Ретинопатия недоношенных что это такое как

Ретинопатия недоношенных

Если младенец появляется на свет намного раньше предполагаемого срока родов, это увеличивает риск возникновения разных проблем со здоровьем. Одной из достаточно серьезных и распространенных у глубоко недоношенных деток патологий является ретинопатия.

Так называют проблему с сетчаткой у младенцев, родившихся намного раньше положенного срока. Ее код по 10 мкб – Н 35.1. Главной опасностью ретинопатии является риск безвозвратной утраты зрительной функции.

Болезнь вызывается множеством факторов, среди которых основным является незрелость младенца, который родился раньше 34 недели внутриутробного развития. Впрочем, малыш может родиться в срок, но при этом оставаться незрелым. Другими провоцирующими ретинопатию факторами являются:

Низкий вес ребенка.
Многоплодие.
Сопутствующие патологии плода, например, развитие сепсиса, анемии или ацидоза.
Хронические болезни половых органов матери.
Гестоз.
Кровотечение во время родов.
Проведение ИВЛ и использование кислорода после рождения.

Подробнее о причинах возниконовения ретинопатии смотрите в видео:

Сосуды внутри сетчатки глаза начинают развиваться с 16 недели внутриутробного развития младенца. До этого срока никаких сосудов в этой части глаза совсем нет. Они начинают расти от участка, где выходит зрительный нерв, в сторону периферии. Сосуды активно растут до самого начала родов, поэтому, чем раньше рождается кроха, тем меньшее количество сосудов в его сетчатке успело образоваться. У глубоко недоношенных младенцев выявляются достаточно обширные участки без сосудов (их называют аваскулярными).

Когда ребенок родился, на его сетчатку начинают воздействовать разные внешние факторы (в первую очередь, кислород и свет), что провоцирует появление ретинопатии. Нормальный процесс формирования сосудов нарушается. Они начинают прорастать в стекловидное тело, а одновременный рост соединительной ткани приводит к натягиванию сетчатки и ее отслоению.

Ретинопания у недоношенных новорожденных развивается так:

Сначала проходит активный период (от рождения до 6 месяцев). В этом периоде расширяются вены, меняются артерии, сосуды становятся извитыми, возможно помутнение стекловидного тела, тракционная отслойка клетчатки, реже ее разрыв или отрыв.
Далее наступает фаза обратного развития. Данный период начинается с 6-месячного возраста и длится в среднем до года.
С 1 года начинается рубцовый период. Во время него может формироваться миопия, нередко появляется помутнение хрусталика, отслойка или разрыв сетчатки, могут уменьшаться глазные яблоки, а также может повыситься внутриглазное давление. Иногда радужка и хрусталик смещаются вперед, что вызывает помутнение роговицы и ее дистрофию.

Ретинопатия представляет собой процесс в несколько стадий, который способен завершиться как формированием рубца, так и полным регрессом, при котором все проявления исчезают.

В месте разделения нормальной сосудистой клетчатки и аваскулярных участков возникает беловатая линия. Выявление такой разделительной линии является поводом для проведения еженедельных осмотров малыша.

На месте линии разделения аваскулярной сетчатки с сосудистыми участками возникает вал. У 70-80% новорожденных на этой стадии происходит самопроизвольное улучшение, при этом на глазном дне остаются незначительные изменения.

В образовавшемся валу появляется фиброзная ткань, а стекловидное тело над ним уплотняется, в результате чего сосуды сетчатки втягиваются в стекловидное тело. Это становится причиной появления натяжения сетчатки и большого риска отслоения. Эту стадию также называют пороговой, поскольку при ее прогрессировании ретинопатия становится почти необратимой.

Сетчатка частично отслаивается без вовлечения центрального отдела (переход в стадию 4А) и с отслойкой в центральной области (переход в стадию 4В). Эту стадию и последующие изменения называют терминальной, так как прогноз для ребенка ухудшается, а зрение резко нарушается.

Сетчатка отслаивается полностью, что приводит к резкому ухудшению зрения малютки.

