Вторичная полицитемия что это такое
Полицитемия - стадии и симптомы заболевания, аппаратная диагностика и методы терапии
Содержание
Рассказать ВКонтакте Поделиться в Одноклассниках Поделиться в FacebookГематологи знают, что это заболевание трудно поддается лечению и имеет опасные осложнения. Полицитемия характеризуется изменениями в составе крови, которые влияют на здоровье пациента. Как развивается патология, какими симптомами характеризуется? Узнайте методы диагностики, способы лечения, лекарственные препараты, прогнозы жизни для больного.
Что такое полицитемия
Заболеванию больше подвержены мужчины, чем женщины, чаще болеют люди среднего возраста. Полицитемия – аутосомно-рецессивная патология, при которой по различным причинам в крови повышается количество эритроцитов – кровяных телец. Болезнь имеет другие названия – эритроцитоз, многокровие, болезнь Вакеза, эритремия, ее код по МКБ-10 – D45. Для недуга характерны:
- спленомегалия – существенное увеличение размеров селезенки;
- повышение вязкости крови;
- значительная выработка, лейкоцитов, тромбоцитов;
- нарастание объема циркулирующей крови (ОЦК).
Полицитемия относится к группе хронических лейкозов, считается редкой формой лейкемии. Истинную эритремию (polycythemia vera) подразделяют на виды:
- Первичная – злокачественная болезнь с прогрессирующей формой, связанная с гиперплазией клеточных компонентов костного мозга, – миелопролиферацией. Патология затрагивает эритробластический росток, что вызывает увеличение количества эритроцитов.
- Вторичная полицитемия – компенсаторная реакция на гипоксию, вызванную курением, высокогорным подъемом, опухолями надпочечников, легочной патологией.
Болезнь Вакеза опасна осложнениями. Из-за высокой вязкости нарушается кровообращение в периферических сосудах. В больших количествах выделяется мочевая кислота. Все это чревато:
- кровотечениями;
- тромбозами;
- кислородным голоданием тканей;
- кровоизлияниями;
- гиперемией;
- геморрагией;
- трофическими язвами;
- почечными коликами;
- язвами в органах ЖКТ;
- камнями в почках;
- спленомегалией;
- подагрой;
- миелофиброзом;
- железодефицитной анемией;
- инфарктом миокарда;
- инсультом;
- летальным исходом.
Виды заболевания
Болезнь Вакеза, в зависимости от факторов развития, подразделяется на виды. Каждый имеет свои симптомы и особенности лечения. Медики выделяют:
- истинную полицитемию, которую вызывает появление в красном костном мозге опухолевого субстрата, приводящего к повышению выработки эритроцитов;
- вторичную эритремию – ее причиной становится кислородное голодание, патологические процессы, происходящие в организме пациента и вызывающие компенсаторную реакцию.
Первичная
Болезнь характеризуется опухолевым происхождением. Первичная полицитемия – миелопролиферативный рак крови – возникает при поражении полипотентных стволовых клеток костного мозга. При заболевании в организме больного:
- повышается активность эритропоэтина, регулирующего производство кровяных телец;
- увеличивается количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
- происходит синтез мутированных клеток мозга;
- образуется пролиферация зараженных тканей;
- возникает компенсаторная реакция на гипоксию – идет дополнительное увеличение числа эритроцитов.
При этом виде патологии сложно воздействовать на мутировавшие клетки, имеющие высокую способность к делению. Появляются тромботические, геморрагические поражения. Болезнь Вакеза имеет особенности развития:
- происходят изменения в печени, селезенке;
- ткани переполняются вязкой кровью, склонной к образованию тромбов;
- развивается плеторический синдром – вишнево-красный цвет кожных покровов;
- возникает сильный зуд;
- повышается артериальное давление (АД);
- развивается гипоксия.
Истинная полицитемия опасна своим злокачественным развитием, вызывающим тяжелые осложнения. Для этой формы патологии характерны такие стадии:
- Начальная – продолжается примерно пять лет, протекает бессимптомно, размеры селезенки не изменены. ОЦК увеличен незначительно.
- Развернутая стадия – длительность до 20 лет. Отличается повышенным содержанием эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Она имеет две подстадии – без изменения селезенки и с наличием миелоидной метаплазии.
Последняя стадия заболевания – постэритремическая (анемическая) – характеризуется осложнениями:
- вторичным миелофиброзом;
- лейкопенией;
- тромбоцитопенией;
- миелоидной трансформацией печени, селезенки;
- желчнокаменной, мочекаменной болезнью;
- транзиторными ишемическими атаками;
- анемией – результатом истощения костного мозга;
- эмболией легочной артерии;
- инфарктом миокарда;
- нефросклерозом;
- лейкозом в острой, хронической форме;
- кровоизлияниями в мозг.
Эту форму болезни Вакеза провоцируют внешние и внутренние факторы. При развитии вторичной полицитемии вязкая кровь, имеющая повышенные объемы, заполняет сосуды, провоцируя образование тромбов. При кислородном голодании тканей развивается процесс компенсации:
- почки начинают усиленно вырабатывать гормон эритропоэтин;
- запускается активный синтез эритроцитов в костном мозге.
Вторичная полицитемия встречается в двух формах. Каждая из них имеет особенности. Выделяются такие разновидности:
- стрессовая – вызывается нездоровым образом жизни, длительными перенапряжениями, нервными расстройствами, неблагоприятными производственными условиями;
- ложная, при которой общее количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в анализах находится в пределах нормы, повышение СОЭ вызывает снижение объема плазмы.
Причины возникновения
Провоцирующие факторы развития недуга зависят от формы заболевания. Первичная полицитемия возникает как результат опухолевого новообразования красного костного мозга. Предопределяющими причинами возникновения истинного эритроцитоза являются:
- генетические сбои в организме – мутация фермента тирозинкиназы, когда аминокислота валин заменяется на фенилаланин;
- наследственная предрасположенность;
- раковые опухоли костного мозга;
- кислородная недостаточность – гипоксия.
Вторичную форму эритроцитоза вызывают внешние причины. Не меньшую роль в развитии играют сопутствующие болезни. Провоцирующими факторами являются:
- климатические условия;
- проживание в высокогорной местности;
- застойная сердечная недостаточность;
- раковые опухоли внутренних органов;
- гипертензия легких;
- действие токсических веществ;
- перенапряжение организма;
- рентгеновское излучение;
- недостаточное поступление кислорода к почкам;
- инфекции, вызывающие интоксикацию организма;
- курение;
- плохая экология;
- особенности генетики – чаще болеют европейцы.
Вторичную форму болезни Вакеза вызывают врожденные причины – автономная продукция эритропоэтина, высокое сродство гемоглобина к кислороду. Есть и приобретенные факторы развития недуга:
- артериальная гипоксемия;
- патологии почек – кистозные поражения, опухоли, гидронефроз, стеноз почечных артерий;
- карцинома бронхов;
- опухоли надпочечников;
- гемангиобластома мозжечка;
- гепатит;
- цирроз печени;
- туберкулез.
Симптомы болезни Вакеза
Заболевание, вызванное увеличением количества эритроцитов и объема крови, отличают характерные признаки. Они имеют свои особенности в зависимости от стадии болезни Вакеза. Наблюдаются общие симптомы патологии:
- головокружение;
- нарушение зрения;
- симптом Купермана – синюшный оттенок слизистых оболочек и кожи;
- приступы стенокардии;
- покраснение пальцев нижних и верхних конечностей, сопровождающееся болями, жжением;
- тромбозы разнообразной локализации;
- сильный зуд кожных покровов, усиливающийся при контакте с водой.
По мере прогрессирования патологии у пациента возникают болевые синдромы разнообразной локализации. Наблюдаются нарушения со стороны нервной системы. Для недуга характерными являются:
- слабость;
- утомляемость;
- повышение температуры;
- увеличение селезенки;
- шум в ушах;
- одышка;
- ощущение потери сознания;
- плеторический синдром – бордово-красный цвет кожных покровов;
- головные боли;
- рвота;
- повышение АД;
- боли в руках от прикосновений;
- зябкость конечностей;
- покраснения глаз;
- бессонница;
- боли в подреберье, костях;
- тромбоэмболия легочной артерии.
Начальная стадия
Заболевание сложно диагностировать в самом начале развития. Симптомы выражены слабо, похожи на простуду или состояние пожилых людей, соответствующее преклонному возрасту. Патология выявляется случайно при проведении анализов. О начальной стадии эритроцитоза говорят симптомы:
- головокружение;
- понижение остроты зрения;
- приступы головной боли;
- бессонница;
- шум в ушах;
- болезненность пальцев от прикосновений;
- холодные конечности;
- ишемические боли;
- покраснение слизистых поверхностей, кожи.
Развернутая (эритремическая)
Развитие заболевания характеризуется появлением выраженных признаков высокой вязкости крови. Отмечается панцитоз – увеличение в анализах количества компонентов – эритроцитов, лейкоцитом, тромбоцитов. Для развернутой стадии характерно наличие:
- покраснения кожи до багровых оттенков;
- телеангиэктазии – точечных кровоизлияний;
- острых приступов боли;
- зуда, усиливающегося при взаимодействии с водой.
На этой стадии заболевания наблюдаются признаки дефицита железа – расслоение ногтей, сухость кожи. Характерный симптом – сильное увеличение размеров печени, селезенки. У больных отмечаются:
- нарушение пищеварения;
- расстройство дыхания;
- артериальная гипертензия;
- боли в суставах;
- геморрагический синдром;
- микротромбозы;
- язвы желудка, двенадцатиперстной кишки;
- кровотечения;
- кардиалгия – боль слева в груди;
- мигрени.
При развернутой стадии эритроцитоза больные жалуются на отсутствие аппетита. При исследованиях обнаруживаются камни в желчном пузыре. Болезнь отличается:
- повышенной кровоточивостью от небольших порезов;
- нарушением ритма, проводимости сердца;
- отечностью;
- признаками подагры;
- болями в сердце;
- микроцитозами;
- симптомами мочекаменной болезни;
- изменениями вкуса, обоняния;
- синяками на коже;
- трофическими язвами;
- почечными коликами.
Анемическая стадия
На этом этапе развития болезнь переходит в терминальную стадию. Организму для нормального функционирования не хватает гемоглобина. У больного наблюдаются:
- значительное увеличение печени;
- прогрессирование спленомегалии;
- уплотнение тканей селезенки;
- при аппаратном исследовании – рубцовые изменения костного мозга;
- сосудистые тромбозы глубоких вен, коронарных, церебральных артерий.
На анемической стадии опасность для жизни пациента представляет развитие лейкоза. Для этого этапа болезни Вакеза характерно возникновение апластической железодефицитной анемии, причина которой – вытеснение клеток кроветворения из костного мозга соединительной тканью. При этом наблюдаются симптомы:
- общая слабость;
- обмороки;
- ощущение нехватки воздуха.
На этом этапе при отсутствии лечения у пациента быстро наступает летальный исход. К нему приводят тромботические, геморрагические осложнения:
- ишемическая форма инсульта;
- тромбоэмболия легочных артерий;
- инфаркт миокарда;
- спонтанные кровотечения – желудочно-кишечные, вен пищевода;
- кардиосклероз;
- артериальная гипертензия;
- сердечная недостаточность.
Симптоматика заболевания у новорожденных
Если плод перенес гипоксию в период внутриутробного развития, его организм в ответ начинает усиленную выработку эритроцитов. Провоцирующим фактором появления эритроцитоза у грудничков становится врожденный порок сердца, легочные патологии. Заболевание приводит к таким последствиям:
- образованию склероза костного мозга;
- нарушению выработки лейкоцитов, отвечающих за иммунную систему новорожденного;
- развитию инфекций, приводящих к летальному исходу.
На начальной стадии заболевание обнаруживается по результатам анализов – уровню гемоглобина, гематокрита, эритроцитов. При прогрессировании патологии уже на второй неделе после рождения наблюдаются ярко выраженные симптомы:
- малыш плачет от прикосновений;
- краснеет кожа;
- увеличивается размер печени, селезенки;
- появляются тромбозы;
- снижается масса тела;
- при анализах выявляется повышенное количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
Диагностика полицитемии
Общение пациента с гематологом начинается с беседы, внешнего осмотра, сбора анамнеза. Врач выясняет наследственность, особенности протекания заболевания, наличие болей, частых кровотечений, признаков тромбоза. Во время приема у пациента выявляется полицитемический синдром:
- багрово-красный румянец;
- интенсивная окраска слизистых рта, носа;
- цианотический (синюшный) цвет нёба;
- изменение формы пальцев рук;
- глаза красного цвета;
- при пальпации определяется увеличение размера селезенки, печени.
Следующий этап диагностики – лабораторные исследования. Показатели, которые говорят о развитии недуга:
- увеличение общей массы эритроцитов в крови;
- повышение количества тромбоцитов, лейкоцитов;
- значительный уровень щелочной фосфатазы;
- большое количество витамина В 12 в сыворотке крови;
- повышение эритропоэтина при вторичном виде полицитемии;
- снижение ситурации (насыщения крови кислородом) – меньше 92%;
- уменьшение СОЭ;
- повышение гемоглобина до показателей 240 г/л.
Для дифференциальной диагностики патологии применяются специальные виды исследований и анализов. Проводятся консультации уролога, кардиолога, гастроэнтеролога. Врач назначает:
- биохимический анализ крови – определяет уровень мочевой кислоты, щелочной фосфатазы;
- радиологическое исследование – выявляет повышение циркулирующих эритроцитов;
- стернальную пункцию – забор для цитологического анализа костного мозга из грудины;
- трепанобиопсию – гистологию тканей из подвздошной кости, выявляющую трехростковую гиперплазию;
- молекулярно-генетический анализ.
Лабораторные исследования
Заболевание полицитемией подтверждают гематологические изменения показателей крови. Существуют параметры, характеризующие развитие патологии. Данные лабораторных исследований, говорящие о наличии полицитемии:
Показатель | Единицы измерения | Значение |
Гемоглобин | г/л | 180-240 |
Масса циркулирующих эритроцитов | мл/кг | 32-36 |
Эритроцитоз | клеток/ литр | до 6,5-7,5 |
Лейкоцитоз | больше 12х109 | |
Тромбоцитоз | свыше 400х109 | |
Гематокрит | % | 47-52 |
СОЭ | мм/час | 1-2 |
Уровень сывороточного витамина В 12 | нг | 2200 |
Щелочная фосфатаза | ед./л | больше 100 |
Цветной показатель | 0,6-0,7 |
Аппаратная диагностика
После проведения лабораторных исследований гематологи назначают дополнительные тесты. Чтобы оценить риск развития метаболических, тромбогеморрагических нарушений, применяется аппаратная диагностика. Пациент проходит исследования в зависимости от особенностей протекания заболевания. Больному полицитемией проводят:
- УЗИ селезенки, почек;
- исследование сердца – ЭхоКГ.
Методы аппаратной диагностики помогают оценить состояние сосудов, выявить наличие кровотечений, язв. Назначаются:
- фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – инструментальное изучение слизистых оболочек желудка, двенадцатиперстной кишки;
- ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи, головы, вен конечностей;
- компьютерная томография внутренних органов.
Лечение полицитемии
Прежде чем приступить к терапевтическим мероприятиям, необходимо выяснить разновидность заболевания и его причины – от этого зависит схема лечения. Перед гематологами стоит задача:
- при первичной полицитемии предотвратить активность опухоли путем воздействия на новообразование в костном мозге;
- при вторичном виде – выявить заболевание, спровоцировавшее патологию и устранить его.
