Главная » Что это » Прободная язва желудка что это такое

Прободная язва желудка что это такое


Прободная язва желудка

Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы. Данное состояние относится к симптомокомплексу «острого живота». Клинически проявляется интенсивной болью в животе, доскообразным напряжением передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией, рвотой. Поставить правильный диагноз помогут эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение преимущественно хирургическое, дополняется антисекреторной, дезинтоксикационной и антихеликобактерной терапией.

Прободная язва желудка формируется в основном у лиц трудоспособного и пожилого возраста. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения. Несмотря улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди всех осложнений язвенной болезни желудка перфоративная язва занимает не менее 15%, а в целом это состояние развивается у каждого десятого пациента с язвенным анамнезом. Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни. Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что прободение язвы желудка развивается в три раза чаще, чем перфорация язвы ДПК. Ретроспективный анализ историй болезни указывает на то, что около 70% прободных язв являются «немыми», т. е. до перфорации никак клинически не проявляются.

Прободная язва желудка

К факторам риска данного состояния принадлежат наличие острой или хронической язвы желудка, верифицированную хеликобактерную инфекцию (у 60-70% пациентов). К более редким причинам формирования прободной язвы желудка относят нарушение деятельности желез внутренней секреции, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тяжелые дыхательные расстройства с развитием ишемии внутренних органов.

Прободная язва желудка протекает в три стадии. Начальная стадия длится до 6 часов после прободения; в этой фазе кислый сок из желудка попадает в брюшную полость, вызывая сильное химическое повреждение брюшины, проявляющееся внезапной интенсивной болью в животе. Вторая фаза (6-12 часов после прободения) характеризуется интенсивной продукцией экссудата, который разбавляет соляную кислоту, что приводит к уменьшению боли в животе. В третьей фазе (от 12 часов до суток после прободения) развивается гнойный перитонит, формируются межкишечные абсцессы.

Прободные язвы желудка классифицируют по:

  • этиологии (прободение хронической или острой язвы);
  • расположению (на кривизне желудка, в антруме, кардии либо пилорусе, теле желудка);
  • клинической форме (классическая – прорыв в свободную брюшную полость; нетипичная – в сальник, клетчатку забрюшинного пространства, отграниченную спайками полость; комбинация с желудочным кровотечением);
  • стадии перитонита (химического, бактериального, разлитого гнойного).

Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь желудка в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, значительная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации. Иррадиация боли зависит от положения прободной язвы желудка: в руку (плечо и лопатку) справа при пилородуоденальной язве, слева – при расположении дефекта в области дна и тела желудка. При прорыве язвы задней стенки желудка соляная кислота изливается в клетчатку забрюшинного пространства или сумку сальника, поэтому болевой синдром практически не выражен.

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при движениях. Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе (парадоксальное дыхание). Артериальная гипотония сопровождается брадикардией, одышкой. В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.

Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга. Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота. Данное исследование информативно в 80% случаев. Для более точной диагностики используют КТ органов брюшной полости (98% информативности) – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка.

Во время проведения УЗИ органов брюшной полости рекомендуется визуализировать не только газ и жидкость в брюшной полости, но и гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. Ультразвуковое исследование является одним из самых точных и доступных методов выявления прикрытых перфораций.

Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти. Проведение ЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования. ЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также фиброгастроскопия помогает определить оптимальную тактику хирургического вмешательства.

Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости. Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ЭГДС, КТ органов брюшной полости). Дифференцировать прободную язву желудка необходимо с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, аневризмой брюшной аорты, инфарктом миокарда.

Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка. Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика. В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.

В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания. Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность. Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.

Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).

Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии. Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).

Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка. Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности. Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия, стволовая ваготомия, эндоскопическая ваготомия).

Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).

Прогноз при прободной язве желудка зависит от многих факторов. Риск летального исхода значительно повышается при возрасте пациента старше 65 лет, тяжелой сопутствующей патологии (онкозаболевания, СПИД, цирротическая трансформация печени), больших размерах перфоративного отверстия, длительном анамнезе прободной язвы желудка до операции. 70% летальных исходов при язвенной болезни желудка обусловлены прободной язвой желудка. Единственным методом профилактики данного состояния является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.

Прободная язва желудка: причины, симптомы по фазам, лечение

Сквозное повреждение стенки желудка, которое приводит к истечению его содержимого в брюшную полость, называют прободной язвой желудка. Патология относится к острым хирургическим состояниям и требует неотложной медицинской помощи. Пик встречаемости приходится на 40‒60 лет. В этом случае прободение выступает результатом острой или хронической язвы желудка. Мужчины страдают от патологии приблизительно в 10 раз чаще. Возможно прободение стенок желудка на фоне полного благополучия. Единичные случаи регистрируются и среди детского населения. Из-за высокого риска летальности патологии необходима госпитализация больного в кратчайшие сроки после прободения.

Суть заболевания

Прободная язва выступает наиболее значимым и опасным осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (ДПК). По статистике, она поражает от 2% взрослого населения и до 15% пациентов с хронической или острой язвой в анамнезе. Патология имеет тенденцию к сезонному проявлению. Большинство прободений случаются в осенне-весенний период, что также характерно для обострений хронических заболеваний ЖКТ.

Эрозии и язвы образуются в стенке желудка и ДПК при нарушении баланса между раздражающими и защитными механизмами. Ко вторым относят формирование слизистого слоя в желудке, который защищает его мускулатуру от раздражения ферментами и соляной кислотой. Защитные функции также базируются на выработке бикарбонатов ㅡ веществ, «гасящих» кислоту, адекватной трофике стенок, их способности к быстрой регенерации.

Основные раздражающие механизмы — усиленная выработка желудочного сока и хеликобактерная инфекция. Это 2 взаимосвязанных фактора. Меньшую роль в формировании язвы играют нарушения кровоснабжения органа, механическое воздействие, сбои в работе нервной системы. Более чем у 70% пациентов с прободной язвой выявляется обширное обсеменение Хеликобактер пилори.

Бактерия обладает уникальными способностями адаптироваться к среде желудка, проживать и размножаться в его стенках. Микроб провоцирует глубинные воспалительные процессы в слизистых органа, вызывая гастрит и язвенную болезнь. Параллельно бактерия повышает секрецию кислоты, усиливая воспалительные изменения в желудке. Длительное течение хронического гастрита и язвенной болезни ведет к углублению воспаления, постепенному истончению стенок желудка, что повышает риск прободения.

Ко вторичным раздражающим факторам относят нарушения трофики желудка и ДПК из-за сосудистых патологий (что снижает их способность к регенерации), действие пепсина и желчных кислот.

Почему образуется сквозное отверстие

Некоторые люди долго страдают от язвенной болезни и так и не сталкиваются с прободением желудка. Другая часть пациентов становятся жертвами «немой» язвы — прободение случается внезапно и им не предшествуют признаки гастрита или хронической язвы. Это объясняется взаимосвязью между предрасполагающими к патологии факторами и ее конкретными провокаторами.

Так, факторами риска считается гастрит и язвенная болезнь, носительство хеликобактерной инфекции, серьезные патологии сосудов и дыхательной системы, при которых нарушается клеточное дыхание во всем организме, а также курение, нарушения режима труда и отдыха. Провокаторами прободной язвы считаются все факторы, способные вызвать или усугубить воспалительные изменения или дисбаланс между защитными и агрессивными механизмами. К таковым относят:

  • регулярное нарушение правил рационального питания (вредные продукты, голодовки);
  • злоупотребление алкоголем (из-за прямого раздражения слизистой желудка);
  • переедание (чрезмерное давление на стенки может спровоцировать перфорацию);
  • злоупотребление специями и продуктами с экстрактивными веществами (повышают концентрацию желудочного сока и углубляют воспаление);
  • интенсивные физические нагрузки (чаще внезапные, приводящие к повышению внутрибрюшного давления);
  • сильное психоэмоциональное потрясение или затяжной стресс;
  • прием лекарственных препаратов с раздражающими свойствами (НПВС, гормоны, антикоагулянты, некоторые антибиотики).