Отдельно выделяют плюс-болезнь, у которой нет четких стадий. Такая форма развивается раньше и прогрессирует намного быстрее, что вызывает отслойку сетчатки и быстрое наступление терминальных стадий ретинопатии.

Всех детей, родившихся раньше 35 недель или с низким весом (менее 2 кг), должен осматривать офтальмолог, используя для такого осмотра специальное оборудование. Если были выявлены симптомы ретинопатии, новорожденного продолжают осматривать раз в неделю, а при наличии плюс-болезни еще чаще – каждые три дня.

Осмотры продолжаются до момента, когда заболевание полностью регрессирует или потребует хирургической терапии. Как только начинается регресс болезни, малыша осматривают каждые две недели.

Во время осмотра крохе в обязательном порядке расширяют зрачок, а также используют для процедуры специальные векорасширители (они исключат давление на глаза со стороны пальцев). Дополнительным методом обследования при ретинопатии выступает УЗИ глаз.

На терапию ретинопатии влияет стадия болезни, но все методы лечения можно разделить на:

Консервативные. Ребенку закапывают лекарственные средства, которые назначил офтальмолог. Такое лечение считают малоэффективным.
Хирургические. Метод такого лечения выбирают с учетом протекания ретинопатии (обычно его проводят при 3-4 стадии болезни). Многим детям назначают криохирургическое или лазерное лечение. Когда начинается отслойка, в специализированных клиниках ребенку удаляют стекловидное тело.

Длительность активной ретинопатии в среднем составляет 3-6 месяцев. Результатом развития болезни может стать и самопроизвольное излечение (часто наблюдается в первой-второй стадиях), и рубцевание, при котором остаточные изменения имеют разную выраженность. На их основе рубцовые изменения разделяют на степени:

При первой степени глазное дно почти не изменено, поэтому зрительные функции не нарушены.
Вторая степень характеризуется смещением центра сетчатки, а также изменениями периферических участков, что повышает риск вторичной отслойки в будущем.
Когда развивается третья степень, в сетчатке наблюдается деформация участка, в котором в нее входит зрительный нерв. Центральная часть сетчатки сильно смещается.
Четвертая степень проявляется выраженными складками на сетчатки, обуславливающими сильное нарушение зрения.
При пятой степени отмечают тотальную отслойку сетчатки.

Профилактика появления ретинопании заключается в предотвращении преждевременных родов. Кроме того, она направлена на правильное выхаживание ребенка, родившегося раньше срока.

Когда у ребенка выявляют 1 стадию болезни, требуется профилактическое назначение кортикостероидных гормонов, а при кислородотерапии дополнительно предписываются антиоксиданты. Определив у крохи 2 стадию, дозировку гормональных препаратов увеличивают, а дополнительный кислород и препараты, которые расширяют сосуды, если это возможно, ограничивают.

Довольно эффективны в профилактике ретинопатии такие методы уничтожения аваскулярных зон в сетчатки, как криокоагуляция и лазерная коагуляция. Их применение снижает частоту неблагоприятного исхода на 50-80%. Манипуляции проводят под общим наркозом, результат оценивают через 7-14 дней и при необходимости выполняют повторную процедуру.

При тяжелых стадиях ретинопатии зрение ребенка сильно страдает. Даже хирургическое лечение способно лишь улучшить светоощущение и дать возможность ориентироваться в помещении и следить за предметами.

Также стоит отметить, что и у деток с легкими стадиями болезни в дальнейшем возможны такие нарушения органа зрения, как амблиопия, глаукома, миопия и поздняя отслойка. По этой причине они должны регулярно наблюдаться офтальмологом до 18-летнего возраста.

Ретинопатия недоношенных: симптомы и лечение - "Здоровое око"

Современная медицина научилась выхаживать младенцев весом от пятисот грамм. Однако если кроха появился на свет намного раньше срока, то существенно возрастает риск появления проблем со здоровьем. Одна из самых распространенных болезней у недоношенных малышей – это ретинопатия. Патология затрагивает зрительный аппарат и способна привести к слепоте при отсутствии своевременной терапии.

