Абсолютный нормоценоз что это такое


Нормоценоз. Бактериальный вагиноз. Комплексная лабораторная диагностика бактериального вагиноза: современное состояние проблемы

Микробиоценоз - единая экологическая система, представляющая собой различные органы и полости человека (кожа, слизистая желудочно-кишечного тракта, влагалище и др.) с присущей им микрофлорой, образовавшейся в результате контакта этих органов и тканей с окружающей средой и находящейся в состоянии постоянного динамического равновесия с изменяющимися условиями внешней среды. Это, в свою очередь, и весьма чувствительная индикаторная система, способная реагировать различными качественными и количественными изменениями микроорганизмов, входящих в ее состав, в ответ на любые физиологические и патологические сдвиги в состоянии макроорганизма и тем самым препятствовать инвазии патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в органы и ткани.

Слизистая влагалища женщин репродуктивного возраста с присущей ей микрофлорой образует единую экосистему женского организма - биотоп влагалища. Внутри этой экосистемы вагинальная среда контролирует состояние микрофлоры, а микрофлора в свою очередь оказывает воздействие на вагинальную среду [1-3].

Нормальная микрофлора влагалища женщин репродуктивного возраста подразделяется на облигатную (резидентная, индигенная), факультативную и транзиторную.

К облигатной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища женщин репродуктивного возраста (непатогенные - комменсалы, сапрофиты и условно-патогенные). Представители факультативной микрофлоры достаточно часто, но не всегда присутствуют во влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста. К транзиторной микрофлоре относятся случайно занесенные в генитальный тракт женщины из окружающей среды непатогенные, условно-патогенные и патогенные микроорганизмы. Участвуя в метаболизме организма хозяина, нормальная микрофлора препятствует не только проникновению во влагалищный биотоп патогенных бактерий, но и бесконтрольному росту и развитию условно-патогенных бактерий. При нормальном состоянии микроэкологии влагалища патогенные микроорганизмы не способны к длительному пребыванию в нем и не вызывают развития патологического процесса.

В случае нарушения микроэкологии генитального тракта, которое может происходить при воздействии на организм женщины разнообразных неблагоприятных внешних (экзогенных) или внутренних (эндогенных) факторов, таких как стрессовые ситуации, снижение иммунного статуса, гормональные нарушения, лечебные мероприятия и т.д., создаются и поддерживаются условия, приводящие к снижению колонизационной резистентности во влагалище по отношению к заселению его патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. В результате этого может произойти внедрение транзиторной патогенной микрофлоры или дополнительное внедрение условно-патогенных микроорганизмов, представителей нормальной микрофлоры влагалища женщин репродуктивного возраста, в слизистую оболочку его стенки с последующей транслокацией в мочевыводящие пути, цервикальный канал и другие органы и ткани [4-7].

Антибактериальная терапия, с успехом используемая для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, в то же время может привести к нарушению как микроэкологии влагалища, так, собственно, и любого биотопа макроорганизма, например толстой кишки, или способствовать усилению степени уже существующих нарушений микроэкологии.

Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов занимают особое место в структуре общей заболеваемости. Их значимость обусловлена тем, что эти заболевания затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе, а следовательно, могут оказывать непосредственное влияние на репродуктивную функцию.

В настоящее время не вызывает сомнения и тот факт, что бактериальный вагиноз (БВ) может стать не только причиной неприятных выделений из влагалища, но и фактором риска, а зачастую и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов, а также осложнений беременности и родов. Исследования многих авторов показали, что БВ может привести: в гинекологической практике - к эндометриту, сальпингоофориту; воспалительным послеоперационным осложнениям, а также кольпитам и неопластическим процессам шейки матки; бесплодию; увеличению риска заражения венерическими заболеваниями (низкий редоксипотенциал тканей и высокий уровень рН), а в акушерской практике - к хориоамниониту, послеродовому эндометриту, преждевременным родам, рождению детей с низкой массой тела.

По данным многочисленных эпидемиологических исследований, среди инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов все большее значение приобретают воспалительные процессы, этиологическим агентом которых выступают условно-патогенные бактерии и грибы (U. urealyticum, Bacteroides spp., Corynebacterium spp., Candida spp. и др.), являющиеся составной частью нормальной микрофлоры влагалища. Отсутствие специальной картины воспаления, вялое, а зачастую бессимптомное течение осложняют диагностику этих заболеваний, что может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений [8-12]. Обнаружение отдельных видов этих микроорганизмов в составе вагинальной микрофлоры не позволяет дать объективную оценку состояния микробиоценоза и решить вопрос о необходимости проведения этиотропной терапии. Только исследование морфологических, биологических и биохимических свойств микроорганизмов, а также количественные исследования, определяющие соотношение этих микроорганизмов, в полной мере позволяют оценить состояние микробиоценоза влагалищного биотопа.

Современные представления о составе микрофлоры влагалища, ее качественные и количественные характеристики основаны в первую очередь на данных микробиологического исследования секрета влагалища и смывов с его слизистой оболочки. Совершенствование способов культивирования различных видов микроорганизмов на искусственных питательных средах, методов выделения чистой культуры и ее идентификации привело к изменению мнения о составе микрофлоры влагалища и критериях нормы.

Было установлено, что наряду с лактобактериями в составе нормальной микрофлоры влагалища могут присутствовать и условно-патогенные микроорганизмы. Появление в клинической микробиологической практике в начале 70-х годов ХХ века техники анаэробного культивирования привнесло существенные изменения в понятие «нормоценоза» влагалищного биотопа. Совершенствования анаэробной, а чуть позже и микроаэрофильной техник культивирования бактерий с их последующей идентификацией позволило заметно расширить спектр микроорганизмов, выявляемых при изучении микрофлоры влагалища.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста характеризуется большим разнообразием видов бактерий, жизнедеятельность которых во многом зависит от их способности к адгезии на клетки эпителия влагалища и возможности их конкуренции между собой за места обитания и продукты питания. Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста строго индивидуальна и может даже в состоянии нормы подвергаться изменениям в зависимости от фазы менструального цикла. Кроме того, понятие «нормы» может быть различным для разных возрастных, этнических групп и даже географических зон [13-17].

Микроэкология влагалища во многом обусловлена эмбриональным происхождением и гистоморфологическим строением. Влагалище покрыто многослойным неороговевающим плоским эпителием, который не содержит желез. Делящиеся клетки базального слоя эпителия созревают в процессе их продвижения к просвету влагалища. Процессы физиологического созревания эпителиоцитов, их слущивания и толщина поверхностного слоя подвержены циклическим изменениям в ответ на действие половых гормонов.

Эпителий влагалища, выполняя защитную функцию, обеспечивает в первую очередь его устойчивость к воздействию патогенных факторов, таких как бактерии, вирусы и грибы. Важным показателем устойчивости вагинального эпителия к воздействию экзо- и эндогенных факторов является количество гликогена, который содержится преимущественно в поверхностных эпителиальных клетках. Поскольку эти клетки постоянно слущиваются и подвергаются цитолизу, гликоген высвобождается, обеспечивая питательный субстрат для нормальной микрофлоры влагалища. Гликоген также способствует регенерации тканей, является важным углеводным компонентом организма, принимает участие в выработке иммунных тел. Количество гликогена в клетках вагинального эпителия колеблется у одной и той же женщины не только в различные фазы менструального цикла, но и на протяжении всей ее жизни (пубертат, менопауза, беременность). Установлена взаимосвязь между содержанием гликогена в верхних слоях эпителия, транссудате влагалища и гормональной функцией яичников. Максимальное накопление гликогена приходится на момент овуляции [13].

Таким образом, возможные гормональные изменения на протяжении менструального цикла и жизни женщины (пубертат, менопауза, беременность) определяют интенсивность ферментативных процессов во влагалище и оказывают влияние на состояние его микрофлоры.

Следует отметить, что помимо эндокринной системы и взаимодействий на уровне бактерий - представителей нормальной микрофлоры влагалищного биотопа (определенные виды микроорганизмов способны доминировать над другими и продукты их метаболизма могут служить факторами ограничения общей популяции бактерий, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища), на микробиоценоз влагалища оказывают воздействие нервная и иммунная системы, которые действуют как единое целое. Нарушение в одном из этих звеньев неизменно приводит к определенным сдвигам в слаженной функции всего комплекса, в результате чего происходит нарушение микроэкологии влагалища, которое может в дальнейшем привести к развитию воспалительных процессов генитального тракта.

В норме влагалище у новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. К концу первых суток после рождения происходит его колонизация аэробными и факультативно-аэробными микроорганизмами. Через несколько дней в вагинальном эпителии происходит накопление гликогена, который является идеальным субстратом роста лактобактерий, и в вагинальной микрофлоре у новорожденных девочек начинают преобладать лактобактерии. Гормоны яичников, стимулируя рецепторную активность вагинального эпителия, также способствуют активной адгезии лактобактерий на его поверхности. Лактобактерии, в свою очередь, расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты. Это приводит к сдвигу рН вагинального содержимого в кислую сторону (до 3,8-4,5) и ограничению роста и размножения микроорганизмов, чувствительных к кислой среде.

Через 3 нед после рождения у девочек происходит полное метаболизирование материнских эстрогенов. Эпителий становится тонким. Содержание гликогена в нем уменьшается. Это приводит к снижению количества микрофлоры, прежде всего лактобактерий, а также к снижению уровня органических кислот, которые продуцируются этими бактериями. В результате снижения уровня органических кислот происходит повышение рН вагинальной среды с 3,8-4,5 до 7,0. В микрофлоре начинают доминировать строго анаэробные бактерии.

Начиная со 2-го месяца жизни и весь пубертатный период вплоть до активации овариальной функции происходит снижение общего количества микроорганизмов во влагалище у девочек по сравнению с периодом новорожденности [18].

В пубертатном периоде, с момента активации овариальной функции, в организме у девушек появляются «собственные» эндогенные эстрогены, под влиянием которых в клетках эпителия влагалища накапливается гликоген и происходит формирование так называемого эстраген-стимулированного эпителия. На поверхности эпителиоцитов влагалища увеличивается число рецепторных участков, предназначенных для адгезии лактобактерий. Увеличивается и толщина эпителиального слоя.

С этого момента лактобактерии вновь становятся доминирующими микроорганизмами во влагалище и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода у женщин. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН вагинальной среды в кислую сторону до 3,8-4,5 [19]. В вагинальной среде повышается окислительно-восстановительный потенциал, и это создает неблагоприятные условия для роста и размножения строго анаэробных микроорганизмов.

У здоровых женщин репродуктивного возраста эстрогены воздействуют на эпителий влагалища в фолликулярную, лютеиновую и секреторную фазы. В связи с этим частота высеваемости и количество строго анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микрофлоры влагалища выше в пролиферативной фазе, чем в секреторной. Поэтому наибольшую информацию о количественном и качественном составе микрофлоры можно получить на 2-14-й день менструального цикла [20]. Наименьшее количество микроорганизмов во влагалище определяется в период менструации [17]. Уровень лактофлоры при этом остается постоянным.

Физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что микрофлора влагалища становится более однородной. В течение беременности концентрация гликогена во влагалище у женщин увеличивается. Создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий, количество которых во влагалище беременных женщин значительно выше, чем небеременных [21-23]. В то же время происходит снижение количества бактероидов и других неспорообразующих строгих анаэробов [24], а также аэробных бактерий [16]. Эти изменения достигают пика в III триместре беременности [25], что в последующем снижает вероятность контаминации плода условно-патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути матери [26].

Во время родов происходит первичная контаминация плода, в норме стерильного до рождения, микрофлорой влагалища матери. Состав микрофлоры влагалища роженицы в последующем определяет состав микрофлоры конъюнктивы, желудочного аспирата, кожных покровов новорожденного, которая идентична микрофлоре родового канала матери, а риск развития инфекционного процесса у новорожденных находится в прямой зависимости от степени обсемененности околоплодных вод [26, 27].

Состояние микрофлоры влагалища матери оказывает существенное влияние на формирование микробиоценоза кишечника ребенка и на характер течения периода новорожденности.