Нередко язва становится следствием панкреатита, патологий желчного пузыря. Это объясняется связью всех органов ЖКТ между собой и возможностью длительного течения воспалительного процесса параллельно основной патологии. Хроническая язва может быть «упущена» вниманием медиков при отказе больного от полноценного обследования.

Признаки и стадии прободения

Прободение желудочной стенки характеризуется яркой клинической картиной. Основной симптом — жгучая боль в животе, «кинжальная». Больные описывают свои ощущения как от «проглоченной кипящей смолы». Дискомфорт настолько интенсивен, что больной не может двигаться, пытается принять такое положение, чтобы хоть как-то облегчить состояние. Болевой шок может спровоцировать рвоту, помутнение сознания, вызвать головокружение, интенсивную тошноту. Пятая часть больных отмечают усиление болей в эпигастральной зоне за несколько дней до приступа.

Меняется и внешний вид больного. Кожные покровы становятся бледными, а губы — цианотичными (синеватыми). Тело покрывается холодной испариной, черты лица заостряются, глаза западают. Все больные отмечают ощущение сухости во рту. Язык и губы покрываются сероватым налетом. У большинства больных падает давление, отмечается урежение пульса, поверхностное дыхание.

Особенности проявлений зависят от стадии прободной язвы и направления перфорации. По клинической картине и степени распространения воспалительного процесса врачи выделяют 3 периода желудочного прободения.

Период первый (химический перитонит или первичный шок)

Дебют прободной язвы характеризуется внезапным возникновением жгучих болевых ощущений в эпигастральной области. Они обусловлены разрушением желудочной стенки, попаданием желудочного содержимого в брюшную полость и кислотным ожогом. Постепенно боль распространяется на весь живот. Локализация наиболее неприятных ощущений зависит от направления прободения:

  • при повреждении задней стенки или кардиального отдела желудка боли в глубине живота менее выражены;
  • при повреждении малой кривизны и гастродуоденального сочленения боли отдают в правую часть живота, правую лопатку или ключицу;
  • при повреждении большой кривизны боли распространяются в левую часть туловища.

Когда желудочное содержимое достигает нижней части брюшной полости, появляются выраженные боли в тазу. Сильная боль заставляет пациента принимать вынужденное положение тела. Дискомфорт несколько ослабевает, когда больной принимает лежачее положение на правом боку с подтянутыми к туловищу ногами.

Пациент бледнеет, лицо принимает страдальческий вид, кожа покрывается холодным потом. Заметно учащается и становится поверхностным дыхание, снижается давление и несколько замедляется пульс. Передняя брюшная стенка напрягается, принимает доскообразный вид. При этом сокращаются поперечные связки, а живот больного имеет ладьевидную поверхность. Складки наиболее выражены над местом прободения.

При язве определяется «парадоксальное дыхание». Во вдохе передняя брюшная стенка не участвует, может даже втягиваться во время наполнения легких воздухом. Также наблюдается явление, когда больной не может набрать в легкие дополнительный объем воздуха после обычного вдоха, что без проблем происходит в норме.

Передняя брюшная стенка сильно болезненна, больной не может прикоснуться к ней самостоятельно, отодвигает руки врача при его попытках пальпировать живот. Регистрируется симптом Щеткина-Блюмберга, когда мягкое надавливание пальцами на живот с резким их отнятием усиливает страдания больного. Характерно, что у больных с ожирением, атрофией мышц, пожилого возраста, а также в состоянии алкогольного опьянения характерные абдоминальные признаки язвы могут не выявляться.

Период второй (мнимого благополучия или бактериального перитонита)

Для этой фазы характерно ослабление болей, что связано с выделением экссудата в брюшную полости и элементарным «разбавлением кислоты». Наступает мнимое благополучие, больной чувствует себя лучше, может даже быть несколько эйфорическим, полагая, что страдания закончились и здоровье пошло на поправку. Напряжение мышц живота ослабевает, снижается их болезненность, дыхание нормализуется, однако симптом Щеткина-Блюмберга сохраняется.

На самом деле ситуация намного сложнее. Из-за попадания пищевых масс и кислоты в брюшную полость, размножения там микробов начинается обширный перитонит. О нарастающей интоксикации говорит слабость больного, постепенное повышение температуры тела, усиливается тошнота, появляется сухость слизистых оболочек. Язык покрывается серым налетом. Давление дополнительно снижается, больной просит оставить его в покое.

Из-за токсического паралича мускулатуры кишечника отсутствует его перистальтика, возникает кишечная непроходимость. Токсины нарушают работу почек, сначала усиливая выделение мочи, которое переходит в анурию (отсутствие мочи).

Период третий (острая интоксикация, гнойный перитонит)

Больной становится вялым, сонливым, безучастным, слабо реагирует на внешние раздражители. Температура тела повышается до выраженной лихорадки, затем падает ниже нормы. Дыхание учащается, становится поверхностным. Возобновляется болезненность передней брюшной стенки. У больного увеличивается живот за счет скопления газов и свободной жидкости. Моча полностью отсутствует. Кожные покровы бледные, приобретают зеленоватый оттенок, глаза западают, слизистые сухие, пациент мучается от сильной жажды. На этой стадии даже полноценная медицинская помощь редко дает улучшение, поскольку от интоксикации страдает весь организм, возможен сепсис, полиорганная недостаточность, отек мозга.

Особые симптомы язвы

Необычная клиническая картина может разворачиваться, если язва открылась в кардиальном отделе желудка. В таком случае желудочное содержимое истекает в забрюшинную клетчатку, вызывает ее воспаление. Процесс сопровождается активным выделением газа, из-за чего подкожная жировая клетчатка в районе грудной клетки вздувается. При надавливании на выпуклые места ладонями возникает характерное ощущение и звук, похожие на «снежный хруст в морозную погоду».

Язва может перфорировать в другие внутренние органы. Чаще всего это наблюдается при язве ДПК, открывающейся в поджелудочную железу. В таком случае возникает массивное внутреннее кровотечение, пациент страдает от сильных болей, поноса и неукротимой рвоты с кровью.

Если язва открылась в малый или большой сальники (которые прилегают к желудку) перфорация может частично или полностью прикрываться. В данном случае возможна стертая клиническая картина, затрудняющая процесс диагностики и способная в дальнейшем перейти в необратимые осложнения.

Как выявляют прободную язву

Диагностика открывшейся язвы начинается с опроса и осмотра больного, определения уровня артериального давления, температуры тела, подсчета пульса. Наличие признаков гастрита или язвенной болезни в анамнезе значительно сужает спектр дифференциальных диагнозов.

Далее врач ощупывает живот (определяется болезненность, напряжение брюшной стенки, острая реакция на давление), проводит перкуторное обследование (постукивает пальцами по животу в районе нижних ребер, грудной клетки). Такие меры необходимы для определения скопления газов в брюшной полости. Характерным признаком прободения считается исчезновение «печеночной тупости» (глухого звука при перкуссии) и наличие высокого тимпанита (пустого звука) в этой области.