Что такое ретинопатия

Незрелость сетчатки у недоношенных детей – это заболевание, с которой очень часто сталкиваются родители младенцев, преждевременно появившихся на свет. Третий триместр беременности чрезвычайно важен для правильного формирования зрительного аппарата. Окончательное его созревание завершается на четвертом месяце жизни крохи.

Впервые ретинопатия у недоношенных детей была выявлена в 1942 году. Правда, тогда недуг имел иное название – ретролентальная фиброплазия. С этого момента аномалия детально изучалась. Однако до сих пор лучшие умы медицины не могут понять, почему у некоторых детей наблюдается самопроизвольный регресс, а у других диагностируют тяжелое течение недуга.

Кровеносные сосуды сетчатой оболочки начинают формироваться на шестнадцатой неделе беременности и завершаются в конце третьего триместра. Если малыш появляется на свет раньше срока, то данный элемент зрительного аппарата остается недоразвитым. Высок риск того, что в сетчатке будет не хватать важных сосудов.

При этом ретинопатия проявляется не сразу после рождения. В первые тридцать дней организм крохи усиленно пытается восстановить сосуды. Однако они получаются хрупкими, их стенки рвутся, что приводит к кровоизлиянию и отслоению сетчатой оболочки.

Согласно статистическим данным ретинопатию диагностируют у каждого пятого недоношенного малыша. Причем восемь процентов из них страдают от сложной формы недуга.

Классификация патологии

Заболевание делят на пять типов в зависимости от тяжести протекания ретинопатии:

Первая стадия. Нарушения в сосудистой системе минимальны. Однако на границе, которая делит нормально сформированную сетчатку и область без сосудов, появляется тонкая линия белого цвета.
Вторая стадия. На месте линии образуется возвышенность (гребень). В некоторых случаях патологический процесс останавливается, и зрительная функция приходит в норму.
Третья стадия. Сосуды, сформированные в гребне, начинают расти внутрь и пронизывают стекловидное тело. На данном этапе принимается решение о проведении хирургического вмешательства. Часто его проводят в экстренном порядке, поскольку при дальнейшем прогрессировании недуг остановить нельзя.
Четвертая стадия. Начинается отслоение сетчатой оболочки, поскольку происходит перерождение хрусталика и рубцевание материй. Если экстренно не провести операцию, ребенок 100% потеряет зрение.
Пятая стадия. Полное отслоение сетчатой оболочки и слепота.

Первые три этапа считаются активной фазой недуга, два последних – рубцевыми. Если аномалию своевременно диагностировать и принять экстренные меры по лечению, то ее дальнейшее развитие блокируется и ретинопатия переходит в состояние регресса.

В 60-80% всех случаев у малышей до года наблюдается самопроизвольное обратное развитие заболевания. Оно заканчивается полным или частичным регрессом. При этом у 60% детей зрительная функция восстанавливается на 100%. В процессе обследования никаких аномалий на глазном дне не наблюдается.

Если недуг развивается по стандартному сценарию, его «явление народу» приходится на четвертую неделю жизни малыша. Постепенно зрение начинает ухудшаться, третья стадия диагностируется к четырем месяцам, а то и раньше. К полугоду становится известно о том, что заболевание без постороннего вмешательство перешло на этап регресса.

Если этого не случилось и ребенку не предоставлено правильное лечение, то к двенадцати месяцам ретинопатия переходит в фазу рубцевания. В 25% случаев недуг развивается не по классическому сценарию.

Выделяют несколько атипичных форм аномалии:

«Пре-плюс» — повышенная активность сосудистой системы.
«Плюс»-болезнь. Тяжелое и ускоренное протекание активной фазы.
Задняя агрессивная ретинопатия. Самая опасная и быстро развивающаяся разновидность. Как правило, имеет неблагоприятный прогноз.