После родов в микрофлоре влагалища роженицы происходят существенные изменения - как качественные, так и количественные. Эти изменения могут быть связаны со значительным снижением уровня эстрогенов, особенно в III триместре беременности, возможностью травматизации влагалища и его контаминацией кишечной микрофлорой во время родов. В послеродовом периоде во влагалище существенно увеличивается количество неспорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов - Bacteroides spp. и грамотрицательных факультативно-анаэробных бактерий - E. coli, а также происходит снижение уровней лакто- и бифидобактерий. Нарушения нормальной микрофлоры влагалища в послеродовом периоде могут способствовать развитию инфекционных осложнений в матке и ее придатках. Изменения микрофлоры влагалища у рожениц являются транзиторными, и к 6-й неделе послеродового периода микрофлора влагалища восстанавливается до нормы.

При наступлении менопаузы в генитальном тракте существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответственно, гликогена. Снижаются количества лакто- и бифидобактерий. В этот период у женщин рН вагинальной среды приобретет нейтральные значения. Качественный состав микрофлоры становится скудным. Понижается общий уровень бактерий. В микрофлоре влагалища женщины в состоянии менопаузы начинают преобладать облигатно-анаэробные бактерии [27, 28].

Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает широкий спектр микроорганизмов - факультативных и облигатных анаэробов, микроаэрофилов (табл. 1).

Чаще всего выявляют микроаэрофильные, продуцирующие Н2О2 (71-100%), реже анаэробные (5-30%) грамположительные палочки - представители рода Lactobacillus [19].

Среди представителей облигатных анаэробов с высокой частотой (30-90%) обнаруживают группу Peptostreptococcus, включающую в себя всех членов рода, ранее известных как Peptococcus (за исключением P. niger) и все грамположительные анаэробные кокки, ранее идентифицированные как Gaffkya anaerobia.

Грамположительные палочки, строгие анаэробы - Bifidobacterium spp. выявляются у здоровых женщин с частотой равной 12%, Clostridium spp. - в 10-25% случаев. В редких случаях (0-5%) обнаруживают представителей рода Mobiluncus [20, 25, 29, 30]. Типичными представителями нормальной микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста являются Propionibacterium spp. (P. acnes), которые могут быть выделены с частотой до 25%. Грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии, такие как Bacteroides spp.

(B. urealyticum, B. frsgillis, B. ovatus, B. distasonis, B. unuformis, B. coccae, B. multiacidus), выявляются у 9-13% женщин, Fusobacterium spp. - у 14-40%, Porphyromonas spp. - у 31%, Prevotella spp. присутствуют во влагалище у женщин репродуктивного возраста в 60% случаев. Значительное место отводится Pr. bivia и Pr. disiens - уникальным микроорганизмам женского генитального тракта, роль которых приравнивается к роли B. fragillis в кишечнике [3, 20, 31, 32]. B. fragillis выделяют из половых путей здоровых женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, в 5-12% случаев [14, 25, 33].

Микроаэрофилы во влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста помимо лактобактерий представлены G. vaginalis. По данным разных авторов, G. vaginalis встречается в 6-60% случаев [14, 16, 25].

Среди факультативно-анаэробных микроорганизмов часто выделяют каталазопозитивные, коагулазонегативные S. epidermidis и новобиоцинрезистентные S. saprophyticus (62%), Streptococcus spp. (стрептококки группы viridans - «зеленящие, альфа или гамма, гемолитические, стрептококки серологической группы В (Str. agalactie) и стрептококки серологической группы D - энтерококки), непатогенные коринебактерии (C. minutissum, C. equi - новое название Rodococcus equi, C. aquaticum, C. xerosis) присутствуют у 30-40%. E.coli, по разным данным, выделяют у 5-30% женщин [15, 26, 32]. Прочие энтеробактерии (Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp.) встречаются менее чем у 10% здоровых женщин репродуктивного возраста. Для нормоценоза характерно присутствие M. gominis и U. urealyticum, которые встречаются у 2-15% сексуально активных женщин, в то время как M. fermentas определяются достаточно редко [22].

Дрожжеподобные грибы рода Сandida: C. albicans, C. tropicalis и Torulopsis glabrata (ранее Сandida glabrata) выявляются во влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста в 15-20% случаев. C. albicans - наиболее характерный вид, определяемый у 80-90% женщин, влагалище которых колонизировано грибами рода Сandida.

Определяемое влагалища в норме содержит 108-1012 КОЕ/мл микроорганизмов, при этом факультативно-анаэробные бактерии составляют 103-105 КОЕ/мл, анаэробные 105-109 КОЕ/мл [5, 18, 22] (табл. 2). На фоне всего видового многообразия ведущее место в микробиоценозе влагалища занимают микроаэрофильные лактобактерии, число которых может достигать 109 КОЕ/мл [34, 35]. Колонизируя слизистую влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа. Защитные свойства лактобактерий реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, перекись водорода и адгезивных свойств. Однако основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа, является способность лактобактерий к кислотообразованию. Молочная кислота - продукт метаболизма лактобактерий. Она образуется в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия лактобактериями и определяет кислую реакцию рН вагинального содержимого, которое в норме составляет 3,8-4,5. Лактобактерии продуцируют молочную кислоту в количествах, достаточных для создания выраженной кислой среды вагинального отделяемого, и тем самым препятствуют размножению ацидофобных бактерий.

Таким образом, определяющим фактором состояния вагинального микробиоценоза является лактофлора, ее концентрация и совокупность свойств [24, 36, 37].

Бифидобактерии, входя в состав микробиоценоза влагалища, как и бактерии рода Lactobacillus, относятся к флоре Додерлейн. У здоровых женщин репродуктивного возраста они выявляются с меньшей частотой в концентрациях 103-107 КОЕ/мл. Как и лактобактерии, они относятся кислотопродуцирующим микроорганизмам и участвуют в поддержании во влагалище низких значений рН. Бифидобактерии адгезируются на поверхности эпителиальных клеток влагалища, способны продуцировать бактериоцины, лизоцим, спирты, что также обеспечивает им участие в создании и поддержании колонизационной резистентности во влагалище по отношению к условно-патогенным и патогенным микроорганизмам. Бифидобактерии синтезируют аминокислоты и витамины, которые активно используются организмом хозяина в его метаболизме.

Пептострептококки являются третьей составляющей частью флоры Додерлейн. Количество анаэробных кокков в вагинальном отделяемом составляет 103-104 КОЕ/мл несмотря на то что пептострептококки являются частью нормальной микрофлоры влагалища, их часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тяжело протекающих инфекциях женских половых органов. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом количестве случаев выделяют при БВ.

Пропионобактерии - комменсалы человеческого организма. За счет вырабатываемых ими органических кислот эти бактерии могут участвовать в поддержании колонизационной резистентности влагалища. Обладают иммуностимулирующими свойствами. Выделяются в количествах, не превышающих в норме 104 КОЕ/мл [26, 38].

В норме количественный уровень порфиромоносов, вейлонелл и фузобактерий не превышает 103 КОЕ/мл, а бактероидов и превотелл 104 КОЕ/мл [39].

Патогенные свойства строго анаэробных грамотрицательных бактерий связаны с их ферментативными свойствами. Так, у B. fragilis выявлены гиалуронидаза, коллагеназа, фибринолизин, иммуноглобулинпротеазы, гепариназа и сиалидаза.

B. fragilis обладают и другими факторами патогенности, например капсульным полисахаридом. Кроме того, бактероиды группы «fragilis» способны к продукции каталазы, что позволяет им противостоять действию Н2О2, вырабатываемой лактобактериями. Различные протеазы и коллагеназы были найдены у бактерий рода Porphyromonas. Протеазы и фибринолизин выявлены также у различных видов рода Prevotella. Fusobacterium necrophorum обладают способностью синтезировать гемолизин и факторы агрегации тромбоцитов.

У бактероидов, фузобактерий, а также у анаэробных стрептококков и гарднерелл была выявлена высокая способность к продукции фосфолипазы А2, которая, в свою очередь, способна активировать продукцию простагландинов путем освобождения арахидоновой кислоты из ее эфирной формы. У беременных женщин бактериальные протеазы и липазы могут воздействовать на хорионамниотическую оболочку, приводя ее к разрыву. Нарушение целостности хорионамниотической оболочки в совокупности с увеличением концентрации простагландинов в амниотической жидкости способно инициировать преждевременные роды [40, 41].

Органические кислоты, продуцируемые грамотрицательными анаэробами, а также бактериями рода Mobiluncus, в частности янтарная кислота, ингибируют функциональную активность полинуклеарных нейтрофилов, с чем связывают малое количество последних или их полное отсутствие в выделениях из влагалища при БВ.

Количество G. vaginalis нередко достигает 106 КОЕ/мл в вагинальном отделяемом. G. vaginalis обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности эпителиоцитов влагалища. Кроме того, G. vaginalis могут продуцировать токсические биопродукты, к которым относятся муколитические ферменты и гемолизин, являющийся также лейкотоксическим фактором.

Во влагалище здоровых женщин коринебактерии обнаруживаются в количестве 104-105 КОЕ/мл.

Генитальные микоплазмы и стафилококки встречаются в количестве не более 104 КОЕ/мл [42, 43].

Количество стрептококков в вагинальном отделяемом значительно варьирует и, по разным данным, составляет 104-105 КОЕ/ мл.

Инфицирование новорожденных S. agalactiae может произойти во время родов при прохождении через родовые пути матери в случае преждевременного разрыва плодных оболочек или при акушерских манипуляциях, сопровождающих сложные роды. Инфицирование новорожденных стрептококками этого вида может также происходить позднее при контаминации госпитальными штаммами. Стрептококки этого вида способны вызывать тяжелые заболевания органов дыхания, менингиты, септицемии, нередко приводящие к летальному исходу [16, 25]. Зеленящие стрептококки могут быть причиной постоперационных воспалительных осложнений. Энтерококки часто обнаруживаются при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы.

Энтеробактерии - E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., а также P. aerugenosa встречаются в количестве 103-104 КОЕ/мл и могут быть этиологическим агентом урогенитальных инфекционных заболеваний [28, 44, 45].

Грибы рода Candida определяются в количестве до 104 КОЕ/мл, не вызывая патологических процессов. Количество дрожжеподобных грибов может повышаться при беременности. Это связывают с тем, что при физиологической супрессии клеточного иммунитета, происходящей у беременных женщин и направленной на исключение возможности отторжения развивающегося плода, создаются благоприятные условия для роста и размножения дрожжеподобных грибов. Кроме того, C. albicans обладают способностью прикрепляться к эпителиоцитам влагалища при помощи специальных поверхностных структур, а также вырабатывать глиотоксин, который способен нарушать жизнеспособность и функцию человеческих лейкоцитов. С другой стороны, было обнаружено что C. albicans могут вырабатывать, так называемый, антинейссериа-фактор, который способен подавлять размножение и колонизацию влагалища N. gonorrhoeae [45].

Таким образом, нормальная микрофлора влагалища является динамичной популяцией различных микроорганизмов с преобладанием в ней молочно-кислых бактерий, формирующей колонизационную резистентность влагалищного биотопа, выполняющей защитную, ферментативную, витаминообразующую, иммуностимулирующую функции.

Ряд представителей нормальной микрофлоры влагалища принадлежат к группе условно-патогенных микроорганизмов, в генотипе и фенотипе которых заложена потенция возбудителей инфекционных заболеваний. Условно-патогенные микроорганизмы - представители нормальной микрофлоры влагалища, тесно взаимодействуя между собой и с клетками вагинального эпителия, также создают и поддерживают высокую колонизационную резистентность влагалищного биотопа, но иногда могут стать причиной воспалительных процессов урогенитального тракта. Ввиду того что микрофлора влагалища помимо защитной функции выполняет и ряд других важных функций, перечисленных выше, ее обычно рассматривают как индикатор состояния влагалища [14, 23, 43, 46].

Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов, этиологическим агентом которых являются патогенные бактерии, вирусы, грибы, передаваемые половым путем, и условно-патогенная микрофлора влагалища представляют серьезную медицинскую и социальную проблему в акушерстве и гинекологии [47-50].

До определенного времени любой воспалительный процесс во влагалище, при котором не определялся этиологический агент воспаления, относился к неспецифическим вагинитам. В 1955 г. H. Gardner и C. Dukes описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с так называемым неспецифическим бактериальным вагинитом, при котором наблюдались снижение количества молочно-кислых бактерий и колонизация слизистой влагалища новыми, неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis. В 1963 г. этот микроорганизм был переименован в Corinebacterium vaginitis, а в 1980 г. ему присвоили имя Gardnerella vaginalis в честь H. Gardner, который впервые выделил и описал эти бактерии. Это привело к появлению термина «гарднереллез», подразумевая, что этиологическим агентом такого состояния является G. vaginalis. Однако позднее было установлено, что G. vaginalis выявляется не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у приблизительно 40% здоровых женщин репродуктивного возраста и что G.vaginalis не единственный возбудитель гарднереллеза [40, 51-53].

В 1984 г. на 1-м Международном симпозиуме по вагинитам (Стокгольм, Швеция) после сопоставления и анализа всех клинических, микроскопических и микробиологических данных, накопленных за последнее десятилетие, было сформулировано современное название гарднереллеза - БВ. Это, в свою очередь, и определило дальнейшее интенсивное изучение различных аспектов эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники, а также подходов к диагностике, лечению и профилактике БВ.

Номенклатура БВ:

1892 г. - неспецифический вагинит

1955 г. - вагинит, вызванный Haemophilus vaginalis

1963 г. - вагинит, вызванный Corynebacterium vaginitis

1980 г. - вагинит, вызванный Gardnerella vaginalis

1984 г. - БВ

БВ - комплекс клинико-лабораторных признаков, характеризующих состояние нижних отделов половой системы женщин репродуктивного возраста, при котором наблюдается количественный и качественный дисбаланс микрофлоры в составе микробиоценоза влагалища с чрезмерным преобладанием облигатных анаэробных, факультативно-анаэробных и микроаэрофильных условно-патогенных бактерий, уменьшением или полным отсутствием лактобактерий, сопровождающийся в ряде случаев появлением выделений из влагалища с неприятным запахом на фоне отсутствия воспалительной реакции во влагалище, как клинической, так и морфологической [51, 54].

Поскольку при БВ во влагалищном отделяемом выявляют в большом количестве смешанную полиморфную микрофлору (гарднереллы, пептококки, пептострептококки, бактероиды, мобилюнкусы, микоплазмы и т.д.) и небольшое количество вагинального эпителия, что, как правило, связано с резким снижением или зачастую полным отсутствием лактобактерий, доминирующих в норме в вагинальной экосистеме, можно предположить, что в данном случае ни один из известных видов бактерий не ответственен за возникновение БВ. В связи с этим в научной литературе все еще дискутируется вопрос: «Бактериальный вагиноз - это состояние или все-таки заболевание?» [40, 55].

Эпидемиология бактериального вагиноза

Эпидемиология БВ в настоящее время во многом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения G. vaginalis у здоровых женщин позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндогенного происхождения БВ свидетельствуют следующие факты: высокая частота обнаружения G. vaginalis у женщин, использующих внутриматочные спирали и пероральные контрацептивы, а также высокая частота обнаружения G. vaginalis и развитие клинических симптомов БВ у беременных женщин, в послеродовом, послеабортном и менопазуальном периодах, что, вероятно, связано с напряжением адаптационных возможностей макроорганизма [9, 56]. С другой стороны, в пользу полового пути передачи БВ свидетельствуют следующие факторы: одновременное выделение G. vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и от их сексуальных партнеров, высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно, достоверные случаи выявления БВ у женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены G. vaginalis [57, 58].

Отсутствие единого мнения по вопросу о путях передачи БВ, по-видимому, связано с тем, что одной передачи микроорганизмов недостаточно для того, чтобы вызвать БВ. Скорее всего, для его развития необходимо наличие в том числе и предрасполагающих факторов, таких как: использование антибактериальных препаратов, длительное использование внутриматочных или пероральных контрацептивов, перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта, нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи, изменение состояния местного иммунитета, воздействие малых доз ионизирующего излучения, стрессовые воздействия на организм и т.д.

В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота обнаружения БВ во многом зависит от контингентов обследованных женщин. Она составляет 17-19% в клиниках планирования семьи, 24-37% среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний, 15-37% - у беременных женщин и 61-87% среди пациенток с патологическими белями. У женщин, проживающих на территории с повышенным радиационным фоном, БВ встречается в 62% случаев [54, 59-61].

Этиология бактериального вагиноза

Этиология БВ тесно связана с микроорганизмами - представителями микробиоценоза влагалищного биотопа.

В настоящее время достаточно хорошо изучен характер микрофлоры влагалища при БВ и спектр микроорганизмов, участвующих в его развитии (табл. 3).

Так, при БВ происходит резкое снижение количества или полное отсутствие лактобактерий, продуцирующих Н2О2, увеличение количества G. vaginalis и анаэробных бактерий (Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также увеличение количества капнофилов, таких как M. hominis, U. urealyticum. Кроме того, при БВ увеличивается количество не продуцирующих Н2О2 анаэробных лактобактерий, что в свою очередь приводит к возникновению определенных симптомов БВ. Снижение концентрации факультативных лактобактерий способствует уменьшению количества молочной кислоты, снижению кислотности влагалищного содержимого и росту анаэробов.

Обнаружение при БВ небольшого количества грибов рода Candida обусловлено, по-видимому, преобладанием в количественном отношении бактериальной флоры, которая является достаточно сильным антагонистом для мицетов из-за продукции разнообразных бактериоцинов, без которых выживание бактерий в условиях конкуренции невозможно.

Появление в клинической лабораторной практике молекулярно-биологических методов диагностики, позволяющих выявлять в том числе плохо культивируемые и некультивируемые микроорганизмы позволило до некоторой степени расширить наше представление об этиологии БВ.

Так, с помощью молекулярно-биологических методов диагностики был идентифицирован новый облигатно-анаэробный микроорганизм - Atopobium vaginae. В процессе изучения этого микроорганизма было выдвинуто предположение, что именно с ним связаны случаи неэффективности терапии при БВ метронидазолом и высокая вероятность рецидивов после проводимой антибактериальной терапии.

Патогенез бактериального вагиноза

Патогенез БВ до сих пор до конца неизвестен. В настоящее время констатируется полиэтиологичность БВ на фоне резкого снижения или полного отсутствия лактобактерий. Существуют две основные модели развития БВ. Согласно одной из них - модели «истощения лактобацил», первичным событием или пусковым механизмом является снижение по неизвестным пока причинам, перекисьпродуцирующих лактобацилл, что создает условия для значительного размножения присутствующих в биотопе условно-патогенных факультативно-анаэробных и анаэробных микроорганизмов. Другая модель «первичного патогена» предполагает инфицирование и массивное размножение одним или несколькими видами условно-патогенных факультативно-анаэробных и анаэробных микроорганизмов, а также вытеснение ими пероксидпродуцирующих лактобацилл и развитие клинического синдрома. Вполне возможно, что процессы, описываемые двумя этими моделями, происходят взаимно направленно [62].

В сложной цепи патогенеза воспалительных заболеваний женских половых органов существенная роль отводится иммунным реакциям организма. Снижение неспецифической резистентности у пациенток с воспалительными заболеваниями женских половых органов является одной из причин воспалительного процесса рецидивирующего течения, торможения регенерации и восстановления функции пораженных органов [52, 63, 64].

Основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, происходящим в результате воздействия как экзогенных, так и эндогенных факторов [40, 53, 59, 65].

К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию БВ, относятся:

- использование антибактериальных препаратов;

- длительное использование пероральных или маточных контрацептивов;

- перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта;

- нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи;

- изменение состояния местного иммунитета;

- воздействие малых доз ионизирующего изучения;

- стрессовые воздействия на организм.

Главными причинами развития патологического процесса во влагалище следует считать эндокринные расстройства, изменения состояния местного иммунитета (снижение содержания иммуноглобулина IgА, циркулирующих иммунных комплексов, С3-компонента комплемента, повышение иммуноглобулина IgG), бессистемную антибактериальную терапию, перенесенные или сопутствующие воспалительные заболевания женских половых органов, постоянное воздействие малых доз ионизирующего излучения, частые спринцевания, применение контрацептивов (пероральных, внутриматочных, спермицидов), хирургические и диагностические вмешательства [52, 60]. Кроме того, выявлено, что у 83% пациенток, страдающих БВ, имеются пищевые, медикаментозные и смешанные аллергические реакции, свидетельствующие о снижении некоторых адаптивных механизмов и напряженности в иммунной системе. Поскольку у 50-55% женщин, страдающих БВ, выявляется дисбактериоз кишечника (нарушение микроэкологии кишечника), можно говорить о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в генитальной, либо в пищеварительной системах [40, 51].

Клинические проявления бактериального вагиноза

Клиническая картина БВ характеризуется отсутствием воспалительной реакции, присущей инфекционно-аллергическим заболеваниям аналогичной локализации, этиологическими агентами которых могут быть как условно-патогенные, так и патогенные микроорганизмы, при колонизации которыми отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией слизистой.

В ряде случаев у пациенток с БВ не выявляют никаких объективных и субъективных симптомов.

При наличии симптоматики пациентки предъявляют жалобы на выделения с неприятным запахом - чаще умеренные, иногда обильные. Как правило, такие жалобы пациентки предъявляют в 50% случаев. Выделения при БВ серовато-белого цвета, гомогенные, имеют специфический «рыбный» запах, который может быть постоянным либо периодически отсутствовать, появляясь во время менструации и полового акта. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойствами пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища.

В отношении таких клинических признаков, как зуд, диспареуния и дизурия, нет единого мнения. Одни авторы считают, что эти симптомы не характерны для БВ, а другие выявили их у 15,9-22,9% пациенток. Нередко женщины с БВ предъявляют жалобы на продолжительные и более обильные менструации, боли внизу живота, выделения из половых путей желтого цвета и др. [52, 60, 66].

Особенностью БВ является отсутствие признаков видимого воспаления (отека, гиперемии) стенок влагалища. Слизистая оболочка обычного розового цвета. Кольпоскопическая картина характеризуется наличием дистрофических изменений и сочетанием с патологическими процессами шейки матки.

Бактериальный вагиноз и беременность

Состояние микрофлоры влагалища беременной оказывает влияние на течение беременности, родов и впоследствии на состояние здоровья новорожденного, поскольку от состояния микрофлоры влагалища роженицы зависит формирование микробиоценоза кожи и слизистых оболочек новорожденного, а также течение периода новорожденности.

Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела происходит значительное утолщение промежуточного слоя эпителия влагалища, продуцирующего гликоген, и тем самым создаются благоприятные условия для жизнедеятельности молочнокислых бактерий. Их количество значительно повышается, что в свою очередь способствует уменьшению количества условно-патогенных бактерий - бактероидов и других неспорообразующих облигатно анаэробных, а также аэробных грамположительных кокковидных и грамотрицательных палочковидных бактерий. Исключение составляют дрожжеподобные грибы, уреаплазмы и микоплазмы, которые при низких значениях рН находят благоприятные условия для существования. Эти изменения достигают пика в III триместре беременности, что в последующем снижает вероятность контаминации плода условно-патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути. Во время родов происходит первичная контаминация организма новорожденного, в норме стерильного до рождения, вагинальной микрофлорой.

В состав групп высокого риска развития БВ входят беременные женщины имеющие:

- сопутствующие воспалительные заболевания половых органов;

- нарушение микробиоценоза толстой кишки (дисбактериоз);

- в анамнезе длительное использование до беременности внутриматочных контрацептивов;

- в анамнезе во время беременности длительный прием антибактериальных препаратов;

- в анамнезе самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш);

- в анамнезе мертворождение.

Частота выявления БВ у беременных, относящихся к группам высокого риска, достигает 35-37% [10, 18].