Далее проводят лабораторную диагностику — общий и биохимический анализы крови, которые помогают установить наличие и интенсивность воспалительного процесса, нарушение кислотного баланса, отличить язву от заболеваний пищеварительных желез. Максимально информативными считаются аппаратные способы диагностики:

  • ЭКГ — по результатам оценивают состояние сердца и отличают язву от инфаркта с абдоминальной клинической картиной;
  • обзорная рентгенография — информативна в 80% случаев, отражает наличие свободного воздуха в брюшной полости, основной метод диагностики прободной язвы (из-за точности и быстроты проведения);
  • гастроэзофагодуоденоскопия — проводится при сомнениях с постановкой диагноза, что сопровождает атипичное прободение, во время процедуры осматривают состояние слизистых оболочек, нагнетают газ в желудок — при этом расправляются его стенки, что дает возможность полноценно их осмотреть (при прободении газ выходит в брюшную полость), при необходимости процедуру сочетают с рентгенографией;
  • лапароскопическое обследование — инвазивный метод диагностики, который применяется редко ввиду высокого риска осложнений и большого количества ограничений, используется также при сомнительной клинической картине или малой информативности других способов диагностики.

Если позволяет техническая база клиники, диагностику начинают с компьютерной томографии. Метод информативен в 98% случаев, отражает наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости, зоны гипертрофии стенок желудка, точное местоположение и диаметр язвы. Согласно нормам, в условиях поликлиники в течение 2 часов после поступления больного должен быть поставлен точный диагноз и принято решение об операции.

Классификация прободной язвы

Вид, активность, время прободения и локализация язвы могут быть точно установлены только после полноценного обследования больного. Однако эти сведения очень важны, поскольку влияют на тактику операции и лечения в послеоперационный период. В современной медицине язвы классифицируют по нескольким признакам:

  • по этиологии — прободение хронической или острой, стрессовой, гормональной язвы, прободение вследствие опухолей или нарушения кровоснабжения желудка или ДПК;
  • по локализации — в желудке (язвы малой или большой кривизны, тела, кардиального или антрального отдела, пилорического или препилорического) или ДПК (бульбарные и постбульбарные язвы);
  • по положению — язвы передней или задней стенки;
  • по клинической картине — типичные (открытые или прикрытые) перфорации в брюшную полость, атипичные перфорации, язвы с кровотечением в брюшную полость или ЖКТ.

Поскольку прободение язвы всегда сочетается с перитонитом, параллельно классифицируют и эту патологию по стадиям:

  1. химический перитонит;
  2. бактериальный перитонит;
  3. системная воспалительная реакция;
  4. абдоминальный сепсис или гнойный перитонит.

Лечение прободной язвы

При прободной язве желудка единственным способом лечения является операция. Хирургическое вмешательство проводят в экстренном порядке при согласии самого больного или его близких родственников. Некоторые пациенты (особенно в фазу мнимого благополучия) отказываются от госпитализации и хирургической помощи, обрекая себя на страдания. Эффективных способов неинвазивного лечения язвы не существует.

Консервативная терапия

В некоторых странах ранее и сейчас в особых случаях (радикальный отказ больного от операции либо слишком тяжелое его состояние) используется консервативное лечение по методу Тейлора. Оно включает:

  • введение в желудок гастроназального зонда, через который извлекают желудочное содержимое и постоянно дренируют полость в течение нескольких суток;
  • прикладывание сухого холода к эпигастральной области;
  • мощную антибиотикотерапию на протяжении 10 и более дней;
  • парентеральное введение препаратов для дезинтоксикации, питания, восстановления кислотно-щелочного баланса и коррекции состояния больного.

Эффективность такого лечения контролируют с помощью введения контрастного раствора через зонд (во время рентгенографии регистрируется его вытекание из полости желудка, или, наоборот, — отсутствие «утечек»). Метод Тейлора не популярен из-за высоких показателей летальности и опасных для жизни осложнений среди больных, лечившихся таким образом.

Хирургическое лечение

Метод оперирования больного зависит от размеров язвы, давности перфорации, состояния больного, наличия осложнений, причин образования дефекта. Перед вмешательством из желудка устраняют оставшиеся массы, восстанавливают уровень артериального давления посредством медикаментов. При прободной язве используется хирургический доступ через разрез по срединной линии в верхней трети живота. Во время осмотра брюшной полости по местонахождению патологических масс определяют точное направление перфорации. Для устранения прободения могут использоваться такие методы:

  • ушивание язвы — иссекают края отверстия, продольно ушивают серозную и мышечную оболочку желудка, стараясь сохранить его форму и диаметр, такие операции чаще проводят при перфорации острой язвы, возникшей внезапно (без соответствующего анамнеза);
  • иссечение язвы — проводят, если после перфорации прошло не более 12 часов, при грубых язвах с неравномерными краями, подозрениях на малигнизацию тканей, удаляют язву вместе с инфильтрированными окружающими тканями (до 2 см), применяют пиролопластику и ваготомию (пересечение блуждающего нерва);
  • резекция желудка — применяют при гигантских и множественных язвах, пациентам молодого возраста, при операции удаляют около ⅔ желудка, применяют пластику для формирования дуоденального жома.

В последнее время врачи стремятся повысить долю малоинвазивных вмешательств по поводу прободной язвы. Все чаще применяются лапароскопические операции (через 4 прокола в брюшной полости). Их преимущество состоит в малой травматичности и ускоренном реабилитационном периоде для пациента. В экспериментальном порядке внедряются нетравматичные технологии оперирования, при которых пациенту в желудок вводят оптическое и хирургическое оборудование (как при гастроскопии).

Чего ждать после операции

Даже при своевременной медицинской и хирургической помощи прободная язва и перитонит несут угрозу осложнений. Среди них формирование локальных перитонитов (абсцессов, например, в межкишечном, поддиафрагмальном или дугласовом пространстве), которое может быть следствием некачественной гигиены брюшной полости из-за сильного распространения желудочного содержимого в ней. Есть риск бронхопневмонии из-за длительного лежачего положения, серьезных нарушений перистальтики кишечника и несостоятельности швов, что чревато повторным развитием перитонита. Также открытые операции могут осложняться раневой инфекцией.

Вероятность осложнений повышается с каждым часом промедления с хирургической помощью. Именно поэтому важно своевременное обращение больного к врачу и оперативность медиков в вопросе постановки диагноза и выбора тактики действий.

Реабилитационный период

Продолжительность постельного режима после операции определяется по состоянию больного. Усредненный показатель — 1‒3 дня. Ранняя активизация больных, перенесших хирургическое вмешательство, предотвращает формирование спаек в брюшной полости и благоприятно сказывается на восстановлении перистальтики кишечника. В это время всем пациентам показано голодание. Питание организма проводят с помощью парентеральных растворов.

Примерно с 3 дня разрешают употребление пищи. Рацион состоит из слизистых каш (манной, рисовой, пшеничной) и супов с разваренными или протертыми крупами с минимальным добавлением масла. В первые дни блюда употребляют несолеными. Позже разрешается подсаливать уже готовые к употреблению продукты. За день показано 4‒5 приемов пищи с интервалами в 3‒4 часа и размером порций не более 200 г. Блюда употребляют исключительно в теплом виде (температуры тела).

Примерно с 5 дня в рацион вводят картофельное пюре, ягодный кисель, некрепкий чай. Спустя несколько дней добавляют еще несколько термически обработанных овощей (кабачок, брокколи, тыква, морковь, свекла), которые перед употреблением также измельчают в пюре. Затем в рацион вводят пюре и суфле из нежирного мяса курицы, индейки и нежирной рыбы.

Примерно спустя 2 недели добавляется творожное суфле, нежирные молочные и кисломолочные продукты, а также фрукты нейтрального вкуса (спелые яблоки, банан). Ягоды и другие фрукты можно использовать только для приготовления киселей. Хлебобулочные и макаронные изделия, а также овощи в сыром виде вводят только спустя 30‒35 дней после операции. До полугода сохраняется запрет на жареные, запеченные блюда, продукты промышленного производства, маринады, соленья, консервы, копчености, животные жиры, алкоголь, фруктовые соки, шоколад и кофе.