Лечение полицитемии включает составление плана реабилитации и профилактики для конкретного больного. Терапия подразумевает:
- кровопускание, снижающие количество эритроцитов до нормального, – у пациента забирают по 500 мл крови раз в два дня;
- поддержание физической активности;
- эритоцитофорез – забор крови из вены с последующей фильтрацией и возвращением пациенту;
- соблюдение диеты;
- переливание крови и ее компонентов;
- химиотерапию для предотвращения лейкоза.
В сложных ситуациях, угрожающих жизни пациента, выполняется пересадка костного мозга, спленэктомия – удаление селезенки. При лечении полицитемии большое внимание уделяется использованию медикаментозных препаратов. Схема терапии включает применение:
- кортикостероидных гормонов – при тяжелом течении недуга;
- цитостатических средств – Гидроксимочевины, Имифоса, уменьшающих разрастание злокачественных клеток;
- антиагрегантов, разжижающих кровь, – Дипиридамола, Аспирина;
- Интерферона, повышающего защитные силы, усиливающего эффективность цитостатиков.
Симптоматическое лечение предполагает использование препаратов, уменьшающих вязкость крови, препятствующих тромбообразованию, развитию кровотечений. Гематологи назначают:
- для исключения тромбоза сосудов – Гепарин;
- при сильных кровотечениях – Аминокапроновую кислоту;
- в случае эритромелалгии – болей в кончиках пальцев – нестероидные противовоспалительные средства – Вольтарен, Индометацин;
- при кожном зуде – антигистаминные препараты – Супрастин, Лоратадин;
- при инфекционном генезе болезни – антибиотики;
- при гипоксических причинах – оксигенотерапию.
Кровопускания или эритроцитоферез
Результативный способ лечения полицитемии – флеботомия. При выполнении кровопускания уменьшается объем циркулирующей крови, снижается количество красных кровяных телец (гематокрит), устраняется кожный зуд. Особенности выполнения процесса:
- перед флеботомией пациенту вводят Гепарин или Реополиглюкин для улучшения микроциркуляции, текучести крови;
- излишки удаляют при помощи пиявок или делают разрез, прокол вены;
- за один раз убирают до 500 мл крови;
- процедуру проводят с промежутком от 2 до 4 дней;
- гемоглобин снижают до 150 г/л;
- гематокрит доводят до 45%.
Результативностью отличается другой метод лечения полицитемии – эритроцитоферез. При экстракорпоральной гемокоррекции из крови пациента выводят лишние эритроциты. Это улучшает процессы кроветворения, повышает потребление костным мозгом железа. Схема выполнения цитофереза:
- Создают замкнутый круг – у больного соединяют вены обеих рук через специальный аппарат.
- Из одной забирают кровь.П
- Пропускают ее через аппарат с центрифугой, сепаратором, фильтрами, где устраняют часть эритроцитов.
- Очищенная плазма возвращается пациенту – вводится в вену на другой руке.
Миелодепрессивная терапия цитостатиками
При тяжелом течении полицитемии, когда кровопускания не дают положительных результатов, врачи назначают препараты, подавляющие формирование и размножение клеток головного мозга. Лечение цитостатиками требует постоянного проведения анализов крови для контроля эффективности терапии. Показаниями являются факторы, сопутствующие полицитемическому синдрому:
- висцеральные, сосудистые осложнения;
- кожный зуд;
- спленомегалия;
- тромбоцитоз;
- лейкоцитоз.
Гематологи назначают препараты с учетом результатов анализов, клинической картины заболевания. Противопоказаниями для терапии цитостатиками является детский возраст. Для лечения полицитемии применяют лекарственные средства:
- Миелобрамол;
- Имифос;
- Циклофосфан;
- Алкеран;
- Миелосан;
- Гидроксимочевина;
- Циклофосфамид;
- Митобронитол;
- Бусульфан.
Препараты для нормализации агрегатного состояния крови
Задачи лечения при полицитемии: нормализация кроветворения, которая включает обеспечение жидкого состояния крови, ее свертывания при кровотечениях, восстановление стенок сосудов. Перед врачами стоит серьезный выбор препаратов, чтобы не навредить больному. Назначают лекарства, способствующие остановке кровотечений – гемостатики:
- коагулянты – Тромбин, Викасол;
- ингибиторы фибринолиза – Контрикал, Амбен;
- стимуляторы агрегации сосудов – Хлористый кальций;
- препараты, снижающие проницаемость, – Рутин, Адроксон.
Большое значение в лечении полицитемии для восстановления агрегатного состояния крови имеет использование антитромботических средств:
- антикоагулянтов – Гепарин, Гирудин, Фенилин;
- фибронолитиков – Стрептолиаз, Фибринолизин;
- антиагрегантов: тромбоцитарных – Аспирин (Ацетилсалициловая кислота), Дипиридамол, Индобруфен; эритроцитарных – Реоглюмана, Реополиглюкина, Пентоксифиллина.
Прогноз выздоровления
Что ожидает пациента с диагнозом полицитемия? Прогнозы зависят от вида заболевания, своевременной диагностики и лечения, причин, появления осложнений. Болезнь Вакеза в первичной форме имеет неблагоприятный сценарий развития. Продолжительность жизни составляет до двух лет, что связано со сложностью терапии, высокими рисками образования инсультов, инфарктов, тромбоэмболическими последствиями. Выживаемость можно увеличить, применяя такие методы лечения:
- локальное облучение селезенки радиоактивным фосфором;
- пожизненные процедуры кровопускания;
- химиотерапию.
Более благоприятный прогноз при вторичной форме полицитемии, хотя заболевание может закончиться нефросклерозом, миелофиброзом, эритроцианозом. Хотя полное излечение невозможно, жизнь пациенту продлевается на значительный срок – свыше пятнадцати лет – при условии:
- постоянного наблюдения у гематолога;
- цитостатического лечения;
- регулярной гемокоррекции;
- прохождения химиотерапии;
- устранения факторов, провоцирующих развитие заболевания;
- лечение патологий, вызывавших недуг.
Видео
Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Вторичная полицитемия (вторичный эритроцитоз) – виды, причины, симптомы полицитемии, лечение вторичного эритроцитоза
Заболевание полицитемия — это состояние, при котором в крови повышено содержание эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Описание заболевания «вторичная полицитемия» практически не отличается от полицитемии истинной или первичной, поскольку физиологические процессы, происходящие при этих заболеваниях в организме, очень похожи. Это заболевание относится к категории миелопролиферативных, чаще всего при первичной полицитемии задействованы все три клеточные линии крови, но эритроцитов, как правило, в крови больше всего.
Содержащиеся в крови гемоглобин и гематокрит отражают соотношение массы эритроцитов к объему плазмы. Любое изменение в количестве гемоглобина или гематокрита может изменять результаты анализов и диагностические показатели. В таких случаях развивается полицитемия, вызванная снижением объема плазмы. Фактически, кровь становится более густой, а количество плазмы уменьшается.
При первичной полицитемии имеет место мутация гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит, в конце концов, к накоплению эритроцитов. Вторичная полицитемия зависит от ряда факторов — она тоже может быть врожденной и приобретенной, при этом врожденные дефекты не касаются функции кроветворных стволовых клеток.
Причины появления полицитемии
Ответить на вопрос, почему появляется полицитемия, можно только после комплексного исследования. Чаще всего причиной этого расстройства являются врожденные пороки сердца, которые проявляются при рождении или в раннем детстве. Больные с семейными гемоглобинопатиями так же находятся в группе риска. Тем не менее, у значительного количества больных с первичной и вторичной полицитемией семейная история заболевания отсутствует. Если полицитемия вторичная по отношению к гипоксии, развивающейся вследствие наличия венозных или артериальных шунтов или оксигенации, появляется такой симптом, как цианоз.
Увеличение массы эритроцитов повышает вязкость крови и уменьшает тканевую перфузию. При нарушении кровообращения в центральной нервной системе больные испытывают головные боли, вялость. Кроме того, вторичная полицитемия потенциально предрасполагает человека к тромбозу.
Медики выделяют несколько основных причин заболевания:
- курение;
- хроническая артериальная гипоксемия;
- опухоли;
- гемоглобинопатии;
- мутации рецептора эритропоэтина;
- мутация в гене VHL;
- мутация фактора HIF-2α и гидроксилазы 2.
Виды вторичной полицитемии
Приобретенная, или вторичная, полицитемия может условно разделяться на несколько видов. Это полицитемия, развивающаяся в результате стресса, снижения объема плазмы, нахождения на большой высоте (например, в горах).
Еще один вид полицитемии — нефрогенная — появляется, если у больного имеется хроническая болезнь почек или расстройство почечной функции, вызванное другими заболеваниями, например, раковыми опухолями или раком крови.
Гипоксемическая вторичная полицитемия результат нехватки кислорода, этот вид заболевания можно соотнести с тем, который появляется при нахождении на большой высоте, в условиях дефицита кислорода. Существует также относительная полицитемия, или стрессовая. Она появляется на фоне хронического стресса или сильной травмирующей ситуации, обезвоживания, при этом общее количество эритроцитов венозной крови повышено, а общая масса эритроцитов в целом соответствует норме.
Симптомы полицитемии
Симптомы полицитемии достаточно обширны. Возможно бессимптомное течение заболевания.
Основные симптомы таковы:
- быстрое формирование тромбов;
- боли в костях и суставах;
- головная боль;
- зуд кожи после теплой и горячей воды;
- усталость, головокружение, боль в животе;
- беспокойство, бессонница;
- одышка, тяжелое дыхание;
- сухая кожа, склонная к образованию трещин (при обезвоживании);
- потеря веса;
- потливость ночью;
- чувство переполненности с левой стороны под ребрами (из-за увеличения селезенки);
- появление слепых пятен в глазах;
- подагрический артрит на пальцах рук и ног;
- проблемы с нормальным ритмом дыхания в лежачем состоянии.
Лечение полицитемии
Развитие вторичного эритроцитоза (полицитемии) в ответ на тканевую гипоксию является физиологическим процессом и диагностируется у многих пациентов. Увеличение массы эритроцитов может частично или полностью компенсировать отсутствие кислорода и привести оксигенацию тканей к нормальному уровню.
Когда уровень гематокрита превышает 60-65%, компенсаторное увеличение красных кровяных клеток достигает предела пользы и способствует гипервязкости крови. Этот процесс приводит к еще большей гипоксии тканей и секреции эритропоэтина, в результате процесс увеличения количества кровяных клеток становится практически постоянным.
Эффективным методом лечения полицитемии всех видов является кровопускание или сдача крови, поскольку процедура кровопускания в настоящее время применяется редко, её аналогами является донорство (сдача крови) и гирудотерапия (лечение пиявками).
Для восстановления вязкости и обеспечения циркуляции крови на оптимальном уровне необходимо удалить избыточное количество эритроцитов. Отбор крови устраняется такие симптомы, как головокружение, рассеянность, проблемы со сном, а также повышает толерантность к физической нагрузке. Кроме того, кровопускание показано при высоком риске инсульта в результате тромбоза, риске инфаркта или тромбозе глубоких вен.
Еще один метод лечения — кислородная терапия. Оптимальный уровень гематокрита в крови должен не ухудшать компенсаторную пользу кислородной терапии.
Для правильного лечения полицитемии важно контролировать вес пациента. Больные с ожирением, например, должны соблюдать диету и контролировать вес тела.
Источники статьи: http://www.merckmanuals.com http://www.orpha.net http://emedicine.medscape.com http://emedicine.medscape.com http://www.emedicinehealth.com http://www.nhlbi.nih.gov
По материалам: © 2015 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc. Pr Jean BRIERE — Orphanet. Srikanth Nagalla, MBBS, MS, FACP; Koyamangalath Krishnan, MD. ©2016 WebMD, Inc.
National Institutes of Health, Department of Health and Human Services.
Смотрите также:
У нас также читают:
Полицитемия
Полицитемия – хронический гемобластоз, в основе которого лежит неограниченная пролиферация всех ростков миелопоэза, преимущественно эритроцитарного. Клинически полицитемия проявляется церебральной симптоматикой (тяжестью в голове, головокружением, шумом в ушах), тромбогеморрагическим синдромом (артериальными и венозными тромбозами, кровотечениями), микроциркуляторными расстройствами (зябкостью конечностей, эритромелалгией, гиперемией кожи и слизистых). Основные диагностические сведения получают при исследовании периферической крови и костного мозга. Для лечения полицитемии применяются кровопускания, эритроцитаферез, химиотерапия.
Полицитемия (болезнь Вакеза, эритремия, эритроцитоз) – заболевание группы хронических лейкозов, характеризующееся повышенной продукцией эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, увеличением ОЦК, спленомегалией. Заболевание является редкой формой лейкемии: ежегодно диагностируется 4-5 новых случаев полицитемии на 1 млн. населения. Эритремия развивается преимущественно у пациентов старшей возрастной группы (50-60 лет), несколько чаще у мужчин. Актуальность полицитемии обусловлена высоким риском развития тромботических и геморрагических осложнений, а также вероятностью трансформации в острый миелобластный лейкоз, эритромиелоз, хронический миелолейкоз.
Полицитемия
Развитию полицитемии предшествуют мутационные изменения полипотентной стволовой гемопоэтической клетки, дающей начало всем трем клеточным линиям костного мозга. Наиболее часто выявляется мутация гена тирозинкиназы JAK2 с заменой валина фенилаланином в 617 позиции. Иногда наблюдается семейная заболеваемость эритремией, например, среди евреев, что может свидетельствовать в пользу генетической корреляции.
При полицитемии в костном мозге присутствуют 2 вида клеток-предшественников эритроидного кроветворения: одни из них ведут себя автономно, их пролиферация не регулируется эритропоэтином; другие, как и положено, являются эритропоэтинзависимыми. Считается, что автономная популяция клеток представляет собой не что иное, как мутантный клон – основной субстрат полицитемии.
В патогенезе эритремии ведущая роль принадлежит усиленному эритропоэзу, следствием которого служит абсолютный эритроцитоз, нарушение реологических и свертывающих свойств крови, миелоидная метаплазия селезенки и печени. Высокая вязкость крови обусловливает склонность к сосудистым тромбозам и гипоксическому повреждению тканей, а гиперволемия вызывает повышенное кровенаполнение внутренних органов. В финале полицитемии отмечается истощение кроветворения и миелофиброз.
В гематологии различают 2 формы полицитемии - истинную и относительную. Относительная полицитемия развивается при нормальном уровне эритроцитов и снижении объема плазмы. Данное состояние носит название стрессовой или ложной полицитемии и не рассматривается в рамках данной статьи.
Истинная полицитемия (эритремия) по происхождению может быть первичной и вторичной. Первичная форма является самостоятельным миелопролиферативным заболеванием, в основе которого лежит поражение миелоидного ростка кроветворения. Вторичная полицитемия обычно развивается при повышении активности эритропоэтина; данное состояние является компенсаторной реакцией на общую гипоксию и может встречаться при хронической легочной патологии, «синих» пороках сердца, опухолях надпочечников, гемоглобинопатиях, при подъеме на высоту или курении и т. д.
Истинная полицитемия в своем развитии проходит 3 стадии: начальную, развернутую и терминальную.
I стадия (начальная, малосимптомная) – длится около 5 лет; протекает бессимптомно или с минимально выраженными клиническими проявлениями. Характеризуется умеренной гиперволемией, небольшим эритроцитозом; размеры селезенки в норме.