Наличие БВ при беременности может привести к следующим осложнениям:

- воспалительные заболевания органов малого таза;

- хориоамнионит;

- внутриутробное инфицирование плода;

- преждевременный разрыв плодных оболочек;

- преждевременные роды;

- послеродовой эндометрит.

Осложнения бактериального вагиноза

В большинстве случаев БВ у женщин может достаточно длительно существовать в компенсированном состоянии и только в 10% случаев его наличие приводит к развитию осложнений.

Возможные осложнения БВ, как правило, подразделяют на две большие группы:

1) осложнения БВ при беременности и родах;

2) осложнения БВ у женщин репродуктивного возраста.

Осложнения БВ при беременности и родах:

- послеродовая инфекция после самопроизвольного или искусственного прерывания беременности;

- инфицирование плодных оболочек и амниотической жидкости, разрыв плодных оболочек и преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременное прерывание беременности или преждевременные роды;

- внутриутробное инфицирование плода;

- гипотрофия новорожденных;

- послеродовой эндометрит.

Осложнения БВ у женщин репродуктивного возраста:

- воспалительные заболевания органов малого таза;

- трубное бесплодие;

- инфекционные осложнения после гинекологических операций;

- инфекционные заболевания мочевого тракта;

- цервикальная интраэпителиальная неоплазия;

- эндоцервицит.

Диагностика бактериального вагиноза

В настоящее время диагностика БВ основывается на данных клинического обследования и результатах лабораторных методов диагностики [40, 51, 53, 59].

Предварительный диагноз БВ может быть поставлен непосредственно во время гинекологического осмотра. Основными клиническими проявлениями БВ являются гомогенные выделения из влагалища, пенистые, слегка тягучие, белого или серого цвета с неприятным запахом. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, равномерно распределяются по стенкам влагалища без выраженного его воспаления. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. В среднем количество белей составляет 20 мл в сутки.

Во время проведения гинекологического осмотра необходимо помнить о возможном бессимптомном течении БВ. В этом случае у пациенток полностью отсутствуют клинические проявления БВ и диагноз может быть поставлен только по результатам лабораторных исследований.

Дифференциальный диагноз проводится с кандидозом и трихомониазом. При кандидозе, как правило, отмечают сильную гиперемию вульвы и влагалища, а при трихомониазе - поверхностную очаговую гиперемию вульвы и ярко-красные пятна на слизистых оболочках шейки матки и стенках влагалища.

Во время гинекологического осмотра проводят дополнительные диагностические тесты - критерии Амсела (Amsel). Наличие трех из четырех перечисленных признаков позволяет поставить диагноз БВ непосредственно во время гинекологического осмотра.

Критерии Амсела:

- специфический характер влагалищных выделений;

- наличие в мазке из влагалища «ключевых клеток» (микроскопическое исследование нативного мазка из влагалища);

- рН влагалищных выделений более 4,5 (рН-метрия);

- положительный аминотест (тест с 10% раствором КОН).

pH-метрия и аминотест с 10%-м раствором КОН относятся к так называемым скрининговым методам диагностики.

Определение рН вагинального отделяемого

В норме водородный показатель вагинального отделяемого, характеризующий его кислотность, составляет 3,8-4,5.

В процессе метаболизма лактобактерий при расщеплении гликогена эпителия влагалища образуется молочная кислота. При нарушении механизма метаболизма лактобактерий происходит их гибель и сдвиг pH влагалищных выделений в сторону щелочной реакции (более 4,5), которая приводит к росту анаэробных бактерий.

Определение рН вагинального содержимого проводится с помощью различных модификаций рН-метров или с использованием универсальной индикаторной бумаги (лакмусовая бумажка), которые вводятся во влагалище или помещаются непосредственно в каплю влагалищных выделений, нанесенных на предметное стекло.

Во избежание ошибок в клиническом диагнозе обследование на БВ не проводят во время менструации, в течение 2-3 дней после полового сношения (сперма может изменять рН вагинального отделяемого), а также на фоне использования антибактериальных и гормональных препаратов. Чувствительность и специфичность этого метода составляют 89 и 85% соответственно [67-69].

Аминотест

Вагинальное содержимое в 50% случаев имеет запах «тухлой рыбы», который является результатом выработки диаминов в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробными бактериями. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значении рН.

Запах «тухлой рыбы», вызываемый алкилированием влагалищного содержимого, свидетельствует о наличии летучих аминов, таких как кадаверин, триметиламин, путресцин, тирамин, изобутиламин, являющихся продуктами жизнедеятельности неспорообразующих анаэробных бактерий. Вместе с тем, G. vaginalis, выделяемые при БВ, не продуцируют эти соединения. Поэтому в случае полного доминирования G. vaginalis в составе вагинального микробиоценоза аминотест будет отрицательным.

При проведении аминотеста в каплю вагинального содержимого, нанесенного на хорошо обезжиренное предметное стекло, вносится равное количество 10% раствора КОН. При положительном аминотесте определяется запах «тухлой рыбы».

Тест на наличие специфического запаха субъективен, поскольку его результаты подвержены искажению в связи с индивидуальными особенностями личного восприятия процедуры непосредственным исполнителем. Тем не менее чувствительность и специфичность этого диагностического теста составляют 79 и 97% соответственно [67].

Микроскопическое исследование

Микроскопическое исследование с целью выявления «ключевых клеток» проводится непосредственно во время гинекологического осмотра. Мазок из влагалища наносится на хорошо обезжиренное предметное стекло, равномерно распределяется тонким слоем на его поверхности, накрывается покровным стеклом и просматривается с использованием световой микроскопии при увеличении в 400 раз. Чувствительность микроскопического метода диагностики составляет 93%, а специфичность - 70%.

Кроме диагностики БВ микроскопический метод имеет важное диагностическое значение в выявлении относительно редких в репродуктивном возрасте женщины состояний вагинальной микроэкологии: цитолитического вагиноза, промежуточной формы микробиоценоза, вагинальной эпителиальной атрофии (последняя характерна для менопаузы).

Формирование «ключевых клеток» происходит в случае увеличения колонизации G. vaginalis и последующей их адгезии на клетки вагинального эпителия. «Ключевые клетки» представляют собой отторгшиеся от эпителиальной выстилки интактные или литически измененные клетки, колонизированные G. vaginalis. G. vaginalis покрывают всю поверхность эпителиальных клеток в виде облака или вуали, а в наиболее клинически выраженных случаях заполняют собой все межклеточное пространство.

Однако следует помнить, что выявление «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании влажного неокрашенного мазка увеличивает вероятность получения ложноположительного результата, так как часто «ложноключевые клетки» (эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями) отождествляют с истинными, что ведет к гипердиагностике БВ.

Более достоверную информацию можно получить при микроскопическом исследовании вагинальных мазков, окрашенных по методу Грама, когда «ключевые клетки» легко дифференцировать с «ложноключевыми клетками». Кроме того, отношение микроорганизмов к окрашиванию по Граму имеет большое диагностическое значение.

Окраска по Граму относится к сложному способу окраски. При сложных способах окраски на мазок воздействуют двумя красителями, из которых один является основным, а другой - дополнительным. Кроме красящих веществ при сложных способах окраски используют различные обесцвечивающие вещества: спирт, кислоты и т.д.

Особенностью окраски по Граму является неодинаковое отношение микроорганизмов к красителям трифенилметановой группы: генциановому, метиленовому или кристаллическому фиолетовому. Микроорганизмы, входящие в группу грамположительных, например стафилококки, стрептококки, дают прочное соединение с указанными красителями и йодом. Окрашенные микроорганизмы не обесцвечиваются при воздействии на них спиртом, вследствие чего при дополнительной окраске фуксином грамположительные микроорганизмы не изменяют первоначально принятый фиолетовый цвет. Грамотрицательные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии и др.) образуют с генциановым кристаллическим или метиленовым фиолетовым и йодом легко разрушающиеся под действием спирта соединения, в результате чего они обесцвечиваются и затем окрашиваются фуксином, приобретая красный цвет.

Мазки исследуют с помощью световой микроскопии при увеличении в 1000 раз с использованием масляной иммерсии. Качественная оценка микрофлоры влагалища включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным свойствам и морфологическим признакам. Различают морфотипы лактобактерий, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, вейлонелл, гарднерелл, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжевых грибов. В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие паразиты.

Оценку микроскопической картины проводят по критериям Шпигеля (Spigel) в модификации Ньюжента (Nagent) (табл. 4).

При просмотре не менее 10 полей зрения подсчитывают среднее количество бактерий, принадлежащих к разным морфотипам. Каждому количеству бактерий определенного морфотипа присваивается определенный балл. Далее баллы суммируют и анализируют с использованием специальной стандартной шкалы:

- сумма баллов 0-3 соответствует нормоценозу;

- сумма баллов 4-6 соответствует промежуточной форме;

- сумма баллов более 7 соответствует БВ.

Микроскопическое исследование мазков из влагалища позволяет оценить:

- состояние вагинального эпителия (преобладают клетки поверхностного, промежуточного или парабазального слоя);

- исключить или подтвердить наличие «ключевых клеток» (поверхностные эпителиальные клетки, густо покрытые адгезированными на них мелкими грамвариабельными палочками, скрывающими границы клетки) или «ложноключевых клеток» (повышенная адгезия на эпителиальных клетках грамположительных палочек, чаще всего лактобактерий);

- лейкоцитарную реакцию (наличие, степень выраженности, проявления фагоцитоза, его завершенность);

- состав микрофлоры (количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам).

В нашей стране с учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов для оценки микроскопической картины вагинального мазка в 1994 г. Е.Ф. Кира была разработана оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища, в которой представлена микроскопическая характеристика четырех типов микробиоценоза влагалища и соответствующие каждому типу нозологические формы.

Нормоценоз - типичное состояние нормального биотопа влагалища (рис. 1). Рисунок 1. Нормоценоз (микроскопия мазка, окрашенного по Граму).

Вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, реже встречаются клетки промежуточного слоя (соотношение может меняться в зависимости от фазы менструального цикла, у беременных много промежуточных клеток); «ключевые» клетки отсутствуют, иногда встречают «ложноключевые» клетки; лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена - единичные лейкоциты в поле зрения; общее количество микроорганизмов умеренное или большое; доминирующий морфотип - лактобактерии, другие морфотипы либо отсутствуют, либо их количество исчисляется единичными микробными клетками в редких полях зрения.

Промежуточный тип

Часто наблюдается у здоровых женщин репродуктивного возраста, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

Вагинальный эпителий представлен поверхностными клетками; «ключевые клетки» единичные; количество лейкоцитов не более 10 в поле зрения; общее количество микроорганизмов умеренное или большое; доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы в сочетании с умеренно сниженным титром лактобактерий.

Дисбиоз влагалища - бактериальный вагиноз (рис. 2). Рисунок 2. Бактериальный вагиноз (микроскопия мазка, окрашенного по Граму).

Вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежуточные клетки, часто - «ключевые» клетки (рис 3.);Рисунок 3. «Ключевые» клетки (микроскопия мазка, окрашенного по Граму). лейкоцитарная реакция, как правило, отсутствует; общее количество микроорганизмов массивное, реже - большое; преобладают морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, лактоморфотипы отсутствуют или определяются как единичные не во всех полях зрения.

Эпителиальные клетки в подавляющем большинстве подвергнуты цитолизу; в мазке преобладают элементы деструкции клеток - детрит, обнаженные ядра поверхностных и промежуточных клеток; лейкоциты отсутствуют или их количество не превышает 10 в поле зрения; микрофлора в большом количестве, представлена морфотипами типичных лактобактерий (рис. 4).Рисунок 4. Цитолитический вагиноз (микроскопия мазка, окрашенного по Граму).

Вагинит (рис. 5) Рисунок 5. Кандидозный вагинит (микроскопия мазка, окрашенного по Граму).