Медикаментозное лечение после операции

Всем пациентам после прободной язвы назначают медикаментозную терапию с целью эрадикации хеликобактерной инфекции. Для этого назначают ингибиторы протонного насоса, антибиотики, гастропротекторы. Наиболее популярная схема лечения:

  • Омепразол — по 1 капсуле 2 раза в день, натощак на протяжении 1‒3 месяцев;
  • Кларитромицин — по 1 таблетке 2 раза в день 10‒14 дней;
  • Амоксициллин — по 1 таблетке 2 раза в день 10‒14 дней;
  • Де-Нол — по 2 таблетки 2 раза в день 14‒28 дней.

Перечень препаратов может изменяться в индивидуальном порядке в зависимости от чувствительности инфекции, резистентности определенных штаммов в данном регионе. Послеоперационное лечение в обязательном порядке назначает врач.

Заключение

Прободная язва — осложнение язвенной болезни желудка и ДПК (подробнее о заболеваниях читайте здесь), которое может закончиться летально. При поступлении пациентов в больницу в стадии разлитого перитонита летальность достигает около 90%. Состояние сопровождается яркой клинической картиной. Узнать прободную язву можно по невыносимой боли в центре живота, которая постепенно распространяется на всю брюшную полость. Лечение исключительно оперативное. Промедление с операцией в большинстве случаев приводит к смерти больных.

Прободная язва - симптомы и лечение

Прободная или перфоративная язва желудка – крайне опасное для жизни состояние, при котором необходима экстренная операция. Мужчины страдают от нее в 2 раза чаще женщин, но за последние 10 лет ситуация поменялась – количество пациенток с прободной язвой выросло втрое. Несмотря на то, что в целом заболеваемость этой патологией постоянно снижается[1].

Причины прободной язвы желудка

Прободение язвы – осложнение язвенной болезни, которая возникает под влиянием бактерии Helicobacter Pylori (хеликобактерии, хеликобактер пилори). Продукты жизнедеятельности бактерии нарушают баланс между защитными механизмами организма и агрессивной средой внутри желудка, из-за чего на поверхности слизистой появляется язва.

Долго существующая на одном месте язва постепенно «разъедает» стенку органа, становясь все глубже, пока не «продырявит» её полностью. Такое состояние развивается, по разным данным, у 2–10 % пациентов с язвой желудка [2]. 

Многие практикующие врачи считают, что прободение язвы – это свидетельство крайне безответственного отношения человека к своему здоровью, потому что в наше время – когда известны все причины язвы желудка и разработаны эффективные методы её лечения – нужно ещё умудриться довести ситуацию до такого смертельного осложнения.

 По статистике, прободение становится первым симптомом язвы в 12% случаев [3]. Такие «немые» язвы бывают у молодых мужчин.

Симптомы прободной язвы желудка

В типичном случае во время прободения язвы человек чувствует резкую боль, которую описывает как «удар ножом» или «поток кипятка». Боль самая интенсивная в первые часы, потом начинает слабеть, но это ни в коем случае не означает, что ситуация улучшилась.

Пациент лежит или сидит, согнувшись, подтянув колени к животу. Он бледен, руки холодные, губы синеют, слизистые пересыхают. Живот становится твердым как доска. Артериальное давление снижается на 5–15 % относительно нормального, замедляется пульс, а дыхание, наоборот, становится частым и неглубоким.

Иногда прободение развивается на участке, прилегающем к печени или поджелудочной железе, – такая язва называется пенетрирующей. Тогда острой типичной картины не бывает: пациент замечает, что язвенные боли из периодических, «голодных», «ночных» становятся постоянными и присоединяются симптомы поражения соседнего органа.

Диагностика прободной язвы желудка

Боль при прободной язве настолько сильная и специфическая, что позволяет поставить предварительный диагноз без дополнительного обследования

Заподозрить прободение язвы позволяет типичный характер боли и поведение пациента. Во время осмотра врач может обнаружить доскообразное напряжение передней брюшной стенки и перитонеальные симптомы – признаки раздражения брюшины. Болезненность живота определяется не только при пальпации (прощупывании), но и перкуссии (простукивании). Выслушивая область живота, можно обнаружить звук трения брюшины и «металлический» или «серебристый» шум на вдохе, вызванный пузырьками газа, попадающими в брюшную полость из желудка.

Клинические рекомендации предлагают провести экстренное КТ для точной диагностики. Исследование позволяет увидеть газ и свободную жидкость в брюшной полости, утолщение стенки желудка в области язвы, само место перфорации. Но в реальности это возможно лишь в некоторых крупных больницах больших городов. Поэтому гораздо чаще перфорацию язвы диагностируют с помощью УЗИ брюшной полости и фиброгастроскопии (эндоскопии желудка).

Если и это невозможно, наличие воздуха в брюшной полости можно определить при рентгенографии. 

В сомнительных случаях окончательно подтвердить прободную язву позволяет диагностическая лапароскопия (если, конечно, такое оборудование есть в больнице).

Лечение прободной язвы желудка

Прободная язва - причины, симптомы, лечение, диетический стол

Прободение язвы – прямое показание к операции.

Чаще всего (в 94 % случаев [4]) язву ушивают, то есть накладывают шов, который снаружи (со стороны брюшной полости) прикрывают участком сальника. Но в некоторых ситуациях такая тактика противопоказана:

  • если ушиваемые ткани изменили структуру и нити их прорезают;
  • при пенетрирующих язвах;
  • при гигантской прободной язве;
  • при хронической язве с плотными рубцовыми краями (каллезной язве);
  • при подозрении на озлокачествление.

В 2–11 % случаев язву приходится иссекать. То есть удалять вместе с измененными краями и потом ушивать по относительно здоровым тканям. Показания к иссечению язвы:

  • невозможность ушить;
  • подозрение на рак – в этом случае иссеченные участки отправляют на гистологическое исследование (изучение строения тканей под микроскопом);
  • при сочетании прободения и кровотечения на передней или задней стенке желудка.

Если язва гигантская или ткани вокруг неё настолько изменены, что швы прорезают стенку желудка, рекомендуют резекцию – удаление части органа.

Если язва меньше 5 мм в диаметре и расположена на передней стенке желудка, теоретически есть возможность ушить ее лапароскопически, не делая большого разреза. На практике для этого нужно специальное оборудование и врачи, прошедшие специальное обучение. Тем не менее, количество подобных операций неуклонно растет.

При прободении язвы необходима операция

Консервативное лечение прободной язвы допускается только если пациент категорически отказывается от операции, невзирая на последствия, или его общее состояние настолько нестабильно, что высок риск не перенести хирургическое вмешательство.

В этом случае в полость желудка вводят зонд, через который постоянно откачивают желудочное содержимое. Пациента обезболивают, вводят антибиотики и препараты, снижающие желудочную секрецию.

После операции обязательно назначают противоязвенную терапию в полном объеме, в том числе гастропротекторы (ребамипид), которые ускоряют заживление слизистой оболочки и увеличивают эффективность эрадикации (уничтожения) хеликобактерии.

Если после прободения язвы развился распространенный перитонит, пациента переводят в хирургическую реанимацию для лечения этого осложнения.

В течение месяца после оперативного лечения прободной язвы больной должен соблюдать стол №1. На это время запрещены физические нагрузки.

Профилактика и прогноз при прободной язве

Перфорация язвы – тяжелейшее осложнение, которое может привести к гибели от кровотечения или перитонита. Поэтому прогноз при прободной язве зависит от того, как быстро поставлен диагноз и начато лечение. Если при обращении в течение первых суток летальность колеблется от 1,3 до 19,4 % [5], то после 24 часов она возрастает до 30%. В целом в России летальность при перфоративной язве составляет 8,9 %.