II стадия (эритремическая, развернутая) подразделяется на две подстадии:
- IА – без миелоидной трансформации селезенки. Отмечается эритроцитоз, тромбоцитоз, иногда – панцитоз; по данным миелограммы – гиперплазия всех ростков кроветворения, выраженный мегакариоцитоз. Длительность развернутой стадии эритремии 10-20 лет.
- IIВ – с наличием миелоидной метаплазии селезенки. Выражены гиперволемия, гепато- и спленомегалия; в периферической крови – панцитоз.
III стадия (анемическая, постэритремическая, терминальная). Характерны анемия, тромбоцитопения, лейкопения, миелоидная трансформация печени и селезенки, вторичный миелофиброз. Возможны исходы полицитемии в другие гемобластозы.
Эритремия развивается длительно, постепенно и может быть обнаружена случайно при исследовании крови. Ранние симптомы, такие как тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, ухудшение зрения, зябкость конечностей, расстройство сна и др., часто «списываются» на преклонный возраст или сопутствующие заболевания.
Наиболее характерной чертой полицитемии служит развитие плеторического синдрома, обусловленного панцитозом и увеличением ОЦК. Свидетельством полнокровия служат телеангиэктазии, вишнево-красная окраска кожи (особенно лица, шеи, кистей рук и других открытых участков) и слизистых (губ, языка), гиперемия склер. Типичным диагностическим признаком служит симптом Купермана – окраска твердого нёба остается нормальной, а мягкое нёбо приобретает застойный цианотический оттенок.
Другим отличительным симптомом полицитемии является кожный зуд, усиливающийся после водных процедур и иногда имеющий нестерпимый характер. К числу специфических проявлений полицитемии также относится эритромелалгия – болезненное жжение в кончиках пальцев, которое сопровождается их гиперемией.
В развернутой стадии эритремии могут возникать мучительные мигрени, боли в костях, кардиалгия, артериальная гипертензия. У 80% пациентов обнаруживается умеренная или выраженная спленомегалия; печень увеличивается несколько реже. Многие больные полицитемией замечают повышенную кровоточивость десен, появление синяков на коже, длительные кровотечения после экстракции зубов.
Следствием неэффективного эритропоэза при полицитемии является повышение синтеза мочевой кислоты и нарушение пуринового обмена. Это находит клиническое выражение в развитии так называемого уратового диатеза - подагры, мочекаменной болезни, почечной колики.
Результатом микротромбозов и нарушения трофики кожи и слизистых оболочек служат трофические язвы голени, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часты в клинике полицитемии осложнения в виде сосудистых тромбозов глубоких вен, мезентериальных сосудов, портальных вен, церебральных и коронарных артерий. Тромботические осложнения (ТЭЛА, ишемический инсульт, инфаркт миокарда) выступают ведущими причинами смерти больных полицитемией. Вместе с тем, наряду с тромбообразованием, больные полицитемией склонны к геморрагическому синдрому с развитием спонтанных кровотечений самой различной локализации (десневых, носовых, из вен пищевода, желудочно-кишечных и др.).
Гематологические изменения, характеризующие полицитемию, являются определяющими при проведении диагностики. При исследовании крови выявляется эритроцитоз (до 6,5-7,5х1012/л), повышение гемоглобина (до 180-240 г/л), лейкоцитоз (свыше 12х109/л), тромбоцитоз (свыше 400х109/л). Морфология эритроцитов, как правило, не изменена; при повышенной кровоточивости может обнаруживаться микроцитоз. Достоверным подтверждением эритремии служит увеличение массы циркулирующих эритроцитов более 32-36 мл/кг.
Для исследования костного мозга при полицитемии более информативно проведение не стернальной пункции, а трепанобиопсии. При гистологическом исследовании биоптата выявляется панмиелоз (гиперплазия всех ростков кроветворения), в поздних стадиях полицитемии - вторичный миелофиброз.
Для оценки риска развития осложнений эритремии проводятся дополнительные лабораторные тесты и инструментальные исследования – функциональные печеночные пробы, общий анализ мочи, УЗИ почек, УЗДГ вен конечностей, ЭхоКГ, УЗДГ сосудов головы и шеи, ФГДС и др. При угрозе тромбогеморрагических и метаболических нарушений необходимы консультации соответствующих узких специалистов: невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога.
С целью нормализации объема ОЦК и снижения риска тромботических осложнений первой мерой являются кровопускания. Эксфузии крови проводятся в объеме 200-500 мл 2-3 раза в неделю с последующим восполнением удаленного объема крови физиологическим раствором или реополиглюкином. Следствием частых кровопусканий может явиться развитие железодефицитной анемии. Кровопускания при полицитемии могут быть успешно заменены эритроцитаферезом, позволяющим извлечь из кровотока только эритроцитарную массу, вернув плазму.
В случае выраженных клинико-гематологических изменений, развития сосудистых и висцеральных осложнений прибегают к миелодепрессивной терапии цитостатиками (бусульфан, митобронитол, циклофосфамид и др.). Иногда проводится терапия радиоактивным фосфором. Для нормализации агрегатного состояния крови назначаются гепарин, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол под контролем коагулограммы; при геморрагиях показаны трансфузии тромбоцитов; при уратном диатезе - аллопуринол.
Течение эритремии носит прогрессирующий характер; заболевание не склонно к спонтанным ремиссиям и самопроизвольному излечению. Больные пожизненно вынуждены находиться под наблюдением гематолога, проходить курсы гемоэксфузионной терапии. При полицитемии высок риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Частота трансформации полицитемии в лейкоз составляет 1% у пациентов, не проходивших химиотерапевтическое лечение, и 11-15% у получавших цитостатическую терапию.
Вторичная полицитемия симптомы и лечение
Категория: Сердце, сосуды, кровь Просмотров: 22287
Полицитемия — основные симптомы:
- Шум в ушах
- Головная боль
- Покраснение кожи
- Слабость
- Кожный зуд
- Головокружение
- Нарушение сна
- Увеличение селезенки
- Увеличение печени
- Покраснение глаз
- Боль в мышцах
- Кровоточивость десен
- Снижение зрения
- Появление синяков
- Боль в костях
- Синюшность губ
- Синюшность языка
- Холодные кончики пальцев конечностей
- Болезненное жжение кончиков пальцев
- Проявление вен
Полицитемия – хронический недуг, при котором наблюдается увеличение в крови количества красных телец или эритроцитов. Заболеванию подвержены люди среднего и старшего возраста — мужчины подвержены в несколько раз чаще, чем женщины. У более чем половины людей наблюдается возрастание числа тромбоцитов и лейкоцитов.
Возникновение болезни может быть обусловлено несколькими причинами, по которым разделяют её виды. Первичная или истинная полицитемия вызвана в основном генетическими аномалиями или опухолями костного мозга, а вторичной полицитемии способствуют внешние или внутренние факторы влияния. Без должного лечения приводит к тяжёлым осложнениям, прогноз которых не всегда утешительный. Так, первичная форма, если своевременно не начать терапию, может привести к летальному исходу на протяжении нескольких лет прогрессирования, а исход вторичной зависит от причины её появления.
Основными симптомами заболевания считаются приступы сильного головокружения и шум в ушах, человеку кажется, что он теряет сознание. Для лечения используются кровопускания и химиотерапия.
Отличительная черта данного расстройства – оно не может самопроизвольно исчезнуть и полностью излечиться от него также невозможно. Человеку необходимо будет до конца жизни регулярно сдавать анализы крови и находиться под присмотром врачей.
Этиология
Причины возникновения заболевания зависят от его формы и могут обуславливаться различными факторами. Истинная полицитемия образуется при:
- наследственной предрасположенности к нарушениям производства эритроцитов;
- генетических сбоях;
- злокачественных новообразованиях в области костного мозга;
- воздействии гипоксии (кислородной недостаточности) на красные тельца в крови.
Вторичную полицитемию вызывают:
- обструктивная болезнь лёгких;
- гипертензия лёгких;
- хроническая сердечная недостаточность;
- недостаточное поступление к почкам крови и кислорода;
- климатические условия. Наиболее подвержены люди, проживающие в высокогорных областях;
- онкологические опухоли внутренних органов;
- различные инфекционные заболевания, вызывающие интоксикацию организма;
- вредные условия труда, например, в шахте или на высоте;
- проживание в загрязнённых городах или рядом с заводами;
- многолетнее злоупотребление никотином;
- нация. По статистике полицитемия проявляется у людей еврейского происхождения, это обусловлено генетикой.
Заболевание само по себе редкое, но ещё реже встречается полицитемия у новорождённых. Основной способ передачи недуга — через плаценту матери. Детское место не обеспечивает достаточного поступления кислорода к плоду (неполноценное обращение крови).
Разновидности
Как упоминалось выше, заболевание делится на несколько видов, которые напрямую зависят от причин возникновения:
- первичную или истинную полицитемию – вызванную патологиями крови;
- вторичную полицитемию, которая может называться относительной – обусловленная внешними и внутренними возбудителями.
Истинная полицитемия, в свою очередь, может протекать в нескольких стадиях:
- начальной, для которой характерным является незначительное проявление симптомов или полное их отсутствие. Может протекать на протяжении пяти лет;
- развёрнутой. Делится на две формы – без злокачественного влияния на селезёнку и с его наличием. Стадия длится одно или два десятилетия;
- тяжёлой – наблюдается анемия, образование раковых опухолей на внутренних органах, среди которых печень и селезёнка, злокачественные поражения крови.
Относительная полицитемия бывает:
- стрессовой – исходя из названия, становится понятно, что она возникает, когда на организм влияют продолжительные перенапряжения, неблагоприятные рабочие условия и нездоровый образ жизни;
- ложной – при которой уровень эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в крови находится в пределах нормы.
Прогноз истинной полицитемии считается неблагоприятным, продолжительность жизни с таким заболеванием не превышает двух лет, но шансы на долгую жизнь возрастают при использовании в лечении кровопусканий. В таком случае человек сможет прожить пятнадцать и более лет. Прогнозы вторичной полицитемии полностью зависят от протекания болезни, запустившей процесс возрастания количества красных телец в крови.
Симптомы
На начальной стадии полицитемия протекает практически без проявления признаков. Обнаруживается она обычно при случайном исследовании или во время профилактической сдачи анализов крови. Первые симптомы могут быть ошибочно приняты за обычную простуду или указывать на нормальное состояние у пожилых людей. К ним относят:
- снижение остроты зрения;
- сильные головокружения и приступы головной боли;
- шум в ушах;
- нарушение сна;
- холодные кончики пальцев конечностей.
В развёрнутой стадии могут наблюдаться следующие признаки:
- мигрень;
- боль в мышцах и костях;
- увеличение размеров селезёнки, немного реже изменяется объем печени;
- кровоточивость дёсен;
- непрекращающееся довольно продолжительное время кровотечение после удаления зуба;
- появление на коже синяков, природу которых человек не может объяснить.
Помимо этого, специфическими симптомами данного заболевания являются:
- сильный зуд кожных покровов, для которого характерно увеличение интенсивности после принятия ванн или душа;
- болезненные жжения кончиков пальцев рук и ног;
- проявление вен, которые ранее не были заметны;
- кожа шеи, кистей и лица принимает ярко-красный цвет;
- губы и язык приобретают синеватый оттенок;
- белки глаз наливаются кровью;
- общая слабость организма больного.
У новорождённых, особенно близнецов, симптомы полицитемии начинают выражаться через неделю после рождения. К ним относятся:
- покраснение кожи крохи. Ребёнок начинает плакать и кричать во время прикосновений;
- значительное снижение массы тела;
- в крови обнаруживается большое количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов;
- увеличиваются объёмы печени и селезёнки.
Данные признаки могут повлечь за собой смерть малыша.
Осложнения
Последствием неэффективного или несвоевременного лечения могут стать:
- выделение в больших количествах мочевой кислоты. Урина становится концентрированной и приобретает неприятный запах;
- подагра;
- образование камней в почках;
- хроническая почечная колика;
- возникновение язв желудка и двенадцатипёрстной кишки;
- нарушение кровообращения, что приводит к трофическим язвам на коже;
- тромбоз вен;
- кровоизлияния в различных местах локализации, например, нос, десна, ЖКТ и т. д.
Инфаркты и инсульты считаются самыми распространёнными причинами смерти больных таким недугом.
Диагностика
Полицитемия очень часто обнаруживается случайным образом, во время исследования крови по совершенно другим причинам. При диагностике врачу необходимо:
- тщательно ознакомиться с историей болезни пациента и его ближайших родственников;
- провести полый осмотр больного;
- выяснить причину появления недуга.
Пациент, в свою очередь, должен пройти следующие обследования:
- анализ крови и мочи для лабораторных исследований;
- УЗИ почек и селезёнки;
- спинальную пункцию, которую проводят для взятия пробы костного мозга;
- УЗДГ вен и сосудов нижних и верхних конечностей, головы и шеи.
УЗДГ вен нижних конечностей
Дополнительно могут понадобиться консультации таких специалистов, как невролог, уролог, кардиолог и гастроэнтеролог.
Лечение
В лечении полицитемии необходимо с точностью определить, что стало возбудителем заболевания. Это выполняется для того, чтобы назначить правильные методы терапии. Так, истинная полицитемия нуждается в воздействии на новообразования в костном мозге, а вторичная – в ликвидации первопричины.
Лечение первичного заболевания довольно трудоёмкий процесс, включающий в себя влияние на опухоли и предотвращение их активности. В терапии лекарственными препаратами важную роль играет возраст пациента, потому что те вещества, которые помогут людям до пятидесяти лет, будут строго запрещены для лечения пациентов старше семидесяти.
При высоком содержании эритроцитов в крови наилучшим способом лечения является кровопускание — во время одной процедуры объем крови снижается примерно на 500 миллилитров. Более современным методом лечения полицитемии считается цитоферез. Процедура заключается в фильтрации крови. Для этого пациенту в вены обеих рук вставляют катетеры, через одну кровь поступает в аппарат, а после фильтрации очищенная кровь возвращается в другую вену. Данную процедуру необходимо проводить через день.
Для вторичной полицитемии лечение будет зависеть от основного заболевания и степени проявления его симптомов.
Профилактика
Большинство причин возникновения полицитемии невозможно предотвратить, но, несмотря на это, существует несколько профилактических мероприятий:
- полностью отказаться от курения;
- сменить место работы или проживания;
- своевременно лечить заболевания, которые могут вызвать данное расстройство;
- регулярно проходить профилактические осмотры в клинике и сдавать анализ крови.
Полицитемия (эритремия): что это, причины, симптомы, лечение
Полицитемия представляет собой опухолевый процесс, при котором увеличиваются клеточные элементы костного мозга (гиперплазия). В подавляющем большинстве процесс доброкачественный, хотя при некоторых условиях возможен переход к злокачественному виду.
Эта патология под названием эритремия выделена как отдельная нозологическая форма (болезнь). Также применяется название Болезнь Вакеза, по имени врача, который ее впервые описал в 1892 году.
Чаще болезнь диагностируется у мужчин старшего возраста. А вот для молодого и среднего возраста характерно преобладание женщин. Проявляется полицитемия по-разному, но с точки зрения внешних эффектов расширяются кожные вены и меняется цвет кожи. Особенно хорошо видны изменения в области шеи, на лице и кистях.
Болезнь опасна, в частности, тромбозами и повышенным кровотечением (например, из десен).