В последнем случае шанс сохранить зрение не превышает 45%. Вернуться к оглавлению

Причины болезни и факторы риска

В течение долгого времени медики были уверены, что зрение у недоношенных детей страдает на этапе выхаживания. Причина скрывается в повышенной концентрации кислорода в кувезах. Обмен веществ протекает в сетчатой оболочке в результате расщепления глюкозы. При избытке оксигена процесс угнетается, как итог, сетчатка заменяется рубцевой и соединительной материями.

Самый высокий процент диагностирования аномалии приходится на страны с развитой медициной. Инновационные технологии позволяют сохранить жизнь недоношенным крохам, однако спасти зрение удается не всегда.

На сегодняшний день научно доказано, что переизбыток кислорода – это не единственная причина развития ретинопатии. Привести к заболеванию могут следующие факторы:

Поражение инфекцией в утробе матери.
Наследственная предрасположенность.
Патологическое развитие плода.
Тяжелое протекание беременности (гипоксия, кровоизлияние).
Воздействие световых потоков на незрелую сетчатую оболочку.
Наличие у мамы серьезных заболеваний и хронических недугов.

На недоношенных малышей воздействует одновременно несколько факторов, например, внутриутробная инфекция и неправильное развитие.

Крайне важно в каких условиях будет развиваться зрительный аппарат крохи. Сосудистая сетка сетчатки должна сформироваться в утробе матери при отсутствии кислорода и света. Под влиянием воздуха и солнца сосуды формируются иначе. Они становятся ломкими, легко рвутся. Это и приводит к проблемам со зрением.

В группу риска входят:

Малыши, родившиеся намного раньше срока (до тридцать второй недели).
Крохи, появившиеся на свет с малым весом (меньше полтора килограмма).
Дети, имеющие нарушения развития кровеносной, дыхательной и нервной систем.
Младенцы, находившиеся более трех суток на искусственной вентиляции легких и пользующиеся кислородотерапией на протяжении месяца.

Родители ребенка из группы риска должны внимательно следить за его здоровьем и своевременно посещать доктора, даже при отсутствии опасных проявлений.

Симптомы и признаки

Окончательный диагноз ставит только врач. Однако родители могут отметить появление недуга на ранней стадии и обратиться за медицинской помощью. Но не стоит паниковать раньше времени. Важно учитывать тот факт, что зрительный аппарат формируется постепенно. По этой причине младенческую дальнозоркость не нужно переносить в разряд патологий.

Также не стоит требовать от крохи проявлять навыки слежения за объектами или возить ребенка по многочисленным врачам, заметив незначительное косоглазие. Со временем оно пройдет без стороннего вмешательства.

Бить тревогу нужно в следующих случаях:

Один глаз постоянно моргает.
Ребенок максимально близко к глазам подносит игрушки.
Не замечает людей, стоящих на расстоянии метр и дальше.
Грудничок спокойно переносит принудительное закрывание одного глаза, но капризничает при попытке прикрыть второй.
Кроха не видит предметы большого размера, стоящие вдалеке.
Неожиданно появляется косоглазие, которого раньше не было.
Малыш рассматривает окружающие объекты одним глазом.

Если патология не обнаружена на ранней стадии, то по мере ее развития неприятная симптоматика будет усиливаться. При достижении рубцевой формы не заметить проблемы со зрительным аппаратом невозможно.

Вернуться к оглавлению

Диагностика заболевания

Обнаружить ретинопатию у недоношенных детей может только офтальмолог. В процессе осмотра в глаза вводят капельки для расширения зрачка. Чаще всего медики используют «Атропин». Чтобы исключить риск моргания, веки фиксируют специальным прибором. Основной способ диагностики – бинокулярная офтальмоскопия.

В некоторых случаях назначают дополнительные обследования:

Электроретинография.
Ультразвук зрительного аппарата.
Регистрация оптических вызванных потенциалов.

Диагностику младенцев, родившихся раньше срока, проводят каждые четырнадцать дней, начиная с четырёхнедельного возраста. Визиты к врачу продолжаются до тех пор, пока он не будет на 100% уверен, что сосудистая сетка сформирована правильно.