Профилактика прободной язвы состоит прежде всего в своевременной диагностике язвенной болезни желудка и её лечении. Для этого нужно не терпеть боли в животе, а обратиться к врачу, чтобы установить их причину. И если диагностирована язва желудка, необходимо строго выполнять все рекомендации доктора, в том числе пройти курс лечения, направленный на эрадикацию хеликобактерии.

[1] Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, 2016.

[2] П.В. Кудрявцев, Д.Н. Панченков, В.А. Иванюгин и соавт. Лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв. Эндоскопическая хирургия, 2013.

[3] СВ. Глушак, Е.С. Кочергина. Тактика современной диагностики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. РМЖ, 2003.

[4] Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации. Российское общество хирургов, 2016.

Прободная язва

Прободная язва – тяжелое осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, когда в месте язвы образуется сквозное отверстие, через которое содержимое попадает в брюшную полость и приводит к развитию перитонита. Чаще всего прободение происходит в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и в дистальном отделе желудка. Помимо прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки подобные осложнения встречаются при локализации язв в пищеводе, тонком и толстом кишечнике, однако случается это крайне редко.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни. Язвенной болезнью и ее осложнениями страдают люди любого возраста и пола, однако в большей степени ей подвержены мужчины 20–40 лет.

Прободная язва – это образование сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки

Причины и факторы риска

Основной непосредственной причиной перфорации является хроническая язвенная болезнь в запущенном состоянии, не получающая надлежащего лечения. Язвенную болезнь относят к полиэтиологичным заболеваниям, т. е. возникающим под влиянием сразу нескольких причин. Необходимым условием ее развития служит инфицирование Helicobacter pylori, а к способствующим факторам относят:

  • наследственную предрасположенность;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит и др.);
  • систематические нарушения пищевого режима (нерегулярное, несбалансированное питание, злоупотребление пищей, раздражающей слизистую оболочку пищеварительного тракта);
  • снижение иммунитета;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение;
  • чрезмерное физическое и психо-эмоциональное напряжение в течение длительного времени;
  • длительное воздействие ряда медикаментозных препаратов (например, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств и т. д.).

Реже прободная язва возникает как осложнение тяжелых острых состояний – химических ожогов пищеварительного тракта, отравлений ядовитыми веществами, инсульта, инфаркта и др.

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения.

Формы заболевания

В зависимости от этиологии:

  • перфорация острой язвы;
  • перфорация хронической язвы;
  • перфорация злокачественной опухоли в полом органе;
  • перфорация при нарушении местного кровообращения;
  • перфорация при паразитарных инвазиях.

В зависимости от локализации выделяют прободные язвы:

  • пищевода;
  • желудка;
  • двенадцатиперстной кишки;
  • тонкого кишечника;
  • толстого кишечника;
  • сочетанные.

Прободную язву желудка, в свою очередь, подразделяют на перфорацию малой или большой кривизны желудка, передней или задней стенки желудка, в теле желудка или в кардиальном, препилорическом, пилорическом, антральном отделе. Прободная язва двенадцатиперстной кишки может быть бульбарной или постбульбарной.

По клинической картине:

  • типичная – прободение в брюшную полость;
  • атипичная (прикрытая, т. е. перфорация прикрывается каким-либо органом) – прободение происходит в большой или малый сальник, сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку, межспаечную полость.

Прободение язвы может сопровождаться кровотечением в желудочно-кишечный тракт или в полость брюшины.

Стадии заболевания

В клинической картине заболевания выделяют следующие стадии:

  1. Химический перитонит (абдоминальный шок, первичный шок).
  2. Бактериальный перитонит (серозно-фиброзный перитонит и системная реакция, период мнимого благополучия).
  3. Разлитой гнойный перитонит (тяжелый абдоминальный сепсис).
В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы прободной язвы

Прободная язва проявляет себя внезапной острой и сильной, так называемой кинжальной болью в эпигастрии. Боль иррадиирует в левую часть живота, надключичную область, лопатку и левое плечо. Для прободной язвы двенадцатиперстной кишки характерна локализация боли в правом подреберье, затем распространяющейся на весь живот. При перфорации язвы желудка перитонит развивается быстрее, поскольку дополнительным агрессивным фактором содержимого, излившегося в брюшную полость, выступает желудочный сок. Интенсивная боль заставляет пациента принять вынужденное положение – лежа на боку с поджатыми ногами (поза эмбриона). Отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, снижение артериального давления, учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ), заостряются черты лица. Мышцы передней брюшной стенки напряжены (этот симптом обычно отсутствует у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, у ослабленных пациентов и у страдающих ожирением), мягкая пальпация усугубляет болевые ощущения. Живот в процессе дыхания не участвует. В брюшной полости обнаруживается свободный газ, что определяется при простукивании (перкуссии) нижнего края реберных дуг.

Прободная язва проявляет себя острой и сильной болью в эпигастрии

В стадию бактериального перитонита процесс переходит примерно через 6 часов от начала болевого приступа. Интенсивность симптомов прободной язвы в этот период уменьшается, однако нарастают признаки интоксикации. Давление снижается еще больше, отмечается тахикардия, может подняться температура тела. Признаки присутствия свободного газа в брюшной полости становятся более явными.

Если не оказана медицинская помощь, примерно через 12 часов после прободения язвы начинается стадия тяжелого абдоминального сепсиса. Общее состояние при этом резко ухудшается, становятся ярко выраженными признаки интоксикации. У больного наблюдается сильная рвота, приводящая к обезвоживанию организма, сухость кожных покровов, подъем температуры тела вначале до фебрильных значений, затем ее снижение, пониженное кровяное давление, нарастание тахикардии, увеличение живота, олиго- или анурия. Пациент становится вялым, апатичным, контакту доступен ограниченно, позже наступает коматозное состояние.

При прободении язвы в головку поджелудочной железы отмечается сильное кишечное кровотечение и рвота кровью. Атипичное прободение язвы в толщу большого или малого сальника сопровождается умеренной болью в животе без четкой локализации, мышечное напряжение при этом выражено не столь резко, как при типичной форме патологии.

Читайте также:

8 эффективных народных средств борьбы с язвенной болезнью

7 полезных свойств томатного сока

8 съедобных весенних трав

Диагностика

Диагностика прободной язвы основывается на данных, полученных при объективном осмотре, сборе жалоб и анамнеза, а также в результате инструментально-лабораторного обследования, в которое включаются:

УЗИ желудка – один из методов диагностики прободной язвы

Необходима дифференциальная диагностика с прободением опухоли желудка, абдоминальной формой инфаркта миокарда, флегмоной желудка, острым панкреатитом, острым аппендицитом, острым нарушением мезентериального кровообращения, разрывом аневризмы брюшной аорты, плевритом и пр. Точная дифференциальная диагностика может быть проведена только в первые часы после пенетрации язвы. В последующем клиническая картина заболевания сглаживается, так как преобладающими становятся признаки перитонита.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни.

Лечение прободной язвы

При прободной язве показано экстренное оперативное вмешательство. Консервативное лечение прободной язвы неэффективно и чревато развитием многочисленных осложнений, вплоть до летального исхода. Консервативная терапия проводится при невозможности немедленного проведения операции и заключается в освобождении кишечника от содержимого, антибактериальной терапии, инфузионной терапии (поддержание жизненно-важных функций организма и профилактика дальнейшего инфицирования).

При прободной язве показано экстренное хирургическое вмешательство

В ходе дооперационной подготовки больного проводят эвакуацию содержимого желудка, катетеризацию мочевого пузыря, нормализацию кровяного давления. Тактика хирургического лечения зависит от локализации прободной язвы, формы и стадии заболевания. По показаниям применяются следующие методы оперативного вмешательства:

  • ушивание прободения открытым или лапароскопическим способом;
  • резекция желудка;
  • ваготомия с иссечением прободной язвы и пилоропластикой;
  • пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией;
  • ушивание прободения в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

Возможные осложнения и последствия

При несвоевременном обращении за медицинской помощью могут развиться тяжелые гнойные осложнения прободной язвы, в том числе генерализованный сепсис. Подобные состояния несут угрозу жизни.