Что такое полицитемия
Полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза, истинная красная полицитемия) – это хроническое неопластическое миелопролиферативное клональное заболевание, при котором отмечается неконтролируемая пролиферация эритроидного, мегакариоцитарного, гранулацитарного ростков миелопоэза с преимущественной пролиферацией эритроидного ростка (панмиелоз), повышением концентрации эритроцитов, увеличением уровня гемоглобина, высоким содержанием тромбоцитов, лейкоцитов (панцитоз).Важно! При эритремии эритропоэз не зависит от нормальных механизмов регуляции.
Наиболее часто заболевание встречается у мужчин в среднем и пожилом возрасте, но в целом, эритремия – это редкое заболевание.
Справочно. Истинная полицитемия наиболее часто встречается у евреев, а самые «устойчивые» жители нашей планеты к такому заболеванию – негроидная раса и жители Японии (исключение составляют те лица, которые пережили атомные атаки).
Истинная полицитемия относится к группе хронических лейкозов, течение которого может быть, как доброкачественным, так и злокачественным. Так как поражается система крови, раком это заболевание назвать нельзя, так как рак – это злокачественное новообразование, которое развивается из эпителиальных тканей различных органов.
Тем не менее, эритремия – это опухолевый процесс с высокой дифференцировкой клеток, который поражает систему кроветворения человека.
Болезнь Вакеза – причины и факторы риска
Основной причиной истинной (первичной) полицитемии являются наследственные генетические мутации, что доказывается тем, что практически все пациенты этим заболеванием являются носителями мутации JAK2V617F или других функционально похожих мутаций.
В таких случаях определяются особые гены, которые несут ответственность за синтез эритроцитов и проявляют высокую чувствительность к эритропоэтину. Такое явление часто регистрируется у родственников и является семейным.
Еще одним вариантом генетической мутации есть то, что патологические гены начинают захватывать много кислорода, не отдавая его при этом в ткани.
Вторичная полицитемия – это результат патологических изменений при хронических длительных заболеваниях, которые стимулируют выработку эритропоэтина. К таким болезням и состояниям относятся:
- Эмфизема легких.
- Бронхиальная астма.
- Обструктивные бронхиты.
- Пороки сердца в стадии компенсации и декомпенсации.
- Тромбоэмболии любой локализации.
- Повышенное давление в легочной артерии.
- Нарушения ритма сердца.
- Сердечная недостаточность.
- Ишемическая болезнь сердца.
- Кисты почек.
- Почечная ишемия вследствие атеросклеротического поражения сосудов почек.
- Опухоли красного костного мозга.
- Почечно–клеточный рак.
- Карцинома печени.
- Опухолевые процессы в матке.
- Опухоли надпочечников.
- Курение.
- Ионизирующее излучение.
- Воздействие токсических и химических веществ.
- Некоторые лекарственные средства – хлорамфеникол, азатиоприн, метотрексат, циклофосфан.
Также существует ряд генетических заболеваний, при которых повышается риск развития полицитемии. Такие болезни не имеют никакого отношения к системе крови, но нестабильность генов приводит к тому, что клетки крови становятся более восприимчивыми к различным внешним и внутренним воздействиям, которые и могут вызвать развитие эритремии. Такими болезнями являются:
- Синдром Дауна.
- Синдром Кляйнфельтера.
- Синдром Блума.
- Синдром Марфана.
При полицитемии ведущим проявлением является повышение количества эритроцитов в плазме крови, но причины такого процесса напрямую зависят от типа эритремии:
- Абсолютный тип – в этом случае отмечается увеличение концентрации эритроцитов в русле крови вследствие усиленного их образования. Такое явление характерно для:
- Истинной полицитемии.
- Полицитемии в случае гипоксии.
- Обструкции легких.
- Гипоксия, возникающая при поражении почек, надпочечников.
- Относительный тип – при этом объем эритроцитов увеличивается за счет уменьшения объема плазмы. Показатели эритроцитов не изменяются при этом, но соотношение эритроциты/плазма изменяется и поэтому такое явление и называется относительным. Такой тип процесса возникает по причине возникновения следующих заболеваний:
- Сальмонеллез.
- Холера.
- Дизентерия, а также прочие инфекционные заболевания, которые сопровождаются выраженными рвотой и диареей.
- Ожоги.
- Воздействие высоких температур, что сопровождается усиленным потоотделением.
Помимо непосредственных причин развития болезни Вакеза, существуют еще и факторы риска, которые могут при определенных условиях запускать патологический процесс:
- Стрессовые ситуации, длительное нахождение в состояние стресса.
- Деятельность, связанная с постоянным воздействием углекислого газа, что приводит к изменениям газового состава крови.
- Проживание в высокогорье в течение длительного времени.
Как развивается болезнь
Патогенетические механизмы развития полицитемии основаны на мутациях полипотентной стволовой гемопоэтической клетки, с чего и начинается развитие патологического процесса:- В гене Jak2 происходит точечная мутация V617F, что приводит к нарушению структуры самого гена.
- Вследствие этого значительно увеличивается активность тирозинкиназы, что трансформируется в усиленную пролиферацию зрелых клеток миелоидных ростков. При этом происходит полная блокада апоптоза (естественной гибели клеток).
- Помимо этого, к усиленному синтезу форменных элементов, в частности, эритроцитов, ведет повышенная чувствительность патологических клеток – предшественниц к эритропоэтину даже при его пониженных концентрациях. Более того, есть также второй вид клеток – предшественниц эритроцитов, которые ведут себя абсолютно независимо и автономно, их деление не зависит от эритропоэтина. Такая популяция является мутантной и это один из основных субстратов эритремии.
- Вследствие таких реакция происходит гиперплазия ростков кроветворения с значительным увеличением выработки костным мозгом эритроцитов в первую очередь, а также тромбоцитов и гранулоцитов. При этом развивается абсолютный эритроцитоз, нарушаются реологические свойства крови.
- Органы и ткани переполняются кровью, вязкость которой значительно повышается, что ведет к развитию тромбов внутри сосудов, изменениям в печени, селезенке различной степени выраженности (миелоидная метаплазия селезенки и печени), гипоксии и гиперволемии.
- На финальных стадиях отмечается истощение кроветворения, развивается миелофиброз.
Важно! Аномальный клеточный клон способен трансформироваться в любую клетку крови – эритроцит, лейкоцит и/или тромбоцит.
Итогом всех патогенетических реакций становится возникновение двух видов клеток – предшественниц:
Так как процесс образования мутантных клеток неконтролируем, количество эритроцитов значительно превышает потребности организма в них. Это ведет к угнетению синтеза эритропоэтина в почках, что еще более усугубляет патологический процесс, так как эритропоэтин теряет свое влияние на нормальный эритропоэз, а на клетки опухоли он влияния не имеет.
Помимо этого, постоянный рост мутантных клеток ведет к вытеснению нормальных, что в определенный момент времени приводит к тому, что все эритроциты продуцируются из мутантных клеток – предшественниц.
Классификация заболевания
Как уже было сказано выше, в зависимости от причин, которые привели к развитию полицитемии, ее делят на два вида:
- Истинная полицитемия.
- Относительная.
Истинная эритремия, в свою очередь, может быть:
- Первичная – основу такого процесса составляет поражение миелоидного ростка кроветворения.
- Вторичная – основа этой разновидности – повышение активности эритропоэтина.
Заболевание проходит три стадии развития:
- Стадия 1 – малосимптомная, начальная, разгар – в этот период практически отсутствуют клинические проявления эритремии. Такая стадия длится долго, до 5 лет и более. В этот период развиваются следующие процессы:
- Умеренная гиперволемия.
- Умеренный эритроцитоз.
- В размерах селезенки изменения на обнаруживаются.
- Стадия 2 – развернутая, эритремическая – на этой стадии выражены все соответствующие клинические признаки. Такой период заболевания делится в свою очередь на 2 этапа:
- IА – отсутствует миелоидное перерождение селезенки. Развивается эритроцитоз, тромбоцитоз, а в некоторых случаях и панцитоз. На миелограмме фиксируется гиперплазия всех ростков кроветворения и сильный мегакариоцитоз. Такая стадия может длиться до 20 лет.
- IIВ – здесь уже активно вовлекается селезенка, которая подвергается миелоидной метаплазии. Развивается выраженная гиперволемия, увеличиваются в размерах селезенка и печень, а в плазме крови регистрируется панцитоз.
- Стадия 3 – терминальная, анемическая, постэритремическая – финальный этап болезни. При этом развивается:
- Анемия.
- Тромбоцитопения.
- Лейкопения.
- Миелоидная трансформация печени, селезенки.
- Вторичный миелофиброз.
- Возможно перерождение в другие гемобластозы, гораздо более опасные, чем сама полицитемия.
Важно! На последней стадии заболевания клетки утрачивают способность к дифференциации, что в большинстве случаев ведет к развитию острого лейкоза.
Основным в клинических проявлениях эритремии являются два ведущих синдрома:- Плеторический (полнокровие) – основными признаками такого синдрома являются:
- Изменение объема эритроцитов в циркулирующей крови в сторону увеличения.
- Возникновение головокружений, головных болей.
- Расстройство зрения.
- Развитие зуда кожи.
- Стенокардические приступы.
- Появление синюшного оттенка на коже и видимых слизистых, что называется положительным симптомом Купермана.
- Тромбозы любого уровня локализации.
- Покраснения пальцев верхних и нижних конечностей, что сопровождается крайне болезненными приступами и ощущением жжения, что называется эритромелалгией.
- Миелопролиферативный – возникает вследствие гиперплазии всех трех ростков кроветворения, при чем возникают:
- Потливость.
- Зуд кожи.
- Выраженная слабость.
- Повышение температуры тела.
- Нарушение пуринового обмена, что становится причиной мочекислого диатеза, возникновения камней в почках, подагры и подагрического артрита.
- Развитие экстрамедуллярного гемопоэза (очаги образования патологических клеток крови возникают уже не в костном мозге, а за его пределами).
- Увеличение селезенки.
- Частые инфекции.
Если говорить о каждой стадии полицитемии, то для них характерны свои особые клинические признаки, которые и являются признаками этапов заболевания:
- Начальная стадия – здесь практически отсутствуют какие – либо проявления, они неспецифичны и могут быть отнесены к многим другим заболеваниям различных органов и систем:
- Покраснение слизистых и кожных покровов – такой симптом возникает вследствие повышения концентрации эритроцитов. Проявляется на всех участках тела человека. в начале болезни может проявляться слабо.
- Головные боли – развиваются при нарушении процессов микроциркуляции в сосудах головного мозга мелкого калибра.
- Болезненность в пальцах ног, рук – так как в этот период уже нарушен кровоток по мелким сосудам, это приводит к повышению вязкости крови, что ведет к уменьшению доставки кислорода в органы. Это приводит к развитию ишемии и появлению ишемических болей.
- Развернутая стадия – на таком этапе болезни полицитемия вызывает значительное увеличение количества форменных элементов крови, что ведет к повышению ее вязкости, повышенным их разрушением в селезенке и нарушениями в деятельности свертывающей системе крови. Клинически это проявляется такими признаками:
- Покраснение кожи и слизистых оболочек усиливается вплоть до появления багрового, синего оттенка.
- Телеаниоэктазии (точечные кровоизлияния на коже).
- Усиливается двусторонняя эритромелалгия, которая осложняется некрозами пальцев верхних и нижних конечностей. Такой процесс при прогрессировании полицитемии может полностью охватывать всю кисть и стопу. Приступы острой боли могут длиться до нескольких часов, а некоторое облегчение может принести воздействие холодной воды.
- Увеличение печени (иногда до 10 кг) – выражается развитием боли в правом подреберье, расстройством акта дыхания и нарушениями процесса пищеварения.
- Увеличение селезенки – чрезмерное наполнение селезенки кровью ведет не только к ее увеличению, но и уплотнению селезенки.
- Появляется артериальная гипертензия вследствие увеличенного объема циркулирующей крови, высокой вязкости крови. Это становится причиной развития сосудистого сопротивления току крови.
- Выраженность кожного зуд становится сильнее – это происходит потому, что усиленное образование элементов крови, в частности, лейкоцитов, ведет к высоким их концентрациям. Это приводит к их массивному разрушению, вследствие чего активно высвобождается из них гистамин, который и является виновником зуда кожи, который еще более усиливается при контакте с водой.
- Повышенная кровоточивость – даже незначительные мелкие порезы, травмы могут приводить к кровотечениям по причине повышенного артериального давления, увеличенного объема циркулирующей крови и чрезмерной тромбоцитарной активности.
- Язвенные поражения пищеварительного тракта, что сопровождается такими диспепсическими симптомами различной степени выраженности.
- Боли в суставах любой локализации.
- Ишемические инсульты вследствие массивного тромбоза.
- Инфаркт миокарда.
- Признаки нехватки железа – расслаивающиеся ногти, сухость кожи и слизистых, трещины в уголках рта, плохой аппетит, нарушения обоняния, вкуса, повышенная подверженность к развитию инфекционных заболеваний.
- Дилатационная кардиомиопатия – постепенно все камеры сердца все более наполняются. Сердце при этом растягивается. Это происходит как защитная, компенсаторная реакция организма для поддержания достаточного уровня кровообращения. Постепенно постоянное растяжение сердца ведет к утрате его способности нормально сокращаться. Клинически это выражается нарушениями ритма и проводимости, отечным синдромом, болями в области сердца, быстрой утомляемостью и выраженной общей слабостью.
- Анемическая стадия – основной признак такой стадии – это уменьшение выработки всех клеток крови, что трансформируется в такие симптомы:
- Апластическая железодефицитная анемия – развивается вследствие угнетения процессов кроветворения в костном мозге по причине миелофиброза – вытеснение соединительной тканью клеток кроветворения из костного мозга. Появляются бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, общая выраженная слабость, обмороки, ощущение нехватки воздуха.
- Кровотечения – возникают при самых маленьких травмах на коже и слизистой из – за уменьшенной выработки тромбоцитов и синтезом тромбоцитов, которые утрачивают свои функции.
Важно! При отсутствии лечения терминальная стадия наступает очень быстро с развитием летального исхода.
Истинная полицитемия у новорожденных и детей младшего возраста не характерна. Если у ребенка регистрируются симптомы заболевания, они свидетельствуют о развитии вторичного процесса, который может возникнуть вследствие:- Гипоксии.
- Токсической диспепсии.
- Фето – плацентарной недостаточности.
Важно! У близнецов регистрируется врожденная полицитемия вследствие генетических дефектов, которая проявляется уже с самого рождения.
В основном, заболевание проявляется на 2 недели жизни ребенка.
Стадийность заболевания у детей полностью идентична таковой у взрослых, но у детей заболевание протекает гораздо тяжелее, с развитием тяжелейших бактериальных инфекций, пороков сердца, склерозом костного мозга, что приводит к раннему смертельному исходу. Лечение полицитемии является таким же, как и для взрослых, о чем сказано будет ниже.
Диагностика болезни Вакеза
При диагностике полицитемии применяется четко определенный диагностический план, который включает в себя такие этапы:
- Сбор анамнестических данных.
- Внешний осмотр.
- Анализ крови, который должен включать в себя:
- Количество эритроцитов и других форменных элементов крови.
- Гематокрит.
- Средний объем эритроцитов – MCV.
- Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах – MCH.
- Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах – MCHC.
- Ширина распределения эритроцитов по объему – RDW.
- Эритропоэтин в сыворотке крови.
- Молекулярно – генетическое исследование крови на обнаружение мутаций.
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
- Коагулограмма.
- Биохимический анализ крови, особенно на мочевую кислоту, повышение уровней которой говорит о развитии подагры.
- Фиброгастродуоденоскопия.
- КТ брюшной полости в сосудистом режиме.
- Биопсия костного мозга.
- Оценка функций внешнего дыхания.
- Определение содержания кислорода и углекислоты в крови.
- Допплерографическое исследование крупных артерий.
- ЭКГ.
- ЭхоКГ.
- Общий анализ мочи.
Для постановки диагноза истинная полицитемия, после проведения всех манипуляций, применяются определенные критерии, согласно которым и выставляется диагноз полицитемии:
- Большие критерии:
- Уровни гемоглобина выше 185 г/л для мужчин и 165 г/л для женщин, а также другие признаки повышенной массы эритроцитов – гематокрит >52% у мужчин, >48% у женщин.
- Обнаружение мутаций гена JAK2V617F.
- Малые критерии:
- Панмиелоз при биопсии костного мозга – повышение пролиферации эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения.
- Низкие значения эритропоэтина.
- Образование эндогенных колоний эритроцитов без участия эритропоэтина при исследовании биоптата костно – мозговых культур.
Важно! Диагноз полностью подтверждается при наличии двух больших и одного малого критерия.
Лечение пациентов с полицитемией проходит в условиях гематологического отделения. Для терапии такого состояния применяются следующие мероприятия:- Кровопускание – выполняется с целью снизить количество эритроцитов и гемоглобина. Процедура проводится один раз в 1 – 2 дня с забором до 500 мл крови.
- Цитоферез – пропускание крови через специальные фильтры, с помощью которых устраняется часть эритроцитов.
- Прием цитостатиков – циклофосан, циклофосфамид, гидроксикарбамид и др.
- Антиагрегантная терапия с применением аспирина, дипиридамола.
- Интерфероны.
- Симптоматическое лечение.
Важно! Категорически запрещено самостоятельно лечить заболевание без медицинского вмешательства, а также применять сомнительные способы и виды лечения.
Важным в лечение полицитемии является диета, которая полностью исключает прием пищевых продуктов, которые усиливают кроветворение. При присоединении подагры мясо и рыба вообще могут быть исключены из рациона пациентов и заменены растительной пищей.
В целом, основой лечения является разграничение первичного процесса и вторичного, так как при вторичной полицитемии в первую очередь проводится лечение того состояния, которое послужило причиной развития эритремии.
Осложнения
Полицитемия характеризуется высокой вероятностью таких грозных осложнений, как:
- Артериальная гипертензия в тяжелой форме.
- Геморрагические инсульты.
- Инфаркт миокарда.
- Острый миелобластный лейкоз.
- Хронический миелолейкоз.
- Эритромиелоз.
В некоторых случаях даже своевременно начатое лечение приводит к развитию таких опасных ситуаций, которые в любой момент могут закончиться смертью.
Прогноз
Прогноз полицитемии напрямую зависит от ее разновидности, течения, своевременности и правильности лечения.
Важно! Без соответствующего лечения около 50 % пациентов погибают уже в течение полутора лет от времени установления диагноза.
При своевременной терапии прогноз у пациентов с эритремий довольно благоприятный и демонстрирует 10 – летнюю выживаемость более чем в более 75% случаев.
Вторичная полицитемия симптомы. Истинная полицитемия
Истинная полицитемия (первичная полицитемия) является идиопатическим хроническим миелопролиферативным заболеванием, которое характеризуется увеличением количества эритроцитов (эритроцитоз), повышением гематокрита и вязкости крови, что может приводить к развитию тромбозов. При этом заболевании может развиваться гепатоспленомегалия. Для того чтобы установить диагноз, необходимо определить количество эритроцитов и исключить другие причины эритроцитоза. Лечение заключается в периодических кровопусканиях, в некоторых случаях используют миелосупрессивные препараты.
Код по МКБ-10
D45 Полицитемия истинная
Эпидемиология
Истинная полицитемия (ИП) встречается чаще других миелопролиферативных заболеваний; заболеваемость составляет 5 случаев на 1000 000 человек, чаще заболевают мужчины (соотношение около 1,4:1). Средний возраст больных на момент установления диагноза составляет 60 лет (от 15 до 90 лет, у детей это заболевание встречается редко); на момент начала заболевания 5 % больных моложе 40 лет.
Причины истинной полицитемии
Патогенез
Истинная полицитемия характеризуется повышенной пролиферацией всех клеточных линий, включая эритроцитарный, лейкоцитарный и тромбоцитарный ростки. Изолированное повышение пролиферации эритроцитов обозначают термином «первичный эритроцитоз». При истинной полицитемии усиленное образование эритроцитов происходит независимо от эритропоэтина (ЭПО). Экстрамедуллярное кроветворение наблюдается в селезенке, печени и других местах с потенциалом к гемопоэзу. Жизненный цикл клеток периферической крови укорочен. На поздних стадиях заболевания приблизительно у 25 % больных снижается продолжительность жизни эритроцитов, и имеет место неадекватный гемопоэз. Могут развиваться анемия, тромбоцитопения и миелофиброз; предшественники эритроцитов и лейкоцитов могут выходить в системный кровоток. В зависимости от проводящегося лечения частота трансформации заболевания в острый лейкоз варьирует от 1,5 до 10 %.
При истинной полицитемии возрастает объем и увеличивается вязкость крови, что создает предрасположенность к тромбозам. Поскольку функция тромбоцитов нарушена, повышен риск кровоточивости. Возможна резкая интенсификация обмена веществ. Сокращение жизненного цикла клеток приводит к гиперурикемии.
Симптомы истинной полицитемии
Истинная полицитемия достаточно часто протекает бессимптомно. Иногда повышенный объем и вязкость крови сопровождаются слабостью, головным болями, головокружением, зрительными нарушениями, утомляемостью и одышкой. Часто встречается зуд, особенно после горячего душа/ванны. Может наблюдаться гиперемия лица, полнокровие вен сетчатки. Нижние конечности могут быть гиперемированными, горячими на ощупь и болезненными, иногда наблюдается ишемия пальцев (эритромелалгия). Характерно увеличение печени, кроме того, у 75 % больных также обнаруживается спленомегалия, которая может быть очень выражена.
Тромбозы могут возникать в различных сосудах, вследствие чего возможны инсульты, транзиторные ишемические атаки, тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, окклюзии артерий или вен сетчатки, инфаркты селезенки или синдром Бадда-Киари.
Кровотечения (обычно в ЖКТ) встречаются у 10-20 % больных.
Осложнения и последствия
Диагностика истинной полицитемии
ИП необходимо исключать у больных, имеющих характерные симптомы (особенно при наличии синдрома Бадда-Киари), однако первое подозрение на это заболевания чаще возникает при выявлении отклонений в общем анализе крови (например, при Ht > 54 % у мужчин и > 49 % у женщин). Количество нейтрофилов и тромбоцитов может быть повышено, при этом морфологическая структура этих клеток может быть нарушена. Так как ИП представляет собой панмиелоз, диагноз не вызывает сомнений в случае пролиферации всех 3 ростков периферической крови в сочетании со спленомегалией при отсутствии причин для вторичного эритроцитоза. Однако все перечисленные изменения присутствуют не всегда. При наличии миелофиброза возможно развитие анемии и тромбоцитопении, а также массивной спленомегалии. В периферической крови обнаруживаются предшественники лейкоцитов и эритроцитов, наблюдается выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз, присутствуют микроциты, эллиптоциты и каплевидные клетки. Обычно проводится исследование костного мозга, при котором обнаруживаются панмиелоз, увеличенные и агрегированные мегакариоциты, а также (иногда) ретикулиновые волокна. При цитогенетическом анализе костного мозга иногда обнаруживается характерный для миелопролиферативного синдрома аномальный клон.
Так как Ht отражает долю эритроцитов в единице объема цельной крови, повышение уровня Ht также может быть вызвано уменьшением объема плазмы (относительный или ложный эритроцитоз, который также именуется стрессовой полицитемией или синдромом Гайсбека). В качестве одного из первых анализов, который помогает отличить истинную полицитемию от повышенного вследствие гиповолемии гематокрита, было предложено определять количество эритроцитов. Следует учитывать, что при истинной полицитемии объем плазмы также может быть повышен, особенно при наличии спленомегалии, что делает Ht ложнонормальным, несмотря на наличие эритроцитоза. Таким образом, для диагноза истинного эритроцитоза необходимо увеличение эритроцитарной массы. При определении эритроцитарной массы с применением эритроцитов, меченных радиоактивным хромом (51 Сr), эритроцитарная масса больше 36 мл/кг у мужчин (норма 28,3 ± 2,8 мл/кг) и больше 32 мл/кг у женщин (норма 25,4 + 2,6 мл/кг) считается патологической. К сожалению, многие лаборатории не проводят исследований объема крови.
Диагностические критерии истинной полицитемии
Эритроцитоз, отсутствие вторичной полицитемии и характерные изменения костного мозга (панмиелоз, увеличенные мегакариоциты с наличием агрегатов) S сочетании с любым из следующих факторов:
- Спленомегалия.
- Уровень эритропоэтина плазмы
- Число тромбоцитов > 400 000/ мкл.
- Позитивные эндогенные колонии.
- Уровень нейтрофилов > 10 000/мкл в отсутствие инфекции.
- Клональные цитогенетические аномалии в костном мозге
Необходимо задуматься о причинах эритроцитоза (которых имеется достаточно много). Наиболее часто встречаются вторичный эритроцитоз вследствие гипоксии (концентрация НbО 2 в артериальной крови
Уровень сывороточного ЭПО у больных с истинной полицитемией обычно снижен или в норме, при эритроцитозе, обусловленном гипоксией - повышен, при тумор-ассоциированном эритроцитозе - нормальный или повышен. Больные с повышенным уровнем ЭПО или микрогематурией должны быть обследованы при помощи КТ с целью поиска почечной патологии или других опухолей, секретирующих ЭПО, что приводит к развитию вторичного эритроцитоза. В отличие от костного мозга здоровых людей, культура костного мозга больных с истинной полицитемией может формировать эритроцитарные колонии без добавления ЭПО (т. е. позитивные эндогенные колонии).
Хотя при истинной полицитемии могут наблюдаться различные отклонения в других лабораторных анализах, большинство из них проводить не нужно: уровень витамина В12 и В12-связывающая способность часто повышены, но эти анализы нецелесообразны с экономической точки зрения. В биопсии костного мозга обычно также нет необходимости: при ее выполнении, как правило, определяются гиперплазия всех ростков крови, скопления мегакариоцитов, снижение запасов железа (лучше оценивать в аспирате костного мозга) и повышенное содержание ретикулина. Гиперурикемия и гиперурикозурия встречаются более чем у 30 % больных. Недавно были предложены новые диагностические тесты: определение повышенной экспрессии гена PRV-1 в лейкоцитах и сниженной экспрессии C-Mpl (рецептор для тромбопоэтина) на мегакариоцитах и тромбоцитах.
Лечение истинной полицитемии
Так как истинная полицитемия является единственной формой эритроцитоза, при которой может быть показана миелосупрессивная терапия, очень важно поставить точный диагноз. Терапия должна проводиться индивидуализованно с учетом возраста, пола, общего состояния больного, клинических проявлений заболевания и гематологических показателей.
Флеботомия. Флеботомия снижает риск тромбозов, улучшает симптоматику и может быть единственным методом терапии. Кровопускание является терапией выбора у женщин детородного возраста и больных моложе 40 лет, так как не обладает мутагенным действием. Как правило, показанием для флеботомии является уровень Ht выше 45 % у мужчин и выше 42 % у женщин. В начале терапии производится эксфузия 300-500 мл крови через день. Меньший объем эксфузий (200-300 мл дважды в неделю) производится у пожилых больных, а также пациентов, имеющих сопутствующую сердечную и цереброваскулярную патологию. После того как гематокрит был снижен ниже пороговой величины, его следует определять 1 раз в месяц и поддерживать на этом уровне при помощи дополнительных кровопусканий (по потребности). Перед проведением плановых оперативных вмешательства следует снизить количество эритроцитов при помощи флеботомий. При необходимости внутрисосудистый объем может поддерживаться инфузиями кристалл оидных или коллоидных растворов.
Аспирин (в дозе 81-100 мг внутрь 1 раз в день) снижает частоту тромботических осложнений. Больные, которым проводятся только флеботомии или флеботомии в сочетании с миелосупрессивной терапией, должны принимать аспирин, если на то нет противопоказаний.
Миелосупрессивная терапия. Миелосупрессивная терапия может быть показана больным с уровнем тромбоцитов больше 1 /мкл, с чувством дискомфорта вследствие увеличения висцеральных органов, с наличием тромбозов, несмотря на Ht менее 45 %, симптомами гиперметаболизма или неконтролируемым зудом, а также больным старше 60 лет или пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые плохо переносят кровопускания.
Радиоактивный фосфор (32 Р) эффективен в 80-90 % случаях. Продолжительность ремиссии составляет от 6 месяцев до нескольких лет. Р хорошо переносится, и при стабильном течении заболевания количество визитов наблюдения в клинику может быть уменьшено. Однако терапия Р ассоциирована с повышенной частотой лейкозной трансформации, и при развитии лейкоза после лечения фосфором он часто резистентен к индукционной химиотерапии. Таким образом, терапия Р требует тщательного отбора больных (например, проводится только у пациентов с большой вероятностью смерти вследствие других нарушений в течение 5 лет).
Гидроксимочевина - ингибитор фермента рибонуклеозид-дифосфат-редуктазы - длительное время применялась для миелосупрессии, ее лейкозогенный потенциал продолжает изучаться. Ht снижают менее 45 % посредством кровопусканий, после чего пациенты получают гидроксимочевину в дозе 20-30 мг/кг внутрь 1 раз в сутки. За пациентами проводится еженедельное наблюдение с определением общего анализа крови. При достижении стабильного состояния интервал между контрольными анализами крови удлиняется до 2 недель, после чего до 4 недель. При снижении уровня лейкоцитов меньше 4000/мкл или тромбоцитов меньше 100 000/мкл прием гидроксимочевины приостанавливается, при нормализации показателей - возобновляется в сниженной на 50 % дозе. У больных с неудовлетворительным контролем заболевания, нуждающихся в частых флеботомиях, или пациентов с тромбоцитозом (уровень тромбоцитов > 600 000/мкл) доза препарата может повышаться на 5 мг/кг ежемесячно. Острая токсичность встречается редко, иногда могут возникать сыпь, симптомы поражения ЖКТ, лихорадка, изменения ногтей и изъязвления кожи, что может потребовать прекращения приема гидроксимочевины.
Интерферон а2b применялся в случаях, когда при помощи гидроксимочевины не удавалось достигнуть контроля за уровнем клеток крови или когда препарат плохо переносился. Обычная стартовая доза 3 ЕД подкожно 3 раза в неделю.
Анагрелид является новым препаратом, который оказывает более специфичное воздействие на пролиферацию мегакариоцитов по сравнению с другими препаратами и используется для снижения уровня тромбоцитов у больных с миелопролиферативными заболеваниями. Безопасность этого препарата при длительном использовании в настоящее время изучается, но, по имеющимся данным, он не способствует переходу заболевания в острый лейкоз. При использовании препарата возможно развитие вазодилатации с головными болями, сердцебиением и задержкой жидкости. Для минимизации обозначенных побочных эффектов препарат начинают принимать в начальной дозе 0,5 мг два раза в сутки, затем дозу еженедельно повышают на 0,5 мг до снижения числа тромбоцитов менее 450 000/мкл или пока доза не составит 5 мг два раза в сутки. Средняя доза препарата 2 мг/сутки.
Большинство алкилирующих препаратов и в меньшей степени радиоактивный фосфор (которые раньше применялись для миелосупрессии) обладают лейкемоидным эффектом, и их применения следует избегать.
Лечение осложнений истинной полицитемии
При гиперурикемии, если она сопровождается симптоматикой или если пациент одновременно получает миелосупрессивную терапию, необходим прием аллопуринола по 300 мг внутрь 1 раз в сутки. Зуд может облегчаться после приема антигистаминных препаратов, однако так происходит не всегда; самым эффективным лечением этого осложнения часто является миелосупрессивная терапия. Для облегчения зуда также могут применяться холестирамин 4 г внутрь три раза в сутки, ципрогептадин 4 мг внутрь 3-4 раза в сутки, циме-тидин 300 мг внутрь 4 раза в сутки, пароксетин 20-40 мг внутрь один раз в сутки. После ванны кожные покровы необходимо вытирать осторожно. Аспирин облегчает симптомы эритромелалгии. Плановые хирургические вмешательства при истинной полицитемии следует проводить только после снижения уровня Ht
],Также может развиваться гепатоспленомегалия. Диагноз устанавливается на основании общего анализа крови, тестирования на наличие мутаций гена 1АК2 и клинических критериев. Лечение включает использование низких доз аспирина у всех пациентов и миелосуппрессивных препаратов у пациентов в группе высокого риска. Кровопускание раньше было стандартом лечения, но сейчас его роль противоречива.
Что такое истинная полицитемия
Истинная полицитемия - это наиболее распространенное миелопролиферативное заболевание. Заболеваемость им в США составляет 1,9/100 000, при этом риск увеличивается с возрастом. ИП несколько чаще возникает у мужчин. У детей ИП встречается очень редко.
Патофизиология истинной полицитемии
При ИП отмечается усиленная пролиферация всех клеточных ростков. В связи с этим ИП иногда называют панмиелозом из-за увеличения содержания представителей всех 3 клеточных линий периферической крови. Усиленная продукция одного эритроцитарного ростка называется эритроцитозом. Изолированный тромбоцитоз может наблюдаться при ИП, однако чаще он возникает по другим причинам (вторичный эритроцитоз).
Внекостномозговое кроветворение может происходить в селезенке, печени и других органах, которые могут служить местом образования клеток крови. Оборот клеток периферической крови возрастает. В конечном итоге заболевание может перейти в фазу истощения, проявления которой неотличимы от первичного миелофиброза. Трансформация в острый лейкоз отмечается редко, однако риск возрастает при использовании алкилирующих препаратов и радиоактивного фосфора. Последний следует использовать только в редких случаях или не использовать вовсе.
Осложнения. При ИП возрастает объем циркулирующей крови и увеличивается ее вязкость. Пациенты склонны к развитию тромбоза. Тромбоз может возникать в большинстве сосудов, приводя к инсультам, транзиторным ишемическим атакам или к синдрому Бадда-Киари. В прошлом эксперты считали, что повышенная вязкость крови является фактором риска тромбоза. Последние исследования указывают на то, что риск тромбоза может в первую очередь зависеть от выраженности лейкоцитоза. Однако эту гипотезу еще предстоит проверить в специально разработанных для этой цели проспективных исследованиях.
Функция тромбоцитов может быть нарушена, что повышает риск кровотечений. Ускоренный оборот клеток может вызывать повышение концентрации мочевой кислоты, тем самым увеличивая риск развития подагры и формирования камней в почках.
Генетические факторы. Клональный гемопоэз является отличительной чертой ИП. Это свидетельствует о том, что причиной пролиферации является мутация стволовых кроветворных клеток. Мутация JAK2 V617F (или одна из нескольких других более редких мутаций гена JAK2) обнаруживается практически у всех пациентов с ИП. Однако практически с полной уверенностью можно утверждать, что существуют и другие мутации, лежащие в основе заболевания. Они поддерживают JAK2 белок в состоянии постоянной активности, что приводит к избыточной пролиферации клеток независимо от концентрации эритропоэтина.
Признаки и симптомы истинной полицитемии
Её обнаруживают или случайно по высокому гемоглобину или по симптомам повышенной вязкости, таким как утомляемость, потеря концентрации внимания, головные боли, головокружение, потемнения в глазах, кожный зуд, носовые кровотечения. Иногда она проявляется заболеваниями периферических артерий или поражением сосудов головного мозга. Пациенты часто плеторичны, и у большинства пальпируют увеличенную селезёнку. Могут возникать тромбозы и часто пептическая язва, иногда осложнённая кровотечением.
Истинная полицитемия часто протекает бессимптомно. Иногда увеличение числа циркулирующих эритроцитов и повышение вязкости сопровождаются слабостью, дурнотой, нарушениями зрения, усталостью и одышкой. Частым симптомом является зуд, особенно после душа. Может отмечаться покраснение лица и расширение вен сетчатки, а также покраснение и болезненность ладоней и подошв, иногда в сочетании с ишемией пальцев (эритромелалгия). Часто наблюдается гепатомегалия, у 75% пациентов встречается спленомегалия (иногда резко выраженная).
Тромбоз может вызывать симптомы в пораженном участке (например, неврологическая патология при инсульте или транзиторных ишемических атаках, боль в ногах, отек ног или и то и другое при тромбозе сосудов нижних конечностей, односторонняя потеря зрения при тромбозе сосудов сетчатки).
Кровотечения отмечаются у 10% пациентов.
Ускоренный метаболизм может вызывать субфебрильную температуру и приводить к потере веса, что указывает на переход заболевания в фазу истощения. Последняя клинически неотличима от первичного миелофиброза.
Диагностика истинной полицитемии
- Общий анализ крови.
- Тестирование на мутации гена JAK2.
- В некоторых случаях - исследование костного мозга и определение плазменной концентрации эритропоэтина.
- Применение критериев ВОЗ.
Подозрение на ИП часто возникает уже на этапе общего анализа крови, однако оно также должно возникать при наличии соответствующих симптомов, в частности синдрома Бадда-Киари (стоит, однако, отметить, что у некоторых пациентов синдром Бадда-Киари развивается до повышения гематокрита). Нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз являются частыми, но не обязательными проявлениями. Пациенты с изолированным увеличением уровня гемоглобина или эритроцитозом также могут иметь ИП, однако в таких случаях в первую очередь следует исключить вторичный эритроцитоз. ИП также можно заподозрить у некоторых пациентов с нормальным уровнем гемоглобина, но с микроцитозом и признаками дефицита железа. Эта комбинация признаков может возникать при гемопоэзе, протекающем на фоне ограниченных запасов железа, что является отличительной чертой некоторых случаев ИП.
ВОЗ были разработаны новые критерии диагностики. Таким образом, пациенты с подозрением на ИП обычно должны быть протестированы на наличие мутаций гена JAK2.
Исследование образца костного мозга не всегда обязательно.
В тех случаях, когда оно проводится, в костном мозге обычно обращают на себя внимание панмиелоз, большая величина и скученность мегакариоцитов. В некоторых случаях обнаруживаются ретикулиновые волокна. Однако никакие изменения костного мозга не позволяют с абсолютной уверенностью отличить ИП от других патологических состояний (например, врожденной семейной полицитемии), сопровождающихся эритроцитозом.
Концентрация эритропоэтина в плазме у пациентов с ИП обычно низкая или находится у нижней границы нормы. Повышенная концентрация указывает на вторичную природу эритроцитоза.
В некоторых случаях проводится исследование на эндогенное формирование колоний эритроидных клеток в пробирке (предшественники эритроцитов, взятые из периферической крови или костного мозга пациентов с ИП, в отличие от таковых у здоровых людей могут формировать эритроидные клетки в культуре без добавления эритропоэтина).
Определение совокупной массы эритроцитов при помощи эритроцитов, меченных хромом, может помочь отличить истинную и относительную полицитемию, а также отличить полицитемию от миелопролиферативных заболеваний. Однако техника выполнения этого теста сложна. Обычно он не проводится,учитывая его ограниченную доступность и тот факт, что он стандартизирован для использования только на уровне моря.
К неспецифическим отклонениям лабораторных показателей, которые могут отмечаться при ИП, относится повышение концентрации витамина В 12 и увеличение В 12 - связывающей способности, а также гиперурикемия и гиперурикозурия (присутствуют у >30% пациентов), повышенная экспрессия гена PRV-1 в лейкоцитах, снижение экспрессии гена C-mpl (рецептора тромбопоэтина) в мегакариоцитах и тромбоцитах. Эти тесты не обязательны для установления диагноза.
Диагностика полицитемии обсуждается в подразделе «Повышенное содержание гемоглобина». Для диагностики важно увеличение массы эритроцитов при отсутствии причин для вторичного эритроцитоза и спленомегалия. Число нейтрофилов и тромбоцитов часто увеличено, в костном мозге можно обнаружить патологический кариотип, и in vitro культура костного мозга демонстрирует автономный рост при отсутствии добавления факторов роста.
Прогноз истинной полицитемии
В целом ИП сопряжена с укорочением продолжительности жизни. Медиана выживаемости всех пациентов составляет от 8 до 15 лет, хотя многие живут гораздо дольше. Частая причина смерти - это тромбоз. Следующими по частоте идут осложнения миелофиброза и развитие лейкоза.
Средняя выживаемость после установления диагноза у больных, получающих лечение, превышает 10 лет. Некоторые больные живут более 20 лет; однако цереброваскулярные и коронарные осложнения возникают у 60% больных. Заболевание может перейти в другое миелопролиферативное нарушение; миелофиброз развивается у 15% больных. Острый лейкоз появляется, главным образом, у пациентов, получавших радиоактивный фосфор.
Лечение истинной полицитемии
- Лечение аспирином,
- Возможное кровопускание,
- Возможная миелосупрессивная терапия.
Терапия должна быть подобрана индивидуально с учетом возраста, пола, состояния здоровья, клинических проявлений и результатов гематологических исследований. Пациентов разделяют на группу высокого риска и группу низкого риска. К группе высокого риска относят пациентов >60 лет с анамнезом тромбоза или транзиторных ишемических атак, либо и того,и другого.
Аспирин. Аспирин снижает риск возникновения тромбоза. В связи с этим пациенты, которым проводятся только кровопускания или кровопускания, должны получать аспирин. Более высокие дозы аспирина сопряжены с недопустимо высоким риском кровотечений.
Кровопускание. Кровопускание было основой лечения пациентов в группах как высокого, так и низкого риска, поскольку эксперты считали, что оно снижает вероятность тромбоза. Обоснованность кровопусканий в настоящее время неоднозначна, поскольку новые исследования указывают на то, что уровень гемоглобина может не коррелировать с риском тромбоза. Некоторые клиницисты больше не придерживаются строгих рекомендаций в отношении кровопусканий. Кровопускание по-прежнему остается одной из возможных альтернатив для любого пациента. У незначительной доли пациентов с гиперемией кожи и повышенной вязкостью крови кровопускание может уменьшать выраженность симптомов. Стандартный пороговый уровень гематокрита, выше которого проводится кровопускание, составляет >45% у мужчин и >42% у женщин. Как только величина гематокрита становится ниже пороговой, она проверяется ежемесячно и поддерживается на одном и том же уровне путем дополнительных кровопусканий, которые выполняют по мере необходимости. Если необходимо, внутрисосудистый объем восполняется кристаллоидными или коллоидными растворами.
Миелосупрессивная терапия показана пациентам из группы высокого риска.
Радиоактивный фосфор (32Р) долгое время использовался для лечения ИП. Эффективность лечения составляет от 80 до 90%. Радиоактивный фосфор хорошо переносится и требует меньшей частоты посещений клиники после достижения контроля над заболеванием. Однако применение радиоактивного фосфора сопряжено с увеличением риска развития острого лейкоза. Лейкоз, возникающий после такой терапии, часто резистентен к индукционной терапии и всегда неизлечим. Таким образом, применение радиоактивного фосфора требует тщательного отбора пациентов (например, препарат следует назначать только тем пациентам, чья ожидаемая продолжительность жизни в связи с сопутствующей патологией не превышает 5 лет). Назначать его стоит только в редких случаях. Многие врачи не используют его вовсе.
Гидроксимочевина подавляет фермент рибонуклеозиддифосфат-редуктазу. Она также используется для подавления активности костного мозга. Однозначных данных о способности гидроксимочевины провоцировать лейкоз нет. Однако вероятность трансформации в лейкоз существует, хотя она и мала. Пациентам еженедельно выполняют анализ крови. После достижения равновесного состояния интервалы между анализами крови увеличивают до 2 недель, а затем до 4 недель. Если уровень лейкоцитов падает
Интерферон альфа-2b применяется в тех случаях, когда с помощью гидроксимочевины не удается поддерживать нужный уровень форменных элементов крови или при неэффективности последней. Стоит отметить, что пегилированный интерферон альфа-2Ь обычно хорошо переносится. Этот препарат воздействует на заболевание на молекулярном уровне и обладает относительно низкой токсичностью.
Алкилирующие препараты могут провоцировать развитие лейкоза, поэтому их стоит избегать.
В настоящее время в фазе клинической разработки находится несколько ингибиторов каскада JAK2. В основном они исследуются у больных с поздними стадиями миелофиброза.
Лечение осложнений. Гиперурикемию корректируют с помощью аллопуринола, если повышение концентрации мочевой кислоты сопровождается симптомами или если пациенты одновременно получают миелосупрессивную терапию. Зуд можно пытаться контролировать с помощью антигистаминных препаратов, однако иногда этого трудно добиться. Миелосупрессия часто является наиболее эффективным методом. Примером потенциально эффективной терапии может быть холестирамин, ципрогептадин, циметедин или пароксетин.
Кровопускание быстро купирует симптомы повышенной вязкости. Удаляют 400-500 мл крови - и венесекцию повторяют каждые 5-7 сут до снижения гематокрита ниже на 45%, удаляя при каждой процедуре 400-500 мл крови (меньше, если больной пожилой). Менее частые, но регулярные кровопускания, поддерживают этот уровень, пока гемоглобин не станет меньше из-за дефицита железа. Лежащую в основе заболевания миелопролиферацию подавляют гидроксикарбамидом или интерфероном. Лечение радиоактивным фосфором (5 мКи 32Р внутривенно) оставляют для пожилых пациентов, так как оно в 6-10 раз повышает риск трансформации в острый лейкоз. Лечение пролиферации костного мозга может уменьшить риск окклюзии сосудов, контролировать размеры селезёнки и уменьшить трансформацию в миелофиброз. Аспирин снижает риск тромбозов.
Полицитемия – хронический недуг, при котором наблюдается увеличение в крови количества красных телец или эритроцитов. Заболеванию подвержены люди среднего и старшего возраста - мужчины подвержены в несколько раз чаще, чем женщины. У более чем половины людей наблюдается возрастание числа тромбоцитов и лейкоцитов.
Возникновение болезни может быть обусловлено несколькими причинами, по которым разделяют её виды. Первичная или истинная полицитемия вызвана в основном генетическими аномалиями или опухолями костного мозга, а вторичной полицитемии способствуют внешние или внутренние факторы влияния. Без должного лечения приводит к тяжёлым осложнениям, прогноз которых не всегда утешительный. Так, первичная форма, если своевременно не начать терапию, может привести к летальному исходу на протяжении нескольких лет прогрессирования, а исход вторичной зависит от причины её появления.
Основными симптомами заболевания считаются приступы сильного головокружения и шум в ушах, человеку кажется, что он теряет сознание. Для лечения используются кровопускания и химиотерапия.
Отличительная черта данного расстройства – оно не может самопроизвольно исчезнуть и полностью излечиться от него также невозможно. Человеку необходимо будет до конца жизни регулярно сдавать анализы крови и находиться под присмотром врачей.
Этиология
Причины возникновения заболевания зависят от его формы и могут обуславливаться различными факторами. Истинная полицитемия образуется при:
- наследственной предрасположенности к нарушениям производства ;
- генетических сбоях;
- злокачественных новообразованиях в области костного мозга;
- воздействии гипоксии (кислородной недостаточности) на красные тельца в крови.
Вторичную полицитемию вызывают:
- хроническая сердечная недостаточность;
- недостаточное поступление к почкам крови и кислорода;
- климатические условия. Наиболее подвержены люди, проживающие в высокогорных областях;
- онкологические опухоли внутренних органов;
- различные инфекционные заболевания, вызывающие интоксикацию организма;
- вредные условия труда, например, в шахте или на высоте;
- проживание в загрязнённых городах или рядом с заводами;
- многолетнее злоупотребление никотином;
- нация. По статистике полицитемия проявляется у людей еврейского происхождения, это обусловлено генетикой.
Заболевание само по себе редкое, но ещё реже встречается полицитемия у новорождённых. Основной способ передачи недуга - через плаценту матери. Детское место не обеспечивает достаточного поступления кислорода к плоду (неполноценное обращение крови).
Разновидности
Как упоминалось выше, заболевание делится на несколько видов, которые напрямую зависят от причин возникновения:
- первичную или истинную полицитемию – вызванную патологиями крови;
- вторичную полицитемию, которая может называться относительной – обусловленная внешними и внутренними возбудителями.
Истинная полицитемия, в свою очередь, может протекать в нескольких стадиях:
- начальной, для которой характерным является незначительное проявление симптомов или полное их отсутствие. Может протекать на протяжении пяти лет;
- развёрнутой. Делится на две формы – без злокачественного влияния на селезёнку и с его наличием. Стадия длится одно или два десятилетия;
- тяжёлой – наблюдается , образование раковых опухолей на внутренних органах, среди которых печень и селезёнка, злокачественные поражения крови.
Относительная полицитемия бывает:
- стрессовой – исходя из названия, становится понятно, что она возникает, когда на организм влияют продолжительные перенапряжения, неблагоприятные рабочие условия и нездоровый образ жизни;
- ложной – при которой уровень эритроцитов, и в крови находится в пределах нормы.
Прогноз истинной полицитемии считается неблагоприятным, продолжительность жизни с таким заболеванием не превышает двух лет, но шансы на долгую жизнь возрастают при использовании в лечении кровопусканий. В таком случае человек сможет прожить пятнадцать и более лет. Прогнозы вторичной полицитемии полностью зависят от протекания болезни, запустившей процесс возрастания количества красных телец в крови.
Симптомы
На начальной стадии полицитемия протекает практически без проявления признаков. Обнаруживается она обычно при случайном исследовании или во время профилактической сдачи анализов крови. Первые симптомы могут быть ошибочно приняты за обычную простуду или указывать на нормальное состояние у пожилых людей. К ним относят:
- снижение остроты зрения;
- сильные головокружения и приступы головной боли;
- шум в ушах;
- нарушение сна;
- холодные кончики пальцев конечностей.
В развёрнутой стадии могут наблюдаться следующие признаки:
- боль в мышцах и костях;
- увеличение размеров селезёнки, немного реже изменяется объем печени;
- кровоточивость дёсен;
- непрекращающееся довольно продолжительное время кровотечение после удаления зуба;
- появление на коже синяков, природу которых человек не может объяснить.
Помимо этого, специфическими симптомами данного заболевания являются:
- сильный зуд кожных покровов, для которого характерно увеличение интенсивности после принятия ванн или душа;
- болезненные жжения кончиков пальцев рук и ног;
- проявление вен, которые ранее не были заметны;
- кожа шеи, кистей и лица принимает ярко-красный цвет;
- губы и язык приобретают синеватый оттенок;
- белки глаз наливаются кровью;
- общая слабость организма больного.
У новорождённых, особенно близнецов, симптомы полицитемии начинают выражаться через неделю после рождения. К ним относятся:
- покраснение кожи крохи. Ребёнок начинает плакать и кричать во время прикосновений;
- значительное снижение массы тела;
- в крови обнаруживается большое количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов;
- увеличиваются объёмы печени и селезёнки.
Данные признаки могут повлечь за собой смерть малыша.
Осложнения
Последствием неэффективного или несвоевременного лечения могут стать:
- выделение в больших количествах мочевой кислоты. Урина становится концентрированной и приобретает неприятный запах;
- образование ;
- хроническая ;
- возникновение и ;
- нарушение кровообращения, что приводит к трофическим язвам на коже;
- кровоизлияния в различных местах локализации, например, нос, десна, ЖКТ и т. д.
И считаются самыми распространёнными причинами смерти больных таким недугом.
Диагностика
Полицитемия очень часто обнаруживается случайным образом, во время исследования крови по совершенно другим причинам. При диагностике врачу необходимо:
- тщательно ознакомиться с историей болезни пациента и его ближайших родственников;
- провести полый осмотр больного;
- выяснить причину появления недуга.
Пациент, в свою очередь, должен пройти следующие обследования:
Лечение первичного заболевания довольно трудоёмкий процесс, включающий в себя влияние на опухоли и предотвращение их активности. В терапии лекарственными препаратами важную роль играет возраст пациента, потому что те вещества, которые помогут людям до пятидесяти лет, будут строго запрещены для лечения пациентов старше семидесяти.
При высоком содержании эритроцитов в крови наилучшим способом лечения является кровопускание - во время одной процедуры объем крови снижается примерно на 500 миллилитров. Более современным методом лечения полицитемии считается цитоферез. Процедура заключается в фильтрации крови. Для этого пациенту в вены обеих рук вставляют катетеры, через одну кровь поступает в аппарат, а после фильтрации очищенная кровь возвращается в другую вену. Данную процедуру необходимо проводить через день.
Для вторичной полицитемии лечение будет зависеть от основного заболевания и степени проявления его симптомов.
Профилактика
Большинство причин возникновения полицитемии невозможно предотвратить, но, несмотря на это, существует несколько профилактических мероприятий:
- полностью отказаться от курения;
- сменить место работы или проживания;
- своевременно лечить заболевания, которые могут вызвать данное расстройство;
- регулярно проходить профилактические осмотры в клинике и сдавать анализ крови.
Заболевание крови, сопровождающееся увеличенным объемом клеток эритроцитарного ростка, называется полицитемией. В зависимости от причин патологию делят на истинную (первичную) и вторичную.
Изученная распространенность истинной полицитемии позволяет определить как наиболее опасную группу людей среднего и пожилого возраста, чаще это мужчины. Ежегодно регистрируют по 4 – 5 первичных случаев на каждый миллион населения.
У новорожденных полицитемия может возникнуть вторично в ответ на кислородную гипоксию тканей.
Разновидности заболевания
Виды болезни отличаются тяжестью течения и основной связью с механизмом поражения органов кроветворения.
- Истинная полицитемия всегда является проявлением опухолеобразного разрастания клеток, предшественников нормальных эритроцитов.
- Вторичная полицитемия формируется под воздействием разных заболеваний, вызывающих «сгущение» крови.
Это могут быть:
- фактор обезвоживания (потеря жидкости от частой и обильной рвоты при холере, отравлениях, диареи, большой ожоговой поверхности);
- гипоксия (недостаток кислорода), вызванная подъемом в горы, жарой, повышенной потливостью при лихорадке.
Вторичное состояние является клиническим проявлением другой болезни, например, сальмонеллеза или дизентерии. При этом общая масса эритроцитов в крови у пациентов остается нормальной.
В жарком климате человек теряет много жидкости с потом, при отсутствии питья возникнет полицитемия
Уменьшение плазменной части приводит к относительному сдвигу в сторону повышенной вязкости. Лечение этой патологии всегда связано с компенсацией жидкости в организме. Это приводит к полному восстановлению соотношения эритроцитов и плазмы.
Механизмы развития полицитемии
Обезвоживание и кислородная недостаточность в тканях вынуждают организм человека компенсировать получение гемоглобина за счет дополнительного синтеза эритроцитов (клеток-переносчиков молекул кислорода). При этом произведенные костным мозгом эритроциты имеют правильную форму, объем, обладают всеми функциями.
В отличии от этого процесса, истинная полицитемия сопровождается мутацией стволовых клеток в красном костном мозге. Синтезированные клетки принадлежат предшественникам эритроцитов, не соответствуют размерам, не нужны организму в большом количестве.
Доказана связь опухолевого роста с двумя популяциями клеток:
- первая развивается самостоятельно (автономно) из дефектных прародителей благодаря генетической мутации;
- вторая зависит от воздействия эритропоэтина, гормона, вырабатываемого почками, который управляет не только выработкой количества эритроцитов, но и их правильной поэтапной дифференциацией.
«Запуск» механизма активации эритропоэтина объясняет присоединение вторичной полицитемии к опухолевому процессу.
Громадное количество ненужных клеток крови приводит к ее сгущению и провоцирует повышенное тромбообразование. Скопление в селезенке, не успевающей разрушать форменные элементы, приводит к увеличению ее массы, растяжению капсулы.
Основные причины и факторы риска
Главной причиной первичной полицитемии считаются генетические наследуемые мутации. Найдены гены, ответственные за синтез эритроцитов и проявляющие особую чувствительность к эритропоэтину. Подобная патология считается семейной, поскольку обнаруживается у родственников. Одним из вариантов генетических изменений является патология генов, когда они начинают больше захватывать молекул кислорода, но не отдают его в ткани.
Полицитемия развивается вторично в результате длительных хронических заболеваний, стимулирующих повышенный уровень эритропоэтина. К ним относятся:
- хронические болезни органов дыхания с нарушенной проходимостью (обструктивный бронхит, астма, эмфизема легких);
- повышение давления в легочной артерии при пороках сердца, тромбоэмболии;
- сердечная недостаточность как результат ишемии, декомпенсации пороков, последствия аритмии;
- ишемия почек при атеросклерозе приводящих сосудов, кистозном перерождении тканей.
При онкологических заболеваниях обнаружены разновидности злокачественных опухолей, активизирующих выработку эритропоэтина:
- карцинома печени;
- почечно-клеточный рак;
- опухоль матки;
- новообразование надпочечников.
Полицитемия у курильщиков возникает при замещении кислорода во вдыхаемом воздухе на окислы углерода и другие токсические вещества.
Факторами риска могут быть:
- стрессовые ситуации;
- длительное проживание в условиях высокогорья;
- профессиональный контакт с окисью углерода при работе без защитных масок в гараже, угольных шахтах, гальванических цехах.
Клинические проявления
Симптомы полицитемии проявляются во второй стадии болезни. Начальные признаки могут быть выявлены только при лабораторном обследовании. Они часто скрыты за основным заболеванием.
- Пациенты жалуются на частые головные боли, головокружение, чувство «тяжести» в голове.
- Зуд кожи начинается постепенно и принимает мучительный характер. Он объясняется повышенным выбросом тучными клетками гистаминоподобных веществ. Типично усиление зуда во время приема душа или ванны, при умывании.
- Изменение окраски кожи - пациенты отличаются красным отечным лицом, кисти рук становятся багрового цвета с синюшным оттенком.
- Болевые ощущения в пальцах возникают при дотрагивании до предметов.
- Характерно значительное повышение систолического артериального давления (до 200 мм рт. ст. и выше).
- В связи с увеличением селезенки появляются боли в левом подреберье. Печень тоже реагирует, при осмотре обнаруживается выступающий край.
- Боли в костях (бедрах, по ходу ребер).
- Повышенная утомляемость, склонность к острым инфекциям.
- В конечной стадии проявляются признаки кровоточивости: синяки на теле, кровотечения из носа, десен.
Один из симптомов - покраснение лица и инъецированные склеры
Болезнь может быть выявлена при обнаружении повышенного тромбообразования и клиники инсульта, острого инфаркта, проявлений эмболии в сосуды брыжейки (боли в животе).
Стадии течения
Для истинной формы характерны 3 стадии течения болезни:
- начало заболевания или разгар - по клиническим признакам можно обнаружить только измененные лабораторные показатели (эритроцитоз, повышение гемоглобина и гематокрита), жалоб пациент не предъявляет;
- вторая - появляются все симптомы, характерные признаки нарушения кроветворения;
- третья или конечная - возникает анемия вследствие истощения костного мозга, к симптоматике второго периода добавляются внутренние и наружные кровотечения, резкое увеличение селезенки и печени, проявления кровоизлияния в головной мозг.
Лечение полицитемии строится посиндромно, в зависимости от выявленного периода заболевания.
Развитие патологии у детей
В детском возрасте чаще всего обнаруживают полицитемию у новорожденных (неонатальная форма). Выявляется в первые 2 недели жизни малыша. Ее причина - ответ организма ребенка на перенесенную кислородную недостаточность в утробе матери из-за нарушенного плацентарного питания.
Генетическим изменениям особенно подвержены близнецы. По синюшности кожи младенца у него подозревают пороки сердца, нарушение дыхательного механизма, которые сопровождаются повышенным уровнем эритроцитов. Гемоглобин увеличивается в 20 раз.
Стадии течения болезни у новорожденных такие же, как у взрослых. Малыш из-за болезненности и зуда не позволяет дотронуться до кожи. У детей значительно быстрее страдают другие ростки крови: появляется тромбоцитоз, лейкоцитоз.
Малыш не набирает массу тела, истощение ухудшает общее состояние. В конечной стадии прекращается выработка иммунных клеток. Ребенок может погибнуть от любой инфекции.
Диагностика
Диагноз заболевания основывается на лабораторном исследовании крови:
- При подсчете количества эритроцитов обнаруживается их число от 6,5 до 7,5 х 10 12 на литр. Показателем полицитемии является превышение общей массы у мужчин 36, у женщин 32 мл/кг веса.
- Одновременно имеется лейкоцитоз, тромбоцитоз в первых стадиях.
- В мазке лаборант видит большое количество предшественников эритроцитов (метамиелоциты).
- Из биохимических тестов обращают внимание на рост активности щелочной фосфатазы.
Современное оборудование позволяет быстро и объективно провести диагностику
Анализ костного мозга позволяет поставить окончательный диагноз.
Лечение
В схеме лечения важно предусмотреть основную причину полицитемии. Если вторичные изменения можно компенсировать, ограничить, то терапия первичного опухолевого разрастания клеток представляет большие сложности.
Ограничения режима не требуется, если не возникли тромботические осложнения.
В питании необходимо предусмотреть значительное количество жидкости и ограничение продуктов, усиливающих синтез гемоглобина, содержащих много железа. К ним относятся: куриное мясо, говядина, индейка, печень в любом виде, рыба, из круп – гречка и пшено, куриные яйца. Не показаны жирные бульоны. Рекомендуются молочные изделия.
Применяются лекарственные препараты, подавляющие активность костного мозга (Гидроксикарбамид, Гидроксимочевина). К цитостатикам относятся Миелосан, Миелобромол.
Кровопускание позволяет на небольшой период замедлить патологическое воздействие массы эритроцитов
Допустимо снижение гематокрита при изъятии крови до показателя 46%. Перед первой процедурой изучаются показатели свертываемости крови, назначаются препараты Аспирин, Курантил для предотвращения риска склеивания тромбоцитов. Возможно капельное введение Реополиглюкина, Гепарина.
Объем одномоментного забора составляет до 500 мл (при сопутствующей сердечной недостаточности – 300). Процедуры проводят курсом через день.
Цитоферез - очищение крови с помощью специальных фильтров. Позволяет задержать часть эритроцитов и вернуть пациенту его собственную плазму.
Терапия народными способами
Лечение народными средствами истинной полицитемии весьма проблематично, поскольку пока не найдено такого способа. Поэтому врачи рекомендуют пациентам воздерживаться от использования всяких советов целителей.
Наиболее популярны среди них отвары клюквы и травы донника. Из них приготавливают лекарственный чай и пьют в течение дня.
Прогноз
Прогноз первичной формы заболевания очень неблагополучен: без лечения пациенты живут два года, не более. Летальный исход наступает от тромбозов или кровотечения с поражением головного мозга.
Кровопускание и другие современные способы терапии позволили продлить жизнь больным на 15 и более лет.
При изменениях, неожиданно выявленных в анализах крови, не стоит сразу пугаться. Дообследование прежде всего исключит возможности неправильной подготовки к анализу (после стресса, ночной смены, приема пищи). Это может существенно повлиять на результаты. В случае подтверждения диагноза только быстрое начало лечения окажет необходимую помощь.
Полицитемия – болезнь, которую можно предположить, лишь взглянув на лицо пациента. А если еще провести необходимый анализ крови, то сомнений и вовсе не останется. В справочниках ее можно найти еще и под другими названиями: эритремия и болезнь Вакеза.
Покраснение лица встречается довольно часто и всегда этому есть объяснение. Кроме того, оно бывает кратковременным и надолго не задерживается. Различные причины способны вызвать внезапное покраснение лица: лихорадка, повышение артериального давления, недавний загар, неловкая ситуация, а людям эмоционально-лабильным вообще свойственно краснеть часто, даже если окружающие не видят никаких предпосылок к этому.
Полицитемия – это другое. Здесь покраснение стойкое, не преходящее, равномерно распределенное по всему лицу. Цвет излишне «здорового» полнокровия насыщенный, ярко-вишневый.
Что за болезнь – полицитемия?
Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) относится к группе гемобластозов (эритроцитозов) или хронических с доброкачественным течением. Болезнь характеризуется разрастанием всех трех ростков кроветворения со значительным преимуществом эритроцитарного и мегакариоцитарного, за счет чего происходит повышение не только количества красных кровяных телец – , но и остальных клеток крови, которые берут свое начало от этих ростков, где источником опухолевого процесса являются пораженные клетки-предшественники миелопоэза. Именно они начинают неконтролируемую пролиферацию и дифференцировку в зрелые формы эритроцитов.
Больше всех в таких условиях страдают недозрелые красные кровяные тельца, обладающие гиперчувствительностью к эритропоэтину даже в малых дозах. При полицитемии одновременно наблюдается и рост лейкоцитов гранулоцитарного ряда (в первую очередь, палочкоядерных и нейтрофилов ) и тромбоцитов . Клеток лимфоидного ряда, к которым относятся лимфоциты, патологический процесс не касается, поскольку они происходят из другого ростка и имеют другой путь размножения и созревания.
Рак или не рак?
Эритремия – не сказать, что встречается сплошь и рядом, однако на городок в 25 тысяч населения пару человек найдется, при этом мужчин лет 60-ти или около того эта болезнь «любит» почему-то больше, хотя встретиться с подобной патологией могут лица любого возраста. Правда, для новорожденных и детей младшего возраста истинная полицитемия абсолютно не характерна, поэтому если эритремию обнаруживают у ребенка, то, скорее всего, она будет носить вторичный характер и являться симптомом и следствием другого заболевания (токсическая диспепсия, стресс-эритроцитоз).
Для многих людей отнесенное к лейкозам (и неважно: острым или хроническим) заболевание, в первую очередь, ассоциируется с раком крови. Вот здесь интересно разобраться: рак это или нет? В таком случае целесообразнее, понятнее и правильнее будет говорить о злокачественности или доброкачественности истинной полицитемии, чтобы определить границу между «добром» и «злом». Но, поскольку словом «рак» обозначают опухоли из эпителиальных тканей , то в данном случае термин этот неуместен, потому что данная опухоль происходит из кроветворной ткани .
Болезнь Вакеза относится к злокачественным опухолям , но при этом характеризуется высокой дифференцировкой клеток. Течение болезни длительное и хроническое, до поры до времени квалифицируемое как доброкачественное . Однако такое течение может длиться только до определенного момента и то при правильном и своевременном лечении, но по прошествии какого-то срока, когда происходят значительные изменения в эритропоэзе, болезнь переходит в острую форму и приобретает более «злые» черты и проявления. Вот такая она – истинная полицитемия, прогноз которой полностью будет зависеть от того, насколько быстро будет происходить ее прогрессирование.
Почему ростки растут неправильно?
Любой больной, страдающий эритремией, рано или поздно задается вопросом: «Почему эта «хворь приключилась» именно со мной?». Поиск причины многих патологических состояний, как правило, полезен и дает определенные результаты, повышает эффективность лечения и способствует выздоровлению. Но только не в случае с полицитемией.
Причины заболевания можно только предполагать, но не утверждать однозначно. Лишь одна зацепка может быть для врача при выяснении происхождения болезни – генетические аномалии . Однако патологический ген пока не найден, поэтому точную локализацию дефекта до сих пор определить не удалось. Есть, правда, предположения, что болезнь Вакеза может быть связана с трисомией 8 и 9 пары (47 хромосом) или другим нарушением хромосомного аппарата, например, потерей участка (делеция) длинного плеча С5, С20, однако это пока догадки, хотя и построенные на выводах научных изысканий.
Жалобы и клиническая картина
Если о причинах полицитемии и сказать-то нечего, то о клинических проявлениях можно говорить долго и много. Они ярки и разнообразны, так как уже со 2 степени развития болезни в процесс оказываются втянутыми буквально все органы. Субъективные ощущения больного бывают общего характера:
- Слабость и постоянное чувство усталости;
- Значительное снижение работоспособности;
- Повышенная потливость;
- Головные боли и головокружения;
- Заметное снижение памяти;
- Зрительные и слуховые расстройства (снижение).
Жалобы, свойственные данному заболеванию и характеризуемые его:
- Острая жгучая боль в пальцах рук и ног (сосуды забиваются тромбоцитами и эритроцитами, которые образуют там мелкие агрегаты);
- Болезненность, правда, не такая жгучая, в верхних и нижних конечностях;
- Зуд тела (следствие тромбозов), интенсивность которого заметно усиливается после душа и горячей ванны;
- Периодическое появление сыпи типа крапивницы.
Очевидно, что причина всех этих жалоб – нарушение микроциркуляции .
По мере дальнейшего развития заболевания формируются все новые и новые симптомы:
- кожи и слизистых за счет расширения капилляров;
- Боли в области сердца, напоминающие ;
- Болезненные ощущения в левом подреберье, вызванные перегрузкой и увеличением селезенки за счет накопления и разрушения тромбоцитов и эритроцитов (она является своеобразным депо для этих клеток);
- Увеличение печени и селезенки;
- Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
- Дизурия (затруднен акт мочеиспускания) и боли в поясничной области вследствие развития мочекислого диатеза, причиной которого стал сдвиг в буферных системах крови;
- Боли в костях и суставах в результате гиперплазии (избыточного разрастания) костного мозга ;
- Подагра;
- Проявления геморрагического характера: кровотечения (носовые, десневые, кишечные) и кожные кровоизлияния;
- Инъекции сосудов конъюнктивы, из-за чего глаза таких больных называют «кроличьими глазами»;
- Склонность к и артерий;
- голени;
- Возможен тромбоз коронарных сосудов с развитием ;
- Перемежающаяся хромота, которая может закончиться гангреной;
- (почти 50% больных), порождающая склонность к инсультам и инфарктам;
- Поражение органов дыхания ввиду расстройства иммунитета , который не может адекватно отвечать на инфекционные агенты, вызывающие воспалительные процессы. В данном случае эритроциты начинают вести себя подобно супрессорам и подавляют иммунологическую реакцию на вирусы и опухоли. К тому же, в крови они находятся в ненормально высоком количестве, что еще больше усугубляет состояние иммунной системы;
- Страдают почки и мочевыводящие пути, поэтому у больных появляется склонность к пиелонефриту, мочекаменной болезни;
- Не остается в стороне от происходящих событий в организме и центральная нервная система, при вовлечении ее в патологический процесс появляются симптомы , (при тромбозах), (реже), бессоница, нарушение памяти, мнестические расстройства.
От бессимптомного периода до терминальной стадии
Ввиду того, что для полицитемии на первых этапах свойственно бессимптомное течение , вышеперечисленные проявления возникают не в один день, а накапливаются постепенно и длительно, в развитии болезни принято различать 3 стадии.
Начальная стадия. Состояние пациента удовлетворительное, симптоматика умеренно выраженная, продолжительность стадии около 5 лет.
Стадия развернутых клинических проявлений. Она проходит в два этапа:
II А – протекает без миелоидной метаплазии селезенки, субъективные и объективные симптомы эритремии присутствуют, продолжительность периода составляет 10-15 лет;
II Б – появляется миелоидная метаплазия селезенки. Этой стадии свойственна четкая картина заболевания, симптоматика ярко выражена, печень и селезенка значительно увеличены.
Терминальная стадия , имеющая все признаки злокачественного процесса. Жалобы больного многообразны, « все болит, все неправильно». На этой стадии клетки теряют способность дифференцироваться, чем создают субстрат для лейкоза, который и сменяет хроническую эритремию, вернее, она переходит в острый лейкоз .
Терминальная стадия отличается особо тяжелым течением (геморрагический синдром, разрыв селезенки, инфекционно-воспалительные процессы, не поддающиеся лечению ввиду глубокого иммунодефицита). Обычно вскоре она заканчивается летальным исходом.
Таким образом, продолжительность жизни при полицитемии составляет 15-20 лет, что, может быть, и неплохо, особенно, если учесть, что болезнь может настигнуть после 60-ти. А это значит, что имеется некая перспектива прожить до 80-ти лет. Однако прогноз заболевания все-таки больше всего зависит от его исхода, то есть, от того, в какую форму лейкоза трансформируется эритремия на III стадии (хронический миелолейкоз, миелофиброз, острый лейкоз).
Диагностика болезни Вакеза
Диагноз истинной полицитемии преимущественно основывается на данных лабораторных исследований с определением следующих показателей:
- , в котором можно заметить значительное повышение эритроцитов (6,0-12,0 х 10 12 /л), (180-220 Г /л), (соотношение плазмы и красной крови). Количество тромбоцитов может доходить до уровня 500-1000 х 10 9 /л, при этом они могут существенно увеличиваться в размерах, а лейкоцитов – до 9,0-15,0 х 10 9 /л (за счет палочек и нейтрофилов). при истинной полицитемии всегда снижено и может доходить до нуля.
Морфологически эритроциты не всегда изменяются и часто остаются нормальными, но в некоторых случаях при эритремии можно наблюдать анизоцитоз (эритроциты разных размеров). На степень тяжести и прогноз заболевания при полицитемии в общем анализе крови указывают тромбоциты (чем их больше, тем тяжелее течение болезни);
- БАК (биохимический анализ крови) с определением уровня и . Для эритремии весьма характерно накопление последней, которое указывает на развитие подагры (следствие болезни Вакеза);
- Радиологическое исследование с помощью радиоактивного хрома помогает определить увеличение циркулирующих эритроцитов;
- Стернальная пункция (забор костного мозга из грудины) с последующей цитологической диагностикой. В препарате – гиперплазия всех трех ростков со значительным преобладанием красного и мегакариоцитарного ;
- Трепанобиопсия (гистологическое исследование материала, взятого из подвздошной кости) – самый информативный метод, позволяющий наиболее достоверно выявить главный признак болезни – трехростковую гиперплазию .
Кроме гематологических показателей, для установления диагноза истинной полицитемии больного направляют на ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (увеличение печени и селезенки).
Итак, диагноз установлен… Что дальше?
А дальше пациента ждет лечение в отделении гематологического профиля, где тактику определяют клинические проявления, гематологические показатели и стадия болезни. В лечебные мероприятия при эритремии обычно входят:
- Кровопускание, позволяющее снизить количество красных кровяных телец до 4,5-5,0 х 10 12 /л и Нb (гемоглобин) до 150 г /л. Для этого с интервалом в 1-2 дня забирают по 500 мл крови пока количество эритроцитов и Hb не упадет. Процедуру кровопускания гематологи иной раз заменяют проведением эритроцитофереза, когда после забора методом центрифугирования или сепарирования отделяется красная кровь, а плазма возвращается больному;
- Цитостатическая терапия (миелосан, имифос, гидроксимочевина, гидроксикарбамид);
- (аспирин, дипиридамол), которые, однако, требуют осторожности в применении. Так, ацетилсалициловая кислота способна усилить проявление геморрагического синдрома и вызвать внутреннее кровотечение при наличии у больного язвы желудка или 12-ти перстной кишки;
- Интерферон-α2b, успешно применяющийся с цитостатиками и повышающий их эффективность.
Схема лечения эритремии расписывается врачом для каждого случая индивидуально, поэтому наша задача лишь вкратце познакомить читателя с препаратами, используемыми для лечения болезни Вакеза.
Питание, диета и народные средства
Немалая роль в лечении полицитемии отводится режиму труда (снижение физических нагрузок), отдыха и питания. В начальной стадии болезни, когда симптомы еще не выражены или слабо проявляются, больному назначается стол №15 (общий), правда, с некоторыми оговорками. Пациенту не рекомендуют употреблять продукты, усиливающие кроветворение (печень, например) и предлагают пересмотреть рацион, отдавая предпочтение молочным и растительным продуктам.
Во второй стадии болезни пациенту назначается стол №6, который соответствует диете при подагре и ограничивает или вовсе исключает рыбные и мясные блюда, бобовые и щавель. Выписавшись из стационара, больной должен придерживаться данных врачом рекомендаций и при амбулаторном наблюдении или лечении.
Вопрос: «Можно ли лечить народными средствами?» звучит с одинаковой частотой для всех заболеваний. Эритремия – не исключение. Однако, как уже было замечено, течение болезни и продолжительность жизни пациента целиком и полностью зависят от своевременно начатого лечения, целью которого является достижение продолжительной и стойкой ремиссии и оттягивание третьей стадии на максимально длительный срок.
В период затишья патологического процесса больной все равно должен помнить, что болезнь в любой момент может вернуться, поэтому свою жизнь вне обострения он должен обговаривать с лечащим врачом, у которого он наблюдается, периодически сдавать анализы и проходить обследование.
Лечение народными средствами заболеваний крови не следует обобщать и, если имеется множество рецептов для повышения уровня гемоглобина или для , то это совсем не значит, что они подойдут для лечения полицитемии, от которой, в общем-то, лекарственных трав пока не найдено . Болезнь Вакеза – дело тонкое и для того, чтобы управлять функцией костного мозга и таким образом воздействовать на систему кроветворения, нужно иметь объективные данные, оценить которые может человек, обладающий определенными знаниями, то есть, лечащий врач.
В заключение хочется сказать читателям несколько слов об относительной эритремии, путать которую с истинной никак нельзя, поскольку относительный эритроцитоз может возникнуть на фоне многих соматических заболеваний и успешно закончиться при излечении болезни. Кроме этого, эритроцитоз как симптом может сопровождать длительную рвоту, понос, ожоговую болезнь и гипергидроз. В подобных случаях эритроцитоз – явление временное и связан он, прежде всего, с обезвоживанием организма, когда снижается количество циркулирующей плазмы, состоящей на 90% из воды.