных к метронидазолу штаммов составило 54,8%, к кларитромицину – 19,3%; у детей – соответственно 23,8 и 28,5% (Кудрявцева Л., 2006: персональное сообщение).

Таким образом, исходя из последних данных, в России сложились неблагоприятные условия для проведения стандартной тройной терапии вследствие высоких показателей резистентности Нр и к кларитромицину, и к метронидазолу. Тем не менее результаты отечественных клинических исследований свидетельствуют о большем значении для исходов терапии в нашей стране резистентности к метронидазолу, чем к кларитромицину. Чрезвычайное распространение штаммов, резистентных к метронидазолу, значительно ограничивает использование этого антибактериального агента. Так, по данным В. Ивашкина и соавт., в контролируемом исследовании схема «ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол» (одобренная Маастрихтскими рекомендациями I и исключенная их вторым пересмотром) была успешной лишь в 30% случаев [1]. Что же касается резистентности к макролидам, то следует помнить, что контингент больных, из биопсийного материала которых были выделены штаммы для определения резистентности, был особый, в частности среди них было много стационарных пациентов. Кроме того, при анализе штаммов, полученных от лиц, проживающих в разных городах РФ, были выявлены существенные различия. Так, штаммов Hp, резистентных к кларитромицину, в Абакане зарегистрировано не было (табл. 3) [2]. Это заставляет предположить, что их распространенность за пределами Москвы и Санкт-Петербурга ниже среднеевропейского уровня.

Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)

Резистентность штаммов Hp Города
Москва Санкт-Петербург Абакан

% резистентных штаммов

К метронидазолу 55,5 40 79,4
К кларитромицину 13,8 13,3 0
К амоксициллину 0 0 0

Не следует забывать, что обеспечивают высокий процент уничтожения Нр не только антибактериальные компоненты схемы лечения, но и ингибиторы протонной помпы. Было убедительно доказано, что без ингибитора протонной помпы при применении только 2 тех же антибиотиков в тех же дозировках эрадикация Нр снижается на 20–50%. Именно ингибиторы протонной помпы служат базисными препаратами схемы, обеспечивая путем мощного подавления желудочной секреции благоприятные условия для реализации действия антибиотиков. Если качество ингибитора протонной помпы низкое и он мало влияет на интрагастральный рН, то и процент эрадикации микроорганизма не будет достигать «целевого» рубежа. С другой стороны, высокий антихеликобактерный эффект свидетельствует об успешном контроле желудочной секреции ингибитором протонной помпы и о качестве этого лекарственного средства.

В большом числе отечественных клинических исследований продемонстрирована успешность стандартной тройной терапии даже при ее 7-дневной продолжительности. Так, в работе В. Пасечникова и соавт. (2004) больные с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (92 человека) получали стандартную тройную терапию в течение 7 дней: Омез® (омепразол, «Д-р Редди`с Лабораторис Лтд.») в дозе 40 мг/сут в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и кларитромицином (1000 мг/сут). Затем была проведена рандомизация: пациенты 1-й группы продолжали получать омепразол (40 мг/сут) еще 2 нед; пациенты 2-й группы не получали никакого лечения. Эрадикация Hp была успешной у 82,6% больных (intention-to-treat; per protocol – 91,6%). В 1-й группе она составила 84,2% (intention-to-treat; per protocol – 92,8%), во 2-й – 82,2% (intention-to-treat; per protocol – 90,2%). Принципиальное значение имеет тот факт, что заживление язвы достигнуто у 91,5% больных, получавших монотерапию Омезом® после антихеликобактерного курса, и у 93,3% больных, получавших только недельный курс эрадикации Hp и никакого лечения в дальнейшем [4]. Таким образом, в данном исследовании 7-дневная стандартная тройная терапия способствовала достижению «целевого» процента эрадикации и более того – заживлению язвы даже без продолжения монотерапии омепразолом, что косвенно свидетельствует об эффективности антихеликобактерного курса.

Предпринимаются самые разные попытки повысить эффективность стандартной тройной терапии. Так, имеются данные о том, что сочетание антихеликобактерной схемы с пробиотиком приводит к повышению показателя эрадикации Hp и снижает частоту нежелательных явлений [10, 20]. Недавно в Москве было предпринято исследование с добавлением к стандартной тройной терапии пребиотика лактулозы (Нормазе). Омез® (40 мг/сут) в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и кларитромицином (1000 мг/сут) назначали на 12 дней и в одной группе больных сочетали с Нормазе. Эрадикация Hp в этой группе достигнута в 85% случаев, в другой – в 90% случаев (различие недостоверно). Несмотря на то что лактулоза не способствовала увеличению эрадикации Hp (процент все же превзошел «целевой» рубеж), она уменьшила частоту нарушений стула и метеоризм [3].

Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней [7, 11, 12].

Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование [7]. С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута [17]. К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp [7]. При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) [15]. Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления [7].

В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии: ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол [17]. В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол [1].

Как терапию третьей линии Маастрихтские рекомендации III позиционируют тройную терапию с представителем рифамицинов – рифабутином – и хинолонов – левофлоксацином.

В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате [5]. Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена [18]. Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.

Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат [8]. Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них [6]. В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности [19].

В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии [7, 10, 11, 14]. Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании [21] при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.

Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., Бондаренко О. Ю. и соавт. Азитромицин в эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori: итоги клинического испытания и фармако-экономические аспекты // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол. – 2001; XI: 2 (приложение № 13б); 58–63. 2. Кудрявцева Л. В. Региональные генотипы и уровни резистентности к антибактериальным препаратам Helicobacter pylori. Автореф. … докт. мед. наук. – М., 2004. – С. 40. 3. Минушкин О. Н., Зверков И. В., Ардатская М. Д. и соавт. Эрадикационное лечение с нормазой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2007; 5: 21–25. 4. Пасечников В. Д., Минушкин О. Н., Алексеенко С. А. и соавт. Является ли эрадикация Helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2004; 5: 27–31. 5. Borody T. J., Pang G., Wettstein A. R. et al. Efficacy and safety of rifabu-tin-containing «rescue-therapy» for resistant Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006; 23: 481–488. 6. Cattoir V., Nectoux J., Lascols C. et al. Update on fluoroquinolone resistance in Helicobacter pylori: new mutations leading to resistance and first description of a gyrA polymorphism associated with hypersusceptibility // Int. J. Antimicrob. Agents. – 2007; 29: 389–396. 7. Chey W. D., Wong B. C. Y. et al. American College of Gastroenterology Guideline on the management of Helicobacter pylori infection // Am. J. Gastroent. – 2007; 102: 1808–1825. 8. Cheng H. C., Chang W. L., Chen W. Y. et al. Levofloxacin-containing triple therapy to eradicate the persistent H. pylori after a failed conventional triple therapy // Helicobacter. – 2007; 12: 359–363. 9. Current European concept in the management of Helicobacter pylori infection. The Maasticht Consensus Report. The European Helicobacter pylori study group (EHPSG) // Gut. – 1997; 41: 8–13. 10. Di Mario F., Cavallaro L. G., Scarpignato C. ‘Rescue’ therapies for the management of Helicobacter pylori infection // Dig. Dis. – 2006; 24: 113–130. 11. Egan B. J., Katicic M., O’Connor H. J. et al. Treatment of Helicobacter pylori // Helicobacter. – 2007; 12: 31–37. 12. Ford A., Moayyedi P. How can the current strategies for Helicobacter pylori eradication therapy be improved? // Can. J. Gastroenterol. – 2003; 17 (Suppl. B): 36–40. 13. Glupczynski Y., Megraud F., Lopez-Brea M. et al. European multicenter survey of in vitro antimicrobial resistance in Helicobacter pylori // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 2000; 11: 820–823. 14. Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y. A report card to grade Helicobacter pylori therapy // Helicobacter. – 2007; 12: 275–278. 15. Hojo M., Miwa H., Nagahara A. et al. Pooled analysis on the efficacy of the second-line treatment regimens for Helicobacter pylori infection // Scand. J. Gastroenterol. – 2001; 36: 690–700. 16. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection - the Maasticht 2 – 2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002; 16: 167–180. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection: the Maasticht III Consensus Report // Gut. – 2007; 56: 772–781. 18. Megraud F. H. pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing // Gut. – 2004; 53: 1374–1384. 19. Perna F., Zullo A., Ricci C. et al. Levofloxacin-based triple therapy for Helicobacter pylori re-treatment: role of bacterial resistance // Dig. Liver. Dis. – 2007; 39: 1001–1005. 20. Tong J. L., Ran Z. H., Shen J. et al. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy // Aliment Pharmacol Ther. – 2007; 15: 155–168.

21. Vaira D., Zullo A., Vakil N. et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial // Ann. Intern. Med. – 2007; 146: 556–563.

medi.ru


Смотрите также