Послеоперационными осложнениями прободной язвы могут стать:

  • бронхопневмония;
  • перитонит;
  • несостоятельность швов с повторным выходом кишечного содержимого в полость брюшины;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • нарушение эвакуаторной функции желудка.

Более других подвержены риску развития послеоперационных осложнений прободной язвы пациенты с иммунодефицитом и лица преклонного возраста.

Прогноз

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения. Рецидивы при этом отмечаются менее чем в 2% случаев. При проведении хирургического вмешательства через 12 часов от момента дебюта заболевания и позже послеоперационная летальность увеличивается до 20–40%. Лечение прободной язвы на стадии разлитого перитонита часто является запоздалым и не имеет положительного эффекта.

Профилактика

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Мерой неспецифической профилактики является поддержание на должном уровне защитных сил организма путем рационального питания, отказа от вредных привычек, соблюдения оптимального режима сна и отдыха и т. п.

Видео с YouTube по теме статьи:

Что такое прободная язва желудка

Прободная язва желудка — грозная болезнь, которая может закончиться смертельным исходом. В результате хронической или острой язвенной болезни в стенке желудка возникает перфорация — отверстие, через которое его содержимое выливается в брюшину, и возникает перитонит. Человеку требуется срочная операция.

Виды прободной язвы желудка

  1. Типичная форма. Содержимое желудка вытекает в брюшную полость.
  2. Атипичная форма. Содержимое попадает в забрюшинное пространство или, например, в сальник.
  3. Прободение с кровотечением в брюшину или в желудочно-кишечного тракт.

Причины возникновения заболевания

Они многообразны:

  • Хроническая или острая язвенная болезнь;
  • Переедание;
  • Наличие болезни, вызванной инфекцией Helicobacter pilory, особенно при снижении иммунитета;
  • Повышение кислотности, что создает агрессивную среду;
  • Прием лекарств, агрессивно воздействующих на слизистую оболочку желудка;
  • Дыхательные расстройства, вызывающие ишемию, то есть кислородное голодание внутренних органов;
  • Прободение стенки желудка при паразитарной болезни. Такие случаи встречаются после употребления в пищу сырой рыбы, зараженной возбудителями, внедряющимися в стенку желудка человека и не поддающимися диагностике;
  • Нарушение диеты, злоупотребление алкоголем или специям;
  • Атеросклероз;
  • Воспаление, появившееся вокруг уже существующей язвы желудка;
  • Недостаточность местного кровообращения;
  • Внезапная сильная физическая нагрузка;
  • Нарушение в работе желез внутренней секреции;
  • Прободение стенки желудка опухолевым образованием;
  • Наследственность;
  • Другие заболевания ЖКТ.

Симптомы недуга

  • Усиление боли в животе за несколько дней до прободения язвы;
  • Внезапная резкая боль в брюшной полости;
  • Рвота (данный симптом появляется редко);
  • Учащенное поверхностное дыхание;
  • Иррадиация, то есть отдача, боли в руку или в лопатку, справа или слева — в зависимости от локализации язвенного поражения;
  • Усиление боли при поворотах туловища;
  • Бледность кожи;
  • Усиленное выделение пота;
  • Стремление больного лечь на бок и поджать колени;
  • Снижение давления и пульса.

Диагностика заболевания

Ее проводят хирурги и гастроэнтерологи с помощью:

  • Компьютерной томографии, МРТ, рентгенографии. Данные методы позволяют определить наличие в брюшине свободной жидкости и газа как признаков перитонита.
  • УЗДГ брюшной полости. Данное исследование проводится, если нет возможности провести КТ.
  • ФГДС. В данном случае больной глотает зонд с камерой, что позволяет увидеть место прободения, а значит, разработать правильную тактику оперативного вмешательства;
  • Диагностической лапароскопии. Исследование назначается, если предыдущие методы диагностики дали сомнительные результаты.
Читайте также:  Можно ли куриные и перепелиные яйца при язве желудка

Течение заболевания

Выделяют 3 этапа:

Начальный этап

Химический перитонит, период первичного болевого шока. Длится до шести часов со времени прободения.

Желудочный сок и остальное содержимое изливается из желудка в брюшину и вызывает ее повреждение, что сопровождается резкой болью, которая может локализоваться в различных частях живота — в зависимости от расположения перфорации.

Средний этап

Бактериальный перитонит. Длится от шести до двенадцать часов.

Активно выделяется экссудат, разбавляющий желудочный сок, поэтому его агрессивное воздействие слабеет, и боль немного стихает. Больному становится легче, однако это облегчение мнимое. После пережитой острой боли он чувствует легкость и перестает контролировать болезнь. Однако в случае неоказания медицинской помощи наступает смертельно опасная стадия развития болезни.

Далее происходит рост бактериальной флоры в брюшной полости, развитие воспаления, рост температуры тела и числа сердечных сокращений. Нарастает интоксикация, то есть отравление организма, что приводит к отказу работы желудочно-кишечного тракта.

Заключительная фаза

Острая интоксикация, гнойный перитонит.  Длится от двенадцать часов до суток.

Больного мучает неукротимая рвота, температура падает с 38°C до нормы, артериальное давление — до 100 мм ртутного столба, а пульс, наоборот, вырастает до 120 ударов в минуту. Живот становится большим, нарушается мочевыделение, а позже оно прекращается совсем. Спасти человека практически невозможно.

Лечение прободной язвы

Выделяется оперативное лечение и консервативное лечение (без проведения операции).

Тактика оперативного лечения преследует 3 цели:

  • спасение жизни человека,
  • устранение перфорации,
  • лечение перитонита.

Для этого удаляют язву, закрывают прободение или удаляют весь желудок, например, при большой площади перфорации (больше трех сантиметров), при подозрении злокачественного процесса, при повторной перфорации или при осложнениях язвенной болезни.

У небольшого числа пациентов прободение лечится с использованием щадящих методик оперативного вмешательства: лапароскопическое и эндоскопической устранения прободной язвы желудка.

Консервативное лечение допускается в следующих ситуациях:

  • больной не старше 70 лет,
  • с момента перфорации прошло меньше двенадцати часов,
  • отсутствуют осложнения.

Лечение включает в себя обезболивание, антибиотикотерапию, применение препаратов, уменьшающих выработку желудочного сока, и лекарств, устраняющих интоксикацию организма.

Прогноз

Его определяют многие факторы.

Благоприятная динамика возможна в случае своевременного медицинского вмешательства и отсутствии осложнений.

Летальный исход наблюдается в следующих случаях:

  • сопутствующая онкология,
  • возраст пациента больше 70 лет,
  • большой размер перфорации,
  • прохождение длительного времени с момента прободения.

Профилактика и восстановление

Заболевание чаще встречается у мужчин: гормон эстроген защищает женщин, сдерживая выработку желудком соляной кислоты, мужчины должны уделять профилактике болезни больше внимания.