Вагинальный эпителий преимущественно поверхностных слоев, но может быть много промежуточных и даже парабазальных клеток (пропорционально степени тяжести клинического течения заболевания); лейкоцитарная реакция от умеренной (10-15 лейкоцитов в поле зрения) до резко выраженной (30-50 и более лейкоцитов в поле зрения); общее количество микроорганизмов умеренное или большое; доминируют морфотипы лактобактерий, присутствуют дрожжевые клетки, фрагменты псевдомицелия с бластоспорами (рис. 6).Рисунок 6. Сочетание бактериального вагиноза и кандидозного вагинита (микроскопия мазка, окрашенного по Граму).

Вагинальный эпителий преимущественно поверхностных слоев, присутствуют «ключевые» эпителиальные клетки; умеренная или выраженная лейкоцитарная реакция; общее количество микроорганизмов массивное или большое; доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, присутствуют дрожжевые клетки и/или фрагменты псевдомицелия гриба; лактоморфотипы отсутствуют или видны единичные в поле зрения.

Неспецифический вагинит (рис.7) Рисунок 7. Неспецифический вагинит (микроскопия мазка, окрашенного по Граму).

Вагинальный эпителий представлен поверхностными и промежуточными клетками, при выраженном воспалительном процессе встречаются парабазальные клетки; наблюдается в разной степени лейкоцитарная реакция (более 10 лейкоцитов в поле зрения); общее количество микроорганизмов умеренное; лактобактерии отсутствуют или их количество резко снижено (до единичных в поле зрения); преобладают морфотипы условно-патогенных микроорганизмов - колиформные палочки или грамположительные кокки.

При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогиф, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз - гонорея, трихомониаз, микотический (грибковый) вагинит.

Вагинальная эпителиальная атрофия (рис. 8). Рисунок 8. Вагинальная эпителиальная атрофия (микроскопия мазка, окрашенного по Граму).

В зависимости от степени атрофии слизистой оболочки влагалища эпителий представлен различным соотношением числа промежуточных и парабазальных клеток, по мере нарастания атрофии увеличивается число парабазальных и базальных клеток; количество лейкоцитов обычно не превышает 10 в поле зрения; микрофлора практически отсутствует; можно встретить единичные лактоморфотипы или морфотипы условно-патогенных микроорганизмов в редких полях зрения.

Бактериологическое исследование

Бактериологический метод диагностики до настоящего времени остается золотым стандартом при изучении микроценозов различных биотопов макроорганизма и в диагностике бактериальных инфекций.

Широкий спектр микроорганизмов, играющих роль в формировании микробиоценоза влагалища, а также в возникновении инфекционных процессов в нем требует проведения дифференциации и идентификации микроорганизмов. Определение родовой, видовой и типовой их принадлежности является наиболее трудоемким и ответственным этапом бактериологического исследования, которое основывается, в первую очередь, на основании изучения целого комплекса свойств микроорганизмов: морфологических, тинкториальных, культуральных, ферментативных и антигенных. При идентификации микроорганизмов работают только с чистой культурой микроорганизма, поскольку присутствие посторонних микроорганизмов может исказить результаты исследования и послужить поводом для ошибочного заключения. Бактериологическое исследование проводится в несколько этапов, требует не только приготовления большого количества питательных сред, реактивов, диагностикумов, особых условий культивирования, но и наличия специально подготовленных врачей-бактериологов, что делает этот метод исследования весьма дорогостоящим.

Важным фактором, значительно влияющим на успех бактериологической диагностики БВ, является корректный способ взятия и транспортировки биологического материала. Так, взятие биологического материала должно всегда осуществляться до начала лечения биотерапевтическими или антибактериальными препаратами или не ранее чем через 10 дней после окончания их приема, а также до начала проведения других местных терапевтических вмешательств. Накануне взятия биологического материала пациентка не должна иметь половую связь.

Для сохранения бактерий в жизнеспособном состоянии in vitro и предотвращения их гибели во время транспортировки биологического материала исследуемый материал транспортируется в специальных транспортных средах в максимально короткие сроки. В настоящее время бактериологи располагают большим арсеналом коммерческих универсальных транспортных сред, которые способны сохранять в жизнеспособном состоянии весь спектр культивируемых микроорганизмов.

В зависимости от цели исследования, которая определяется в необходимости проведения точной количественной оценки микрофлоры или возможностью ограничиться ориентировочным (полуколичественным) методом, вагинальное отделяемое высевается на питательные среды двумя методами:

1) взятие вагинального отделяемого производится с помощью калиброванной петли диаметром 3 мм или ложечки Фолькмана, затем биологический материал погружается в 1 мл жидкой транспортной среды, далее готовятся серийные разведения из расчета 10:1 (объем/масса) и затем по 0,1 мл высевают на различные селективные питательные среды;

2) взятие вагинального отделяемого производится микробиологическим тампоном и засевается на среду обогащения (тиогликолевая среда) и на половину чашки Петри с селективной питательной средой с последующим рассевом методом истощения.

Степень роста бактериальной флоры определяется в первом случае в пересчете на 1 мл вагинального отделяемого (в КОЕ/мл), а во втором случае, при полуколичественной оценке используются четыре уровня (градации) микробного обсеменения:

- со среды обогащения, при росте бактериальной флоры только на жидкой питательной среде;

- скудный рост, при росте бактериальной флоры на плотной питательной среде в количестве до 10 колоний микроорганизмов одного вида;

- умеренный рост, при росте бактериальной флоры на плотной питательной среде в количестве от 10 до 100 колоний микроорганизмов одного вида;

- обильный рост, при росте бактериальной флоры на плотной питательной среде в количестве более 100 колоний микроорганизмов одного вида.

Несмотря на его высокую стоимость и сложность проведения, бактериологическое исследование остается наиболее достоверным этапом в диагностике бактериальных инфекций. Кроме того, этот метод на сегодняшний день остается единственным в части изучения антибиотикочувствительности бактериальной флоры, что необходимо при подборе адекватной антибактериальной терапии при бактериальных инфекциях, вызванных антибиотикорезистентными штаммами [40, 52, 53].

При БВ проведение бактериологического исследования ввиду его длительности и высокой стоимости нецелесообразно и экономически не выгодно. Поскольку в большинстве случаев при лечении БВ назначаются препараты нитроимидазольного ряда (метронидазол, тинидазол и т.д.), к которым у анаэробной микрофлоры не развивается резистентности, нет необходимости в определении антибиотикочувствительности, которая может быть выполнена только бактериологическим методом. В данном случае возможно использование комбинации методов лабораторной диагностики, выполнение которых возможно в более короткие сроки, и их суммарная стоимость гораздо ниже, чем у бактериологического метода, а чувствительность и специфичность превышают его показатели.

Молекулярно-биологические методы диагностики БВ

Долгое время применение молекулярно-биологических методов, в частности метода ПЦР, для диагностики БВ многими специалистами воспринималось скептически, несмотря на то что для диагностики других инфекционных заболеваний они постепенно вытесняли микроскопический, иммунологический и даже бактериологический методы. Высокая аналитическая чувствительность молекулярно-биологических методов, столь важная характеристика для выявления патогенных микроорганизмов, затрудняет клиническую интерпретацию результатов при выявлении условно-патогенных микроорганизмов, которые в норме в небольших количествах могут присутствовать в урогенитальном тракте человека. Даже искусственное занижение чувствительности ПЦР-теста, позволяющее отсечь из рассмотрения случаи с низкой концентрацией условно-патогенных микроорганизмов, не повышает его информативности, поскольку при БВ значение имеет не просто абсолютное повышение количества анаэробной и факультативно-анаэробной флоры, а преобладание ее по отношению к количеству лактобактерий. Поэтому применяемый в клинической лабораторной диагностике тест на основе ПЦР для качественного выявления G. vaginalis нельзя рассматривать в качестве теста для диагностики БВ и тем более опираться на его результаты при принятии решения о назначении лечения. С появлением метода ПЦР в реальном времени, возможности молекулярно-биологической диагностики инфекций, вызванных условно-патогенной флорой, и в частности БВ, значительно расширились. Метод позволяет проводить количественную оценку ДНК микроорганизмов, а также выявлять сразу несколько мишеней в одной реакции (мультиплексная ПЦР в реальном времени). На основе такой модификации метода ПЦР было предложено несколько вариантов диагностики БВ, в основе которых лежит количественное определение G. vaginalis и A. vaginae и которые в комбинации имеют высокое предсказательное значение для БВ [70-73]. Кроме того, A. vaginae является не только высокоспецифическим маркером БВ, но обладает видовой устойчивостью к метронидазолу, и его выявление требует корректирования протокола лечения пациентов [74-76]. В отечественной практике был предложен метод на основе ПЦР в реальном времени, позволяющий определять не только количество G. vaginalis и A. vaginae, но и выявлять Lactobacillus spp, а также общую бактериальную массу в качестве маркера качества получения материала для исследования [77]. На основе значений определяемых концентраций были установлены их соотношения, соответствующие состояниям: «бактериальный вагиноз», «промежуточное состояние микрофлоры», «дисбиоз неустановленной этиологии», а также состояние «нормоценоз».

Комплексная лабораторная диагностика бактериального вагиноза

В настоящее время клиническая практика располагает достаточно большим перечнем методов лабораторной диагностики, позволяющим оценить в той или иной мере состояние микроэкологии влагалищного биотопа. Но, к сожалению, ни один из этих методов не позволяет достоверно поставить диагноз БВ.

Скрининговые методы БВ (определение рН вагинального отделяемого и аминотест) весьма субъективны.

Микроскопическое исследование вагинального отделяемого позволяет оценить состояние слизистой влагалища, исключить воспалительный процесс и наличие «ключевых клеток», но, к сожалению, не дает возможности в полном объеме оценить качественные и количественные характеристики условно-патогенной бактериальной флоры, прежде всего микроаэрофильной - G. vaginalis, M. hominis, U. urealyticum. Кроме того, при проведении микроскопического исследования не исключены проблемы, связанные с гипердиагностикой, в случае определения «ложноключевых клеток». Хотя бактериологическое исследование и позволяет получить наибольшую информацию о количественных и качественных взаимоотношениях микрофлоры во влагалищном биотопе, но, к сожалению, не дает ответа на самый главный вопрос - воспаление есть или нет? Кроме того, даже при проведении этого метода исследования невозможно в полном объеме оценить состояние микрофлоры влагалища из-за наличия в ее составе некультивируемых и трудно культивируемых микроорганизмов.

Появление в клинической практике молекулярно-биологических методов диагностики до некоторой степени расширило наше представление о микробиоценозе влагалища. Использование этих методов позволило верифицировать микроорганизмы непосредственно в вагинальном отделяемом, минуя такие сложные этапы бактериологического исследования, как культивирование и выделение чистой культуры. Кроме того, молекулярно-биологические методы диагностики позволили решить самую большую проблему бактериологического метода - быструю и качественную идентификацию анаэробных и микроаэрофильных микроорганизмов непосредственно в биологическом материале. Для проведения этих методов диагностики не требуется наличия специальных транспортных сред и создания особых условий хранения биологического материала. Кроме того, время проведения молекулярно-биологических методов сопоставимо по скорости с микроскопическим исследованием и составляет 4,5-5 ч. Единственным недостатком этих методов при диагностике БВ является невозможность при их проведении получения информации о состоянии слизистой влагалища и наличии или отсутствии воспалительной реакции в нем.

В связи с этим с целью совершенствования диагностики БВ, получения наибольшей информации о состоянии слизистой влагалища и его микрофлоры, сокращения сроков проведения исследования и его стоимости необходимо использование комбинации методов лабораторной диагностики, таких как микроскопическое исследование и молекулярно-биологические методы. В этом случае при проведении микроскопического исследования мы получаем информацию о состоянии слизистой влагалища, наличии или отсутствии «ключевых клеток» и воспалительного процесса, при проведении молекулярно-биологических методов - соответственно информацию о качественных и количественных характеристиках анаэробной и микроаэрофильной бактериальной микрофлоры (табл. 5).

Лечение бактериального вагиноза

Несмотря на то что БВ не относится к острым заболеваниям, назначаемая при этом терапия является чрезвычайно важным и ответственным моментом не только потому, что пациентки годами мучаются выделениями, не получая соответствующей помощи, а еще и в целях профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний и их осложнений.