При обнаружении ретинопатии обследование проводится с соблюдением строгой периодичности:

При активной форме каждые семь дней.
При «плюс»-болезни и задней агрессивной ретинопатии визиты в клинику осуществляются каждые трое суток.
При регрессе недуга раз в шесть месяцев до восемнадцати лет. Это позволяет исключить риск осложнения патологии у подростка.
Каждый год при диагностировании рецидивов заболевания.

Выявить аномалию на ранних этапах крайне сложно. По этому недоношенным младенцам нужно регулярно проходить осмотр в клинике. Медицинское обследование поможет обнаружить патологию в начальной стадии и спасти зрение крохе.

Лечение

Первые две формы ретинопатии не требуют дополнительной терапии. Достаточно регулярного осмотра у окулиста. Чаще всего патология регрессирует без постороннего вмешательства. Если недуг переходит на третью стадию, то без помощи врачей не обойтись.

Ретинопатия недоношенных лечение заболевания проводится несколькими способами:

Консервативный. Назначают прием антиоксидантов, ангиопротекторов, кортикостероиды и курс витаминов.
Хирургический. Изменение состояния путем оперативного вмешательства.
Альтернативный (транскраниальная магнитотерпия). Используется крайне редко, поскольку недостаточно изучен.

Консервативное

На начальных стадиях развития болезни прием антиоксидантов помогает защитить стенки сосудов от агрессивного воздействия кислорода. Чаще всего прописывают «Эмоксипин», аскорбинку, витамин Е.

Если недуг активизируется на помощь приходят гормональные медикаменты, выпускаемые в виде капель («Дексаметазон», «Гидрокортизон»). В последнее время врачи стали рекомендовать прием блокаторов васкуляризации (формирование сосудов). К ним относятся такие средства, как «Луцентис» и «Авастин».

На регрессивном и восстановительном периоде детям прописывают противовоспалительные препараты, проводят физиотерапию:

Электрофорез с антиоксидантами.
Магнитостимуляцию. Помогает улучшить реабилитационные процессы.
Электроокулостимуляцию. Воздействие током слабой мощности для восстановления метаболизма и нормализации кровоснабжения глазного яблока.

Хирургическое вмешательство

Чтобы заблокировать аваскулярные области проводят лазерную или криохирургическую терапию. Это помогает приостановить развитие недуга и стабилизировать процесс формирования зрительного аппарата.

Криокоагуляция – замораживание сетчатой оболочки жидким азотом в той области, где отсутствуют сосуды. Операция осуществляется под общей анестезией, в исключительных случаях под местным наркозом. Процедура несет определенный риск, поскольку «искусственный сон» отрицательно сказывается на дыхательной системе и работе сердца.

По этой причине основная часть хирургов предпочитает использовать лазерную коагуляцию. Она менее травматична, практически не имеет отрицательных последствий и дает высокий результат. Процедура не вызывает болезненных ощущений и не приводит к отечности тканей, как после «заморозки».

Коагуляция на ранних этапах развития патология дает высокий результат. Если невозможно остановить прогрессирование ретинопатии и она переходит в фазу рубцевания, то врач назначает транцилиарную витрэктомию или циркулярное пломбирование склеры.

Суть второй операции заключается в использовании «заплатки» в месте отслоения сетчатки и подтягивание оболочки к данной области. Метод дает высокие результаты даже при тяжелой форме заболевания и помогает восстановить зрительную функцию.

Если склеропломбировка прошла неудачно или по медицинским показаниям ее нельзя проводить, то назначают витрэктомию. В процессе операции доктор выполняет иссечение повреждённого стекловидного тела и рубцов на поверхности сетчатки. Это помогает снять с нее напряжение. При частичном отслоении сохраняется шанс спасти зрение, пусть и не в полном объеме. Если сетчатка «отпала», операция может не принести результата.