Читайте также:  Вред или польза граната при язве желудка

Поэтому при данном заболевании необходимо:

  1. Лечение язвенной болезни желудка. Именно она является самым главным провоцирующим фактором прободения язвы, следовательно, необходим тщательный контроль. Существуют простые и действенные методы лечения язвенной болезни желудка, позволяющие добиться стабильности.
  2. Соблюдение диеты. Прием качественной пищи. Для людей, страдающих язвенной болезнью, диетологи разработали 4 вида диет: диета 1, диета 1А, диета 1Б, диета 2, которые применяются в зависимости от ее типа.
  3. Отказ от курения. Никотин способствует большей выработке соляной кислоты, а кроме того, нарушает микроциркуляцию крови в слизистой оболочке желудка.
  4. Нормализация ночного сна.
  5. Избегание чрезмерного стресса. Овладение навыками нейтрализации его последствий. Осложнения язвенной болезни зачастую провоцируются стрессами и перегрузками, поэтому крайне важно овладеть приемами психологического расслабления.
  6. Ограничение алкоголя. Его агрессивное воздействие приводит к раздражению и повреждению слизистой оболочки желудка, потому лучше отказаться от спиртного насовсем.
  7. Укрепление иммунитета. Это необходимо для борьбы с инфекцией Helicobacter pilory, способной вызывать язвенную болезнь.
  8. Защитные меры. При приеме лекарств, воздействующих на слизистую оболочку желудка агрессивно: неспецифических противовоспалительных препаратов (например,  аспирина), антикоагулянтов (к примеру,  гепарина), кортикостероидов (например, преднизолона), препаратов химиотерапии, — необходимо защищать желудок. Так, для снижения агрессивного воздействия аспирина применяются ингибиторы протонной помпы, снижающие уровень соляной кислоты в желудке, а значит, и понижая ее опасное воздействие на его слизистую оболочку.
  9. Лечебная физкультура.
  10. Лечебный массаж. К ухудшению работы желудка приводят слабость и пониженный тонус мышц брюшного пресса, поэтому для их укрепления используется массаж живота с помощью поглаживания, растирания, выжимания и разминания.

Вывод

Как мы увидели, прободение язвы желудка — смертельно опасная болезнь, которую нельзя пускать на самотек: ни в профилактике, ни в ее развитии. Несвоевременное обращение за медицинской помощью может стоить пациенту жизни!

Автор статьи: Ирина Беляева - врач-гастроэнтеролог, проводит диагностику и лечение острых и хронических заболеваний терапевтического и гастроэнтерологического профиля.

Что такое прободная язва желудка

Прободная язва желудка чаще развивается у лиц мужского пола трудоспособного или пожилого возраста. Есть случаи диагностики прободной язвы у детей младше 10 лет. Женщины подвержены состоянию реже в силу регулярного продуцирования эстрогена — женского гормона, способного нормализовывать активность секреторных желез в желудке. Прободная язва желудка зафиксирована в МКБ-10 в группе болезней К25.

Прободные язвы — частая причина летального исхода у больных язвой желудка. Причина высокой летальности — в отсутствии клинических признаков, в 70% случаев прободные язвы «немые» и до момента перфорации не сопровождаются тревожными признаками.

Прободная язва как патология протекает в несколько этапов:

  • начальный — характеризуется продолжительностью до 6 часов от момента перфорации желудка, кислый желудочный сок и содержимое изливаются в брюшину, вызывая интенсивное химическое повреждение тканей;
  • второй этап (спустя 12 часов после перфорации) связан с активным процессом продукции экссудата;
  • третий этап (до 24 часов с момента прободения) связан с развитием гнойного перитонита, формирования межкишечных абсцессов.

В гастроэнтерологии классификацию прободной язвы желудка производят, основываясь на:

  • этиологических особенностях (прободение язв острых или хронических; прободение, обусловленное злокачественными опухолями, воздействием патогенной флоры или тромбозом вследствие замедленного кровообращения);
  • локализации (наличие прободных язв в теле желудка, антральной, кардиальной областях, в дне или пилорусе; прободные язвы ДПК — бульбарные и постбульбарные);
  • стадиях перитонита (гнойного, химического, инфекционного, разлитого).

Особого внимания заслуживает подразделение патологии, основанное на клинических формах. С этой позиции выделяется:

  • классическая прободная язва с прорывом и истечением содержимого желудка в свободную брюшинную полость;
  • нетипичная — прорыв с излитием осуществляется в сальник, забрюшинную клетчатку, сформировавшееся и разграниченное спайками полостное образование;
  • перфорация в сочетании с кровотечением (слабым, умеренным или массивным).

Факторы риска

Причины, повышающие риск появления прободной язвы желудка, связаны с наличием острых и хронических патологий органа, в основном, язвенной болезни. Вторая по значимости причина — инфицирование хеликобактер пилори, при активном размножении бактерий в полости желудка развивается воспалительный процесс, приводящий к истончению слизистой и появлению глубоких дефектов.

Прочие причины менее значимы, но могут провоцировать развитие недуга:

  • замедленное кровообращение;
  • длительное вялотекущее воспаление вокруг дефектов на внутреннем эпителиальном слое желудка;
  • системные заболевания сосудов — атеросклероз;
  • заболевания органов дыхания;
  • несоблюдение режима труда и отдыха;
  • нерациональное питание, включая переедание, злоупотребление жирной и пряной едой, фаст-фудом;
  • длительное лечение медикаментами с агрессивным воздействием на слизистую ЖКТ;
  • регулярное воздействие психотравмирующих ситуаций, включая сформировавшиеся психические нарушения;
  • прием алкоголя и никотина на протяжении длительного периода;
  • генетическая предрасположенность к повреждениям слизистой желудка и ДПК;
  • хронические патологии ЖКТ.

При имеющейся в анамнезе язве желудка перфорация его стенок может быть спровоцирована:

  • рецидивом болезни;
  • погрешностями в питании (прием острых, соленых блюд);
  • перееданием (из-за излишнего растягивания полости желудка);
  • повышением уровня кислотности желудочного секрета;
  • интенсивными и внезапными физическими нагрузками.

Клинические проявления

Признаки прободной язвы проявляются ярко. Перед прободением (за несколько суток) 20% больных испытывают умеренные боли в желудке. Классическая форма патологии сопровождается прорывом язвенных дефектов с попаданием кислых желудочных масс в брюшную полость.

Процесс сопровождается типичными симптомами:

  • болевой синдром, интенсивность которого меняется в зависимости от стадии недуга — в момент перфорации и в течение последующих 4—6 часов боль резкая, нетерпимая, иррадиирует в пупок или правый бок; спустя 6 часов боль уменьшается из-за снижения концентрации соляной кислоты;
  • передняя брюшная стенка резко напряжена, имеет «доскообразный» вид;
  • кожные покровы бледнеют, больной покрывается липким холодным потом;
  • понижение артериального давления развивается постепенно;
  • повышение температуры, вплоть до лихорадочного состояния, характерно для стадии бактериального перитонита;
  • учащение пульса;
  • одышка, парадоксальное дыхание;
  • болезненность по всей наружной поверхности брюшины при пальцевом исследовании;
  • тошнота и обильная многократная рвота;
  • язык обложен сероватым налетом;
  • нарушение процесса мочевыведения — мочеиспускание становится редким, на последних стадиях прекращается вовсе.

Специфическим признаком выступает внешний вид и поведение больного. Человек с перфоративной язвой стремится принять лежачее положение на правом боку, с согнутыми в коленях и максимально приведенными ногами к животу. Так боль ощущается меньше. Выражение лица имеет страдальческий вид, человек вял и заторможен. Спустя 6 часов боль значительно уменьшается, и многие думают, что их состояние нормализовалось, однако это заблуждение. Спустя 12–24 часа самочувствие резко ухудшается, все перечисленные признаки проявляются в максимальной степени на фоне интоксикации и активного септического процесса.

Диагностика

Обследование при подозрении на прободную язву комплексное и должно осуществляться в максимально короткие сроки. Специалисты, в компетенции которых диагностика патологии — гастроэнтеролог и хирург. Трудности диагностики вызваны схожестью симптоматики прободной язвы и прочих острых патологий брюшной полости, поэтому важно провести дифференциацию с:

  • приступом аппендицита;
  • холециститом в стадии рецидива;
  • приступом острой почечной, печеночной колики;
  • расслоением аневризмы в аорте брюшины;
  • панкреатитом в острой фазе;
  • инфарктом миокарда;
  • тромбозом;
  • пневмонией нижних отделов легких;
  • плевритом;
  • пневмотораксом.

При наличии в анамнезе язвы желудка и ДПК задача упрощается. Ведущая цель обследования — определение наличия жидкости и газов в брюшине, выявление язвенных дефектов и сквозных прободных отверстий. Комплекс диагностических мероприятий, обязательных к проведению:

  • первичный осмотр с пальпированием брюшной стенки;
  • общий анализ крови как показатель интенсивности воспалительного процесса, при прободении язвы показания СОЭ, палочкоядерных нейтрофилов, лейкоцитов достигают абсолютного максимума сверх нормы;
  • обзорная рентгенография необходима для выявления наличия свободного газа в брюшной полости; достоверность метода свыше 80%;
  • КТ органов брюшины позволяет визуально установить не только скопление газов, но и наличие жидкости, гипертрофию желудочных связок и непосредственно язву; информативность КТ более 98%;
  • эндоскопическое исследование показано для уточнения диагноза, если есть сомнения после прочих диагностических процедур; эндоскопия помогает установить точную локализацию язвенных дефектов;
  • эхография органов брюшины, как точный и доступный метод, позволяет выявить скопление газов, жидкости и гипертрофию желудочных стенок;
  • эзофагогастродуоденоскопия показана для подтверждения диагноза при отсутствии газа в брюшинном пространстве и невозможности проведения рентгенографии; ЭГДС визуализирует расположение и размеры прободных дефектов, наличие кровоизлияний, помогает подобрать оптимальную тактику при последующем лечении;
  • лапароскопия проводится для качественного и количественного анализа выпота в брюшине; но имеет массу противопоказаний — избыточный вес, наличие спаечного процесса, низкая свертываемость крови, объемная грыжа на передней стенке брюшины, тяжелое состояние пациента;
  • ЭКГ необходима для оценки функционирования сердечно-сосудистой системы, выявления дисфункций в ритмике.

Терапия

Лечение при подтвержденной прободной язве хирургическое. Главные цели терапии — сохранение жизни больного, ликвидация язвенных дефектов, борьба с перитонитом. В дальнейшем лечение направлено на устранение основной болезни, приведшей к перфорации. Операцию при прободной язве проводят после тщательной подготовки пациента — очищения (дренирования) желудочной полости от содержимого, стабилизации артериального давления.

Перед хирургическим вмешательством обязательно оценивают:

  • временной интервал от начала болезни;
  • расположение язвы, объемы, первопричину возникновения;
  • область распространения перитонита;
  • наличие сопутствующих болезней.

Прободение язвы считают экстренным состоянием, оказание медицинской помощи производится в неотложном режиме путем хирургической операции, медикаментозной терапии и организацией диетического питания. В гастроэнтерологической практике встречаются случаи, когда лечение перфоративной язвы проводится консервативным путем. Но отказ от оперативного вмешательства возможен только при наличии у больного сопутствующих соматических недугов по декомпенсированному типу или его отказе от операции.

Медикаментозное лечение проводят при соблюдении условий — больному не больше 70 лет, с момента прободения прошло менее 12 часов, показатели крови относительно стабильны. Терапия лекарствами включает прием:

  • обезболивающих путем внутреннего введения;
  • антибиотиков в высоких дозах внутривенно или внутримышечно;
  • препаратов для подавления секреторных процессов;
  • препаратов против хеликобактерной флоры;
  • средств с дезинтоксикационной направленностью.

Лечение путем хирургического вмешательства производится в нескольких вариантах — ушивание перфорации, иссечение дефекта, резекция органа. В хирургической практике стараются проводить операции органосохраняющего характера — ушивание, или закрытие язвы. Радикальные методы более травматичны и связаны с тяжелым восстановительным периодом после вмешательства.

Ушивание проводят при наличии осложнения в виде перитонита и времени с момента перфорации не больше 6 часов. Метод часто применяют у лиц среднего возраста с острой язвой желудка в анамнезе. Техника проведения операции заключается в удалении дефекта и сшивании отверстия путем наложения продольных серозно-мышечных швов. Обязательна установка временных дренажей.

Иссечение язвенного дефекта проводят при наличии пилоростеноза, массивных кровотечениях, каллезных язв (с незаживающей поверхностью и четкими жесткими контурами), объемных участков прободения. Малигнизация язвы — перерождение в злокачественное образование — является 100% показанием к ее иссечению. Иссечение может проводиться с использованием малоинвазивных вариантов (лапароскопия, эндоскопия) при наличии перфоративных дефектов малых размеров, локализованных на передней желудочной стенке. Одновременно с удалением язвы подлежит перевязке блуждающий нерв, отвечающий за прохождение нервных импульсов в желудке.

Резекция как травматичный метод вмешательства проводится при наличии строгих показаний — крупные перфоративные язвы (с диаметром прободения более 20 мм), с каллезными краями, подозрение на злокачественное перерождение, рецидивирующие перфорации. Резекцию не проводят пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) или имеющим сопутствующие тяжкие недуги (со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы). Удаление части желудка приводит к инвалидности.

Диета

В послеоперационном периоде больным важно соблюдать диету, цель которой — ограждение желудка от повышенной нагрузки, ускорение процесса выздоровления и восстановления моторики ЖКТ, предотвращение рецидива перфорации. Строгая диета при прободной язве желудка в послеоперационном периоде может длиться до полугода. Рацион питания расширяется очень медленно.

Принципы диетического питания:

  • общее число приемов пищи за день — не меньше 5–6, порции скромные по объему (200–250 г);
  • консистенция блюд — полужидкая, в виде гомогенного пюре;
  • оптимальные способы приготовления блюд — отваривание в воде или на пару;
  • соль резко ограничивают;
  • ограничению подлежит прием углеводистой пищи и жидкости.

В послеоперационном периоде спустя 48 часов пациенту разрешают пить воду, несладкие кисели, слегка подслащенный чай. Через 72 часа после операции в рацион вводят отвар ягод шиповника, перетертые супы и слизистые каши. Через 1,5 недели больной может кушать овощное пюре из картофеля и кабачков, мясные паровые котлеты, рыбное суфле. При удовлетворительном самочувствии начинают вводить молочные продукты — маложирный творог, йогурты без добавок. Хлебобулочные изделия разрешено употреблять спустя 1–1,5 месяца.

Лицам, перенесшим оперативное вмешательство по поводу прободной язвы желудка, необходимо пожизненно соблюдать принципы здорового питания. Запрещено употреблять спиртное, острые продукты и соленья с уксусом, пищу с содержанием красителей и добавок (чипсы, фаст-фуд). Отказ от правильного питания может вызвать рецидив болезни.

Прогноз

Прогноз на выздоровление при перфоративной язве желудка прямо связан с возрастным фактором, наличием сопутствующих патологий (онкология, иммунодефицит, болезни печени). У лиц старше 65–70 лет с крупными прободными язвами летальность в послеоперационном периоде достигает более 40%. Наличие пробных язв при язвенной болезни желудка в 70% случаев приводит к смерти. Нелеченная перфорация в 100% случаев приводит к смерти больного в течение 5–7 дней. У лиц в возрасте 20–50 лет при первичном прободении и своевременном лечении летальность не превышает 4%, прогноз на излечение благоприятный.

Превентивные меры специфического характера при прободной язве отсутствуют. Единственное, что может снизить риск прободения — ранее выявление и адекватная терапия язвенной болезни желудка и ДПК, плюс здоровый образ жизни.

Смотрите также