Успешное лечение БВ зависит от правильной и своевременной диагностики БВ и проведения патогенетически обоснованной терапии. Цель лечения БВ - восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микробиоценозу.

В настоящее время предлагается много методик для коррекции вагинальной микрофлоры. Несмотря на их многочисленность, поиски эффективного метода лечения ведутся и по сей день. Поскольку БВ долго рассматривался как неспецифический вагинит, а H. Gardner и C. Dukes еще в 1955 г. причиной вагинита назвали Haemophylus vaginalis, то и предложенные методы лечения были направлены против этого микроаэрофильного микроорганизма. При этом использовали перорально тетрациклин и интравагинально содержащий серу крем.

Исходя из представлений, что БВ является невоспалительным, но все же инфекционным процессом, многие практические врачи используют для его лечения, прежде всего антибактериальные препараты с различными механизмами действия.

Последующие исследования показали, что применение таких антибактериальных препаратов, как тетрациклин, ампициллин, эритромицин, офлоксациллин эффективно лишь в 14-54% случаев. При применении офлаксоциллина только в 43% случаев наступало излечение. Для лечения женщин с БВ в клиниках также было предложено использование β-лактамных антибиотиков, например, комплекс амоксициллина и клавулоновой кислоты, где последняя играет роль ингибитора β-лактамаз-резистентных штаммов бактерий, таких как, например, Bacteroides fragilis. Препарат назначался по 2 г в сутки в течение 7 дней. Схема лечения предусматривала совмещение введения препарата путем приема per os и внутримышечно. Суточная доза препарата при приеме внутрь не должна была превышать

1,5 г (3 раза в сутки перед едой). При внутримышечном введении доза рассчитывалась таким образом, чтобы количество клавулоновой кислоты не превышало 200 мг на инъекцию и 1200 мг в сутки.

Широкое применение в лечении инфекционных заболеваний урогенитального тракта нашли также метронидазол и клиндамицин [52, 60, 64]. Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо.

В течение многих лет препарат применялся в лечении трихомонадной инфекции, при лямблиозе и амебиазе. Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот. Известно, что применение метронидазола в различном режиме эффективно и при БВ.

Пероральное применение метронидазола в дозах от 500 мг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней ведет к излечению заболевания у 90% пациенток. Назначение 2 г метронидазола однократно также высокоэффективно, как и 5-7 дневные курсы в 80-90% случаях, однако столь большую дозу метронидазола можно применять лишь у ограниченного контингента женщин, не отягощенных сопутствующей патологией. Поскольку в различных исследованиях было установлено, что A. vaginae обладает повышенной устойчивостью к метронидазолу, то применение его при БВ, ассоциированным с A. vaginae, может приводить либо к отсутствию эффекта лечения, либо к развитию рецидивов. В связи с этим необходимо применять альтернативные схемы лечения.

Клиндамицин представляет собой хлорированное производное линкомицина и имеет преимущество перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно-анаэробных микроорганизмов. Перорально препарат назначают по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Период полувыведения клиндамицина составляет 3 ч. Результаты исследований эффективности клиндамицина показали, что у 91% пациенток с БВ наблюдалось клиническое выздоровление.

Среди частых осложнений при применении для лечения БВ вышеизложенных препаратов следует отметить кандидозный вульвовагинит (6-16%). Для его профилактики необходимо назначать антифунгальные препараты: нистатин по 2000 мг в сутки в течение 5 дней или флуконазол 1 таблетка (150 мг) внутрь одновременно с началом лечения. Однако пероральный прием препаратов может осложняться развитием псевдомембранозного колита, диареей. Учитывая то, что наряду с высокой эффективностью при пероральном применении данных терапевтических средств наблюдается большое число нежелательных побочных реакций, многие клиницисты отдают предпочтение местному влагалищному пути введения препаратов при БВ. В результате многочисленных исследований установлено и доказано, что влагалищный путь лечения БВ не уступает по эффективности, а иногда даже превосходит пероральную терапию [51, 52, 78]. Данный путь терапии является более предпочтительным, так как при местной аппликации препарат вносится непосредственно в нишу, колонизированную возбудителями БВ, чем достигается высокая эффективность использования малых доз антибактериального препарата, с одной стороны, а с другой - исключается системное воздействие на здоровые ткани и снижается возможность развития системных побочных реакций. Эти преимущества позволяют применять местное лечение у беременных и кормящих женщин [59, 61].

Альтернативным и достаточно эффективным препаратом для лечения БВ, а также вагинального кандидоза является метрогил плюс. Этот препарат стал широко применяться в последние годы для лечения БВ и сопутствующих ему заболеваний, так как является комбинированным препаратом для интравагинального применения, эффективность которого обусловлена наличием в его составе двух компонентов: метронидазола и клотримазола. Метронидазол активен в отношении простейших: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis, а также грамотрицательных анаэробов: Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp., Prevotella (Prevotella bivia, Prevotella buccae, Prevotella disiens), Gardnerella vaginalis, и некоторых грамположительных микроорганизмов: Clostridium perffringens, Clostridiumdifficile, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Клотримазол оказывает фунгицидное и бактерицидное действие. Тормозит биосинтез эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной стенки микроорганизмов.

В малых концентрациях действует фунгистатически, а в больших - фунгицидно. В фунгицидных концентрациях взаимодействует с пероксидазами и митохондриальными ферментами, в результате чего происходит увеличение концентрации перекиси водорода до токсического уровня, что также ведет к гибели грибов. Обладает высокой активностью в отношении грибов: Blastomyces dermatitidis, Candida spp., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, дерматофитов (Trichophyton mentagrophytes, Microsporum canis, Epidermophyton foccosum), Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii; простейших: Trichomonas vaginalis; грамположительных бактерий: Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonasaeruginosa, Proteus mirabilis. Клинические испытания препарата проводились при лечении большого количества больных, страдающих цервиковагинитами и вульвовагинитами, вызванными простейшими, грибами, условно-патогенной микрофлорой. Была доказана эффективность препарата метрогил плюс, отмечалась высокая частота полных выздоровлений с исчезновением клинических симптомов и нормализацией результатов микроскопического и бактериологического методов диагностики. Препарат вводят интравагинально. Рекомендуемая доза составляет 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в сутки (утром и вечером), курс лечения - 5 дней, при необходимости курс лечения можно повторить через 2 нед.

www.mediasphera.ru

Исследование биоценоза урогенитального тракта Фемофлор-16 (определение ДНК) (16 показателей + КВМ)

Рейтинг статьи:  4,64 (76)

Что такое Фемофлор?

Дисбаланс микробиоты урогенитального тракта женщин, обусловленный условно-патогенными микроорганизмами, характеризуется изменением качественного и/или количественного состава нормобиоты, метаболическими и иммунными нарушениями, в ряде случаев клиническими проявлениями. Частным проявлением выраженного дисбаланса биоты является бактериальный вагиноз.

Полное выявление этиологической структуры заболевания позволит своевременно установить диагноз, выявить осложненные формы течения заболевания и, соответственно, провести направленную адекватную терапию, в том числе на ранней стадии, до развития осложнений.

В основу метода положена комплексная количественная оценка биоты методом ПЦР в «реальном времени» (РВ). Проводят сравнение количества конкретных представителей нормо – и условно-патогенной биоты с общим количеством микроорганизмов с целью выявления дисбаланса биоты, степени его выраженности и определения этиологической роли конкретных микроорганизмов в его развитии при условии контроля качества получения клинического образца для исследования.

Способ позволяет в короткие сроки объективно оценить:

  • Качественный и количественный состав биоты;
  • Дифференцировать состояния физиологического равновесия и дисбаланса;
  • Контролировать качество взятия биопробы.

Показатели, анализируемые с помощью набора Фемофлор 16:

  • Контроль взятия материала
  • Общая бактериальная масса
  • Lactobacillus spp.
  • Enterobacteriaceae
  • Streptococcus spp.
  • Eubacterium spp.
  • Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp.
  • Staphylococcus spp.
  • Sneathia spp./Leptotrihia spp./Fusobacterium spp.
  • Megasphaera spp./Veilonella spp./Dialister spp.
  • Lachnobacterium spp./ Clostridium spp.
  • Mobiluncus spp./Corynebacterium spp.
  • Peptostreptococcus spp.
  • Atopobium vaginae
  • Ureaplasma (urealyticum + parvum)
  • Mycoplasma (hominis +genitalium )
  • Candida spp.

Контроль взятия материала (КВМ).

Необходимым условием количественного анализа урогенитальной биоты является правильная техника взятия соскоба с поверхности соответствующего биотопа (уретра, цервикальный канал, влагалище). Показателем правильного взятия биоматериала является достаточное количество геномной ДНК человека в пробе. Источником этой ДНК являются эпителиальные клетки, попадающие в пробу при правильной технике взятия биоматериала. Оптимальная величина этого показателя должна составлять не менее 105.

Показатель оценивается в абсолютных значениях.

Общая бактериальная масса (ОБМ).

Показатель, по которому можно судить об общем количестве бактерий. Оценивается в абсолютных значениях. Обычно эта величина составляет 106 – 108. Величина ОБМ большая, чем 108, свидетельствует об избыточном микробном обсеменении биоматериала. Чем больше величина ОБМ, тем больше величина микробной массы в образце. Величина показателя ОБМ меньшая, чем 105 соответствует сниженному количеству микроорганизмов в образце, что может быть следствием атрофических процессов или антибиотикотерапии.

Оценка нормобиоты.

Главным представителем нормофлоры урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста являются представители рода Lactobacillus (ЛБ).

Оценка нормобиоты производится как в абсолютных значениях, так и относительно общей бактериальной массы. В норме абсолютное количество лактобацилл практически не отличается от общего количества бактерий, то есть составляет 106–108

Относительное количество лактобацилл – разница между Lg10 общей бактериальной массы (ОБМ) и Lg10 лактобацилл (ЛБ). Например, если общее количество  бактерий составляет 107, Lg10 этого количества будет равен 7. В норме разница логарифмов (порядков) ОБМ и ЛБ не должна превышать 0,5, что определяется погрешностью метода.

Умеренно сниженный уровень лактобацилл – при разнице логарифмов (порядков) от 0,5 до 1.

Значительно сниженный уровень лактобацилл–при разнице логарифмов (порядков) больше чем 1.

Чем меньшую долю в ОБМ составляют лактобациллы, тем сильнее угнетена нормальная флора.

Оценка аэробной и анаэробной условно-патогенной микрофлоры.

Количественный уровень аэробной и анаэробной условно-патогенной микрофлоры можно оценить как в абсолютных, так и относительных значениях. Абсолютные количества соответствуют показателям при бактериологичесих исследованиях. Например, количество микроорганизма Gardnerella vaginalis составляет 103.

Относительное количество того или иного микроорганизма вычисляется по отношению к количеству Lactobacillus spp., по разнице между Lg10 лактобацилл и Lg10 конкретного микроорганизма аналогично тому, как вычисляется относительное количество самих лактобацилл по отношению к общему количеству бактерий (ОБМ).

В урогенитальном тракте женщин репродуктивного возраста как аэробные, так и анаэробные условно-патогенные микроорганизмы могут быть причиной патологических процессов в урогенитальном тракте.

Оценка микоплазм, уреаплазм и грибов рода Candida.

Количественную оценку уровня микоуреаплазм (Mycoplasma и Ureaplasma), а также дрожжеподобных грибов рода Candida, проводят только по абсолютному количеству. Клинически значимый уровень Mycoplasma  и Ureaplasma составляет 104, дрожжеподобных грибов рода Candida spp - 103.

Показания к назначению анализа

  • Наличие инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта у женщин, вызванного изменением количественного и качественного состава условно-патогенной биоты;
  • Профилактическое обследование на урогенитальные инфекции женщин, ассоциированные с условно-патогенной биотой

Материал для исследования

Для исследования используют соскобы эпителиальных клеток

  • из влагалища (заднебоковые своды);
  • уретры;
  • цервикального канала

Критерии количественной оценки биоты

Абсолютный показатель является ориентировочным, зависит от техники взятия биоматериала и способа выделения ДНК.

Относительный показатель - более точный, чем абсолютный – разница десятичных логарифмов (порядков) между общей бактериальной массой (ОБМ) и лактобациллами (ЛБ), а также между лактобациллами (ЛБ) и условно-патогенными микроорганизмами (УПМ).

Нормоценоз

Состояние нормоценоза характеризуется следующими показателями:

  • Общая бакмасса имеет нормальный уровень
  • Нормофлора (Lactobacillus spp) имеет нормальный уровень.
  • Микоплазмы: Mycoplasma hominis и Ureaplasma (Urealiticum + Parvum) отсутствуют или могут присутствовать в количествах, не имеющих диагностического значения
  • Аэробная и анаэробная условно-патогенная флора отсутствует, имеет нормальный уровень, единичные представители УПМ могут иметь слабо увеличенный уровень.
  • Грибы рода Candida отсутствует или может обнаруживаться в количестве, не имеющем диагностического значения.

 Умеренный дисбиоз

  • Состояние умеренного дисбиоза характеризуется следующими показателями:
  • Общая бакмасса имеет нормальный уровень
  • Нормофлора (Lactobacillus spp) имеет нормальный или умеренно сниженный уровень.
  • Микоплазмы: Mycoplasma hominis и Ureaplasma (Urealiticum + Parvum) могут присутствовать в диагностически значимых количествах.
  • Аэробная и анаэробная условно-патогенная флора: часть условно-патогенной биоты имеет слабо и умеренно повышенный уровень.
  • Грибы рода Candida могут присутствовать в диагностически значимых количествах.  

Выраженный дисбиоз.

Состояние выраженного дисбиоза характеризуется следующими показателями:

  • Общая бактериальная масса может иметь нормальный, повышенный или пониженный уровень.
  • Нормофлора (Lactobacillus spp) может отсутствовать, иметь нормальный, умеренно или значительно сниженный уровень.
  • Микоплазмы: Mycoplasma hominis и Ureaplasma (Urealiticum + Parvum) могут присутствовать в диагностически значимых количествах.
  • Аэробная и анаэробная условно-патогенная флора: большая часть представителей условно-патогенной микрофлоры имеют умеренно или значительно увеличенный уровень.
  • Грибы рода Candida могут присутствовать в диагностически значимых количествах.

Этиологическая структура выявленного дисбаланса:

Анаэробный, если дисбаланс вызван анаэробными микроорганизмами: Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas spp; Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp /Leptotrihia spp/Fusobacterium spp; Megasphera spp/Veilonella spp/Dialister spp; Lachnobacterium spp/Clostridium spp; Mobiluncus spp/Corynebacterium spp; Peptostreptococcus spp

Аэробный, если дисбаланс, вызван аэробной микрофлорой: Enterobacteraceae, Streptococcus spp и Staphylococcus spp

Смешанный если дисбаланс, вызван любым сочетанием аэробной, анаэробной флоры и грибами рода Candida.

Инфекционный процесс, вызванный грибами рода Candida, может протекать без дисбиотических нарушений со стороны условно-патогенной флоры, а также может сочетаться с дисбиозом.

gemohelp.ru

НОРМОЦЕНОЗ

Задать новый вопрос в консультации «Дерматология и венерология/Венеролог» здравствуйте! июня 2011 года я сдала анализ на фемофлор 16 и мне дали заключение: имеет место абсолютный нормоценоз урогенитального тракта. расскажите поподробнее об этом и как это лечится!? на сколько это серьёзно!? так же хочу сказать что у меня был хламидиоз (год назад мы с партнёром пролечились и сдав контрольный анализ получили ответ отрицательный, однако кровь не сдавали) думала что в фемофлор 16 входит анализ на хламидиоз (так это или нет?) и поэтому сдала только кровь на хламидиоз (анализ крови будет готов только 16 июня). может ли быть так что в крови есть хламидиоз, а в мазке нет!? и наоборот!? спасибо!

Внимание я не отвечаю на вопросы Чем лечить(напишите рецепт,назначьте лечение и.т.д.) Заочное назначение лечения может нанести вред пациенту и юридически противозаконно.Что это? Поставьте диагноз по фотографии Диагноз по фотографиям могут поставить только экстрасенсы,к которым я не отношусь. По качественному фото в некоторых случаях можно только предположить диагноз,который должен быть обязательно подтвержден (уточнен) на очном приеме у врача.Я не отвечаю на вопросы,заданные в личных сообщениях.В исключительных случаях возможна переписка на платной основе. Прием в г.Ростове-на-Дону

344023,г.Ростов-на-Дону,пр.Ленина,251 Схема проезда

тел.+7 (903)406-40-89, +7(928)121-89-41

Мои сайты

Дерматолог-венеролог в Ростове-на-Дону www.agapovmd.ru

Информация о половых инфекциях www.venuro.ru

Форум венерические и кожные болезни www.venderm.ru Информация об уреаплазме и микоплазмах www.ureaplasma.info
Прием: м. Ясенево

Запись: urofaq.ru/zapis.htm, 8(495)5174172, ICQ 279116025

Справочник: urofaq.ru

Форум: urofaq.ru/forum

Махмудов Яков Яковлевич - уролог, андролог, врач УЗИ, к.м.н., в.к.к.

Махмудова Людмила Артемовна - уролог, невролог, нейроуролог, к.м.н.

Прошу

в личных сообщениях вопросы

не задавать.

»»» Найти ещё ответы в базе сайта «««
25.03.201415:45 Александра Сергеевна Дмитриева :: Дерматология и венерология / Венеролог Ответов: 3Сообщений: 3
20.10.201111:45 мария :: Дерматология и венерология / Венеролог Ответов: 5Сообщений: 0
12.09.201016:33 Марина :: Акушерство и гинекология / Гинеколог Ответов: 1Сообщений: 2
24.01.201109:31 Николай :: Дерматология и венерология / Венеролог Ответов: 2Сообщений: 0
22.08.201413:26 ира :: Акушерство и гинекология / Акушер Ответов: 2Сообщений: 0
21.08.201416:49 ира :: Акушерство и гинекология / Акушер Ответов: 2Сообщений: 0
18.10.201212:14 Алена :: Акушерство и гинекология / Гинеколог Ответов: 1Сообщений: 1
18.12.200917:04 Николай :: Дерматология и венерология / Венеролог Ответов: 2Сообщений: 0
21.08.201421:23 ира :: Акушерство и гинекология / Акушер Ответов: 1Сообщений: 0
15.06.201320:28 Людмила :: Дерматология и венерология / Венеролог Ответов: 1Сообщений: 0
Задать новый вопрос в консультации «Дерматология и венерология/Венеролог» мобильная версия страницы

www.consmed.ru

Нормоценоз влагалища

Нормоценоз - это совокупность микроорганизмов, населяющих половые пути и характеризующихся определенными взаимоотношениями между собой. Большая роль в изучении микроэкологии влагалища принадлежит А. Дедерлейну, он показал, что экосистема сложная, многокомпонентная, гормонально- зависимая и легкоранимая.В норме в просвете влагалища ежесуточно скапливается 0,5-2 мл жидкости ( влагалищная жидкость)- это секрет цервикальных желез, эндометрия, эндосальпинкса, а также транссудат кровеносных и лимфатических сосудов. Жидкость содержит клетки влагалищного эпителия, лейкоциты, бактерии, молочную кислоту.Количество бактерий, населяющих влагалище, огромно - 108-1010 бактериальных тел на один грамм жидкости. В норме 95-98% из них составляют лактобактерии, остальные 2-5% -это аэробные и анаэробные бактерии, которые могут быть обнаружены в половых путях здоровой женщины. Наличие незначительного количества клеток поверхностных слоев вагинального эпителия, единичных лейкоцитов и большого количества лактобацилл свидетельствует о нормоценозе.Представители нормальной микрофлоры влагалища, взаимодействуя между собой и с клетками вагинального эпителия, тем самым поддерживают высокую сопротивляемость влагалищного биоценоза к чужеродной инфекции.
  • уровнем гликогена в клетках эпителия влагалища, который в свою очередь связан с гормональной функцией яичников;
  • концентрацией лактофлоры;
  • рН влагалищного содержимого и состоянием местного иммунитета.

Лактобациллы выполняют большую роль в поддержании нормального биоценоза влагалища. Защитные функции лактобактерий:

  • способность продуцировать перекись водорода, лизоцим, что губительно влияет на патогенную флору;
  • в результате деятельности лактофлоры из гликогена вагинального эпителия образуется молочная кислота, что и определяет кислую реакцию содержимого влагалища (рН 3,8-4,5).
  • возраст женщины;
  • фазы менструального цикла;
  • уровень половых гормонов;
  • контрацепция;
  • хронический стресс и усталость, неполноценное питание;
  • степень половой активности;
  • особенности гигиены;
  • хронические соматические, гинекологические заболевания и эндокринопатии;
  • генетические детерминанты колонизации.

Читать полность ...

medee.ru

Диагностика вагинальных инфекций: традиционные методы и современные решения

И.С. Галкина, к.х.н., директор по маркетингу ООО «ДНК-Технология»

И.С. Галкина, к.х.н., директор по маркетингу ООО «ДНК-Технология»

В.В. Зорина, к.б.н., ведущий специалист ООО «ДНК-Технология»

А.Г. Мухотина, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ТГМУ

Лабораторные исследования

Таблица Характеристика диагностических исследований Фемофлор

Рис. 1 Оценка состояния микробиоценоза влагалища: умеренный смешанный дисбиоз (результат исследования Фемофлор® -16 пациентки Т. репродуктивного возраста)

Рис. 2 Оценка состояния микробиоценоза влагалища: выраженный дисбиоз, обнаружение Chlamydia trachomatis (результат исследования Фемофлор® Скрин пациентки Н. репродуктивного возраста)

Рис. 3 Оценка состояния микробиоценоза влагалища: абсолютный нормоценоз (результат исследования Фемофлор®-16 пациентки С. репродуктивного возраста)

ФемоРис. 4 Оценка состояния микробиоценоза влагалища: выраженный анаэробный дисбиоз (результат исследования Фемофлор®-16 пациентки В. репродуктивного возраста)

Рис. 5 алгоритм комплексной диагностики урогенитального тракта

Для диагностики инфекционных заболеваний нижнего отдела генитального тракта, сопряженных, как правило, с воспалительными процессами органов малого таза различной этиологии, обычно используются традиционные лабораторные методы. Согласно приказу от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”» обследование начинается с микроскопического исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. При подозрении на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), проводятся молекулярно-биологические (полимеразная цепная реакция – ПЦР) и бактериологические исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и определение чувствительности к антибиотикам. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и объективные ограничения, которые врачу-клиницисту необходимо учитывать при подборе индивидуальных алгоритмов обследования пациенток.

Метод микроскопии известен как самый быстрый и дешевый. Он решает следующие основные задачи:

  • выявление возбудителя в клиническом материале;
  • ориентировочная идентификация микроорганизмов на основе определения характерных морфологических признаков;
  • изучение окрашенных мазков из колоний чистых культур.

Тем не менее использование микроскопии для диагностики инфекционных заболеваний сопряжено с низкой чувствительностью метода, субъективностью результатов и приблизительной количественной оценкой. Так, при диагностике трихомониаза микроскопический метод имеет самую низкую чувствительность, а именно: для мужчин – 10–12%, для женщин – 50–60%. Такие низкие показатели микроскопии обусловлены потерей микроорганизмом характерной подвижности после извлечения во внешнюю среду, тогда как метод ПЦР достоверно определяет возбудителя в 90–96% случаев.

Особенно затруднительно определение возбудителя заболевания в препаратах, содержащих значительное количество клеток эпителия и лейкоцитов. Сравнение чувствительности микроскопических методов исследования и ПЦР применительно к таким микроорганизмам, как Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, свидетельствует, что в первом случае частота выявляемости патогена методом микроскопии у мужчин составляет 80–95%, у женщин – 30–50%, а во втором – 10–12%. При этом использование метода ПЦР дает возможность определять указанные микроорганизмы с частотой более 95% [6–12].

Традиционно при световой микроскопии выявляют не более 10 морфотипов: Lactobacillus spp., Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Mobiluncus spp.,  Fusobacterium spp., Leptotrihia spp., Veillonella spp., Candida spp. и др. При этом морфотипы факультативно-анаэробных бактерий морфологически однотипны у многих видов и родов бактерий – колиформные палочки или грамположительные кокки. Например, Atopobium vaginae не имеет специфических микроскопических признаков, как Gardnerella vaginalis и Mobiluncus spp., и выглядит под микроскопом как обычная коринебактерия, довольно часто встречающаяся у здоровых женщин. При этом данный микроорганизм является одним из основных факторов развития рецидивирующих дисбиотических нарушений микробиоценоза урогенитального тракта, бактериального вагиноза и его осложнений.

Кроме того, при микроскопии мазков можно выявить микроорганизмы, присутствующие в биоматериале в количестве, обычно превышающем 105 КОЕ/мл, тогда как многие факультативно-анаэробные и аэробные бактерии могут проявлять патогенный эффект при сравнительно небольшом их количестве  (до 104 КОЕ/мл), которое не выявляется при микроскопии, что снижает диагностическую ценность микроскопического исследования вагинального отделяемого.

В связи с этим возникает проблема установления этиологии воспалительного процесса/дисбиоза и определения тактики ведения пациента и, как следствие, наблюдается увеличение числа рецидивов.

«Золотой стандарт» лабораторных исследований, которым считается культуральный метод (бактериологический посев), позволяет обнаруживать все живые культивируемые микроорганизмы и определять антибиотикоустойчивость выявленных микроорганизмов, то есть по сути является наиболее клинически ориентированным, предоставляя врачу рекомендации по выбору препаратов. Тем не менее у культурального метода существуют объективные ограничения:

  • отсутствие возможности культивирования большинства анаэробных микроорганизмов, являющихся наиболее частой причиной урогенитальных заболеваний у женщин;
  • длительные сроки культивирования – от пяти дней и выше;
  • жесткие условия хранения и транспортировки биоматериала;
  • повышенные требования к организации лаборатории и диагностическим средам.

При четком соблюдении требований к качеству взятия, хранения и транспортировки биологического материала чувствительность культурального метода, например, при диагностике гонореи у мужчин составляет 95–98%, тогда как у женщин – не более 80–85%, в случае выявления трихомонады – 70–85%, хламидии – 60–80%.

Таким образом, традиционные методы лабораторного исследования – микроскопия и микробиология не всегда позволяют осуществить объективную диагностику воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта, что обусловливает клиническую потребность в использовании новых диагностических методов, в первую очередь молекулярно-генетических, в частности метода ПЦР.

ПЦР-диагностика – это один из наиболее достоверных методов выявления инфекций в организме человека. Метод позволяет определить наличие возбудителя заболевания, даже если он присутствует в исследуемом материале в незначительном количестве (всего несколько молекул его ДНК или РНК), что делает ПЦР одним из самых высокочувствительных и специфичных методов.

Метод ПЦР особенно эффективен при выявлении труднокультивируемых, некультивируемых, требующих сложной питательной среды и персистирующих форм микроорганизмов, с которыми часто приходится сталкиваться при латентных и хронических инфекциях, поскольку этот метод позволяет избежать сложностей, связанных с выращиванием микроорганизмов в лабораторных условиях.

Классическая ПЦР, позволяя идентифицировать в исследуемом материале искомые микробные агенты, клинически значима для обнаружения патогенных микроорганизмов, таких как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium. Выявление данных микроорганизмов достаточно для принятия решения о назначении адекватной терапии.

В настоящее время заболевания, вызываемые условно патогенной микрофлорой, доминируют среди причин, по которым женщины обращаются к акушеру-гинекологу. Особенно стоит отметить, что данные процессы могут протекать без привычных клинических проявлений и ярко выраженных симптомов. Существенный вклад в бессимптомное течение заболевания вносят распространенные среди пациентов самодиагностика и самолечение, способствующие развитию такой клинической картины, в которой преобладают хронические и рецидивирующие формы.

Для диагностики заболеваний, вызванных условно патогенной микрофлорой, выявления факта наличия или отсутствия микробов недостаточно, поскольку данные микроорганизмы могут присутствовать как у здоровых женщин, так и при патологии. Клинически значимым является установление количественных соотношений компонентов нормальной и условно патогенной микрофлоры, что возможно при использовании метода ПЦР в реальном времени (PCR real-time) – исследований Фемофлор®. Исследования Фемофлор® включают количественное определение контроля взятия материала (КВМ), общей бактериальной массы (ОБМ), компонентов нормальной флоры (лактобактерии) и условно патогенных микроорганизмов (до 23 видов этиологически значимых аэробных и анаэробных микроорганизмов), дрожжеподобных грибов, микоплазм. Данная методика позволяет дифференцировать состояние микробиоценоза, выделяя нормоценоз (абсолютный, относительный), умеренный/выраженный дисбиоз (аэробный, анаэробный, смешанный), и определять наиболее эффективные в каждом отдельном случае терапевтические или коррекционные мероприятия [6].

Для решения различных клинических задач было разработано несколько вариантов исследования Фемофлор®, в состав каждого из которых входят те микроорганизмы, которые имеют значение для диагностики данного состояния (табл.).

Предлагаемая форма выдачи результатов с использованием цветовых маркеров и комментариев позволяет врачу быстро и грамотно оценивать результат исследования (рис. 1, 2).

Для получения корректных результатов принципиальное значение имеет качество взятия биоматериала для исследования, который должен содержать достаточное количество эпителиальных клеток человека (КВМ более 104), так как основная масса микроорганизмов, участвующих в создании микробиоценоза, локализована на поверхности эпителия, составляя так называемую биопленку. Именно микробная пленка вместе с поверхностными слоями эпителия, а не содержимое просвета является адекватным для исследования материалом.

Наиболее остро вопрос адекватной диагностики стоит при предгравидарной подготовке и ведении беременности, поскольку своевременно не диагностированные инфекции, ассоциированные с условно патогенной микрофлорой, могут стать причиной нарушения репродуктивной функции женщины, спонтанных абортов, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования и низкой массы тела плода, постнатальных осложнений, а также осложнений в случае хирургических вмешательств на органах малого таза. В послеродовом периоде нарушения в балансе микрофлоры влагалища могут стать причиной серьезных инфекционных осложнений у родильниц: метроэндометрита, перитонита, сепсиса.

При этом интерпретация результатов количественного анализа состояния микробиоценоза урогенитального тракта должна обязательно проводиться с учетом клинической картины. Это связано с тем, что ранее принятая система назначения терапии, в том числе назначение антибиотиков на основании выявления определенных количеств отдельных представителей условно патогенной флоры урогенитального тракта (в первую очередь Ureaplasma и Mycoplasma), привела к стремительному росту антибиотикорезистентности, увеличению числа случаев рецидивирующего бактериального вагиноза и дисбиоза.

Так, на Междисциплинарном российском консенсусе по генитальным микоплазмам в 2006 г. был сформирован документ, принятый на совместном совещании дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов, клинических микробиологов, организаторов здравоохранения Российской Федерации, в котором указано: «Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis присутствуют на слизистых оболочках и в выделениях урогенитального тракта у 40–80% практически здоровых людей репродуктивного возраста в количестве менее 104 КОЕ/мл. Лечение следует назначать при наличии клинических проявлений воспалительного процесса и в случае, если U. urealyticum и M. hominis выявляются в количестве более 104 КОЕ/мл».

На данный момент однозначных доказательств клинической значимости результатов количественного определения отдельных микроорганизмов (Ureaplasma spp. и M. hominis) не существует. В связи с этим в Клинических рекомендациях по ведению больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями Российского общества дерматовенерологов и косметологов (2012) указано: «При выявлении M. hominis и/или Ureaplasma spp. в количестве более 104 КОЕ/мл (или ГЭ/г) и при отсутствии клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовой системы лечение не проводится. Показанием к проведению лечения при отсутствии клинических признаков воспалительного процесса является выявление Ureaplasma spp. и/или M. hominis у доноров спермы, лиц с диагнозом “бесплодие” и женщин с невынашиванием беременности и перинатальными потерями в анамнезе. Половые партнеры лиц, инфицированных Ureaplasma spp. и/или M. hominis, подлежат лечению при наличии у них клинической симптоматики и лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовых органов (при исключении иной этиологии данного воспалительного процесса)» [5].

Исходя из современных рекомендаций в алгоритм интерпретации результатов Фемо­флор® введен дифференциальный подход к оценке нормоценоза у женщин репродуктивного возраста. Он предусматривает определение состояний:

  • абсолютный нормоценоз – количество бактерий рода Lactobacillus составляет не менее 80% от общей бактериальной массы, микроорганизмы из группы урогенитальных микоплазм не превышают значения 104 КОЕ/мл (рис. 3);
  • относительный нормоценоз – на фоне доминирования лактобактерий (не менее 80% от ОБМ) количество урогенитальных микоплазм более 104 КОЕ/мл [1, 4].

Такой подход играет принципиальную роль при анализе результатов, полученных у беременных, поскольку у некоторых женщин в начале беременности максимальное количество условно патогенных генитальных микоплазм (M. hominis и Ureaplasma spp.) может достигать 106 КОЕ/мл без проявления клинических симптомов дисбиоза [2, 3].

Одной из ключевых особенностей технологии Фемофлор® является возможность идентификации и количественный анализ условно патогенных анаэробов, недоступных для обнаружения культуральным методом в рутинных лабораторных условиях (рис. 4). Тем не менее именно эта группа микроорганизмов играет важную роль в развитии гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде (например, после операции кесарева сечения, вульв- и гистерэктомии). В 25% случаев возбудителей осложнений определяют как «неустановленную микрофлору», что существенно затрудняет назначение этиотропной терапии. Следует отметить, что проведение данного анализа при подготовке к плановым гинекологическим операциям является важным шагом на пути профилактики послеоперационных осложнений.

Проведение анализа состояния микробиоценоза влагалища является важным этапом при реализации стратегии повышения качества жизни женщин в период постменопаузы. Это связано с тем, что возрастные изменения эстрогенового статуса обусловливают морфологическую перестройку многослойного плоского эпителия и сопровождаются изменениями кровотока влагалищной стенки. Синтез гликогена клетками эпителия влагалища находится под контролем эстрогенов, отсутствие гликогена, являющегося основным субстратом питания лактобактерий, приводит к резкому снижению количества нормофлоры. По сравнению с группой здоровых женщин репродуктивного возраста в постменопаузу происходит снижение общей бактериальной массы до 105,2–106,9 ГЭ/мл, уменьшение количества лактобатерий, снижение их доли в микробиоценозе, возрастает влияние анаэробных микроорганизмов (Gardnerella и др.). В вагинальном биоценозе происходит замещение лактобактерий представителями облигатно-анаэробной флоры [4].

Перечисленные изменения определяются как атрофический (сенильный) кольпит, коррекция которого с использованием заместительной гормональной терапии приводит к восстановлению микробиоценоза до уровня репродуктивного возраста.

Важно отметить, что комплексный подход к оценке состояния флоры урогенитального тракта целесообразен при широком спектре состояний, в том числе при анализе восстановления микробиоценоза после проведенной антибактериальной терапии, в случае использования внутриматочной спирали, при стрессовых воздействиях на организм (переохлаждение, смена климата, нарушение режима питания и авитаминоз), в ситуации частой смены половых партнеров. Для решения всех перечисленных задач может быть успешно использована диагностика методом Фемофлор®.

Таким образом, правильный выбор различных методов исследования генитального тракта женщин – микроскопии, микробиологии, ПЦР в реальном времени, основанный на сочетании достоинств и знании объективных ограничений методик (рис. 5), позволит акушеру-гинекологу подбирать рациональный диагностический алгоритм для каждого клинического случая, делая обследование пациенток информативным, а терапию – индивидуальной и эффективной.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вагинальные инфекции, диагностика

umedp.ru


Смотрите также