Хирургическое вмешательство эффективно в первые двенадцать месяцев жизни малыша. В дальнейшем их проведение не поможет спасти или восстановить зрение. При тяжелой форме ретинопатии после операции у ребенка лишь улучшается светоощущение, что позволяет ему ориентироваться в пространстве и наблюдать за объектами, расположенными перед глазами. Вернуться к оглавлению

Возможные осложнения и последствия у детей

Даже если хирургическое вмешательство проведено успешно и малышу удалось сохранить зрение, риск появления проблем со здоровьем остается. По мере роста и развития грудничка родители могут столкнуться со следующими осложнениями:

миопия;
астигматизм;
косоглазие;
катаракта;
глаукома;
отслоение сетчатой оболочки;
амблиопия.

Стоит осознавать тот факт, что сетчатка недоношенного младенца никогда не будет такой же, как у крохи, рожденного в срок. Поэтому любые отрицательные факторы способны спровоцировать непредсказуемым последствиям.

Профилактика

Чтобы свести к минимуму риск развития осложнений у ребенка, крайне важно регулярно проходить осмотры у офтальмолога. При выявлении малейших отклонений от нормы, необходимо пройти курс лечения.

К профилактическим мерам первичного появления недуга относят:

прохождение своевременных осмотров у окулиста;
уделять особое внимание здоровью зрительного аппарата у недоношенных младенцев;
матери нужно вести здоровый образ жизни в процессе вынашивания ребёнка.

Если после родов появилась необходимость проводить оксигенотерапию, то крайне важно отслеживать процесс насыщения крови кислородом и не допускать превышения установленных норм.

Заключение

Ретинопатия недоношенных младенцев – опасное и распространенное заболевание. Несмотря на тот факт, что основная часть грудничков самостоятельно справляется с недугом, его нужно тщательно контролировать. Здоровье малыша, появившегося на свет раньше срока, во многом зависит от скорости реакции родителей. Чем быстрей они обратят внимание на отклонение в развитии крохи, тем больше шансов спасти его зрение.

Из видеоролика вы узнаете, что это такое ретинопатия недоношенных младенцев и как с ней бороться.

Вернуться к оглавлению

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных - вазопролиферативное поражение сетчатки, обусловленное незрелостью структур глаза у детей, рожденных раньше срока. Ретинопатия недоношенных характеризуется нарушением нормального васкулогенеза и нередко самопроизвольно регрессирует; в остальных случаях сопровождается помутнением стекловидного тела, миопией, астигматизмом, косоглазием, катарактой, глаукомой, тракционной отслойкой сетчатки. Ретинопатия диагностируется в ходе осмотра недоношенного ребенка детским офтальмологом с помощью офтальмоскопии, УЗИ глаза, электроретинографии, зрительных ВП. Лечение ретинопатии недоношенных может включать крио- или лазеркоагуляцию сетчатки, витрэктомию, склеропломбирование.

Ретинопатия недоношенных - нарушение процессов васкуляризации сетчатки у детей, имеющих низкий гестационный возраст. Частота ретинопатии недоношенных в неонатологии и детской офтальмологии тесно коррелирует со степенью зрелости организма ребенка: так, у детей с массой тела менее 1500 г патология сетчатки развивается в 40-50% случаев; менее 1000 г – в 52-73%; а у глубоко недоношенных детей с массой тела менее 750 г – в 81-95% случаев. Парадоксальность ситуации заключается в том, что совершенствование условий выхаживания детей с экстремально низкой массой тела приводит к увеличению случаев ретинопатии недоношенных, которая в развитых странах становится ведущей причиной слепоты у детей.

Ретинопатия недоношенных

Нормальный васкулогенез (рост сосудов) сетчатки у плода начинается с 16 недели внутриутробного развития и завершается к 40 неделям гестации. Т. о., чем меньше гестационный возраст ребенка, тем больше в его сетчатке содержится аваскулярных зон. Наиболее подвержены возникновению ретинопатии недоношенных дети, рожденные от преждевременных родов ранее 34-ой недели гестации с массой тела менее 2000 г.

Развитие сосудов сетчатки регулируется различными медиаторами - факторами роста, из которых наиболее значимы и изучены фактор роста сосудистого эндотелия, фактор роста фибробластов и инсулиноподобный фактор. Нарушению регуляции нормального ангиогенеза и развитию ретинопатии у недоношенных способствуют условия, вызывающие изменение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови. Дело в том, что метаболические процессы в сетчатке осуществляются посредством гликолиза, т. е. расщепления глюкозы, протекающего без участия кислорода. Поэтому длительное пребывание ребенка на ИВЛ, кислородотерапия, колебания в режиме назначения сурфактантов и т. п. способствуют развитию ретинопатии недоношенных.

Дополнительными факторами риска, влияющими на возникновение ретинопатии недоношенных, служат гипоксия плода, внутриутробные инфекции, синдром дыхательных расстройств, внутричерепные родовые травмы, сепсис, анемия новорожденных и др. Одним из вероятных триггеров развития ретинопатии является воздействие на незрелую сетчатку недоношенного избыточной освещенности, тогда как в норме ангиогенез сетчатки протекает внутриутробно в отсутствии светового воздействия.

Патогенез ретинопатии недоношенных связан как с нарушением образования новых сосудов сетчатки, так и с изменением уже сформировавшихся сосудистых трактов. При ретинопатии недоношенных образование сосудов в аваскулярных зонах периферии сетчатки прекращается, а новообразованные сосуды начинают прорастать в стекловидное тело, что в дальнейшем приводит к кровоизлияниям, новообразованию глиальной ткани, натяжению и тракционной отслойке сетчатки.

Принятая в мировой практике классификация ретинопатии недоношенных выделяет в течении заболевания активную и рубцовую (регрессивную) фазы. Активная фаза ретинопатии недоношенных, в зависимости от локализации и выраженности сосудистых изменений, подразделяется на 5 стадий:

I стадия – образование демаркационной линии – узкой границы, отделяющей васкулярную (сосудистую) часть сетчатки от аваскулярной (бессосудистой).
II стадия – формирование на месте демаркационной линии возвышения - демаркационного вала (гребня). Сосуды врастают в вал и могут образовывать небольшие участки неоваскуляризации.
III стадия – в области вала появляется экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация. Соединительная ткань и сосуды разрастаются по поверхности сетчатки и проникают в стекловидное тело.
IV стадия – соответствует частичной отслойке сетчатки, обусловленной экссудативно-тракционным механизмом. Данная стадия ретинопатии недоношенных подразделяется на подстадии: IVa - без отслойки макулы и IVб — с вовлечением в отслойку макулярной зоны.
V стадия – тотальное отслоение сетчатки воронкообразной формы (с узким, широким или закрытым профилем воронки).

В 70-80% случаев I и II стадии ретинопатии недоношенных самопроизвольно регрессируют, оставляя минимальные остаточные изменения на глазном дне. III стадия является «пороговой» и служит основанием для проведения профилактической коагуляции сетчатки. IV и V стадии ретинопатии недоношенных расцениваются как терминальные из-за неблагоприятного прогноза в отношении зрительных функций.

В большинстве случаев при ретинопатии недоношенных наблюдается последовательное, постадийное развитие изменений, однако возможен молниеносный вариант («плюс»-болезнь), характеризующийся злокачественным, быстрым течением.

Продолжительность активной стадии ретинопатии недоношенных составляет 3-6 месяцев. Если в течение этого времени не произошло спонтанного регресса изменений, наступает фаза рубцевания с развитием остаточных явлений. В этой стадии у ребенка могут развиваться микрофтальм, близорукость, косоглазие и амблиопия, поздняя отслойка сетчатки, фиброз стекловидного тела, осложненная катаракта, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока.

Объективные офтальмологические данные являются единственными проявлениями ретинопатии недоношенных, особенно в ее активной фазе, поэтому одновременно могут расцениваться как симптомы заболевания.

Для выявления ретинопатии обследованию детского офтальмолога подлежат все недоношенные через 3-4 недели после рождения. В более раннем возрасте признаки ретинопатии недоношенных еще не проявляются, однако при офтальмологическом осмотре может быть выявлена другая врожденная патология глаза: глаукома, катаракта, увеит, ретинобластома.

Дальнейшая тактика предполагает динамическое наблюдение недоношенного ребенка офтальмологом каждые 2 недели (при незавершенной васкуляризации сетчатки) либо еженедельно (при первых признаках ретинопатии), либо 1 раз в 2-3 дня (при «плюс»-болезни). Осмотры недоношенных детей проводятся в присутствии неонатолога и анестезиолога-реаниматолога.

Основным методом выявления ретинопатии недоношенных служит непрямая офтальмоскопия, осуществляемая после предварительного расширения зрачка (мидриаза). С помощью УЗИ глаза дополнительно выявляются экстраретинальные признаки ретинопатии недоношенных в III-IV стадиях. С целью дифференциальной диагностики ретинопатии недоношенных и патологии ЗН (аномалий развития или атрофии зрительного нерва) выполняется исследование зрительных ВП, электроретинография ребенку. Для исключения ретинобластомы информативны УЗИ и диафаноскопия.

Для оценки степени отслойки сетчатки предлагается использовать оптическую когерентную томографию.

В I–II стадии ретинопатии недоношенных лечение не показано. В III стадии с целью предупреждения прогрессирования ретинопатии недоношенных до терминальных стадий проводится профилактическая лазеркоагуляция либо криокоагуляция аваскулярной зоны сетчатки (не позднее 72 часов от момента выявления экстраретинальной пролиферации).

Эффективность профилактического коагуляционного лечения при ретинопатии недоношенных составляет 60-98%. Среди местных осложнений хирургических процедур встречаются ожоги глаз, гифема, преретинальные мембраны, иридоциклиты, окклюзия центральной артерии сетчатки. Общесоматические осложнения могут включать апноэ, цианоз, брадикардию или тахикардию.

Оценка результативности коагуляционного лечения ретинопатии недоношенных проводится спустя 10-14 дней. При стабилизации или регрессе процесса лечение расценивается как эффективное; в случае продолжающейся эктраретинальной пролиферации возможно повторение крио- или лазеркоагуляции.

В регрессивном и послеоперационном периоде назначаются инстилляции лекарственных препаратов (дизинфицирующих, антиоксидантных, противовоспалительных), физиотерапевтическое воздействие (электрофорез, магнитостимуляция, электроокулостимуляция).

В случае дальнейшего прогрессирования ретинопатии недоношенных до IV-V стадий возникает необходимость проведения витрэктомии (ленсвитрэктомии) или циркулярного пломбирования склеры (экстрасклерального пломбирования).

У большинства детей ретинопатия недоношенных не прогрессирует дальше I-II стадии, изменения сетчатки подвергаются обратному развитию; при этом сохраняется достаточно высокая острота зрения. Тем не менее, у половины из них к 6-10 годам выявляются аномалии рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм), глазодвигательные нарушения (косоглазие, нистагм). При прогрессировании ретинопатии недоношенных до IV-V стадии или молниеносной форме заболевания прогноз на сохранение зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика ретинопатии недоношенных – это, прежде всего, профилактика преждевременных родов; проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности; правильное выхаживание недоношенных, их динамическое наблюдение детским офтальмологом. Дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, в старшем возрасте должны проходить регулярное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, электрофизиологические исследования, компьютерную периметрию и др.

Что такое ретинопатия недоношенных детей?

Ретинопатия у недоношенных — тяжелая патология глаз у младенцев, рожденных раньше биологического времени. В основе офтальмологической патологии лежит недоразвившаяся структура глаза, а в частности — сетчатая оболочка. Как самостоятельная болезнь ретинопатия недоношенных (РН) впервые была описана американским офтальмологом Т. Терри в 1941 году, под названием «ретролентальная фиброплазия». До этого времени патология не изучалась в силу высокой смертности преждевременно рожденных детей и отсутствия адекватного лечения. Современное название глазная болезнь новорожденных получила в 1951 году.

Несмотря на длительные исследования ретинопатии, болезнь и сегодня становится главной причиной инвалидности и низкого зрения в раннем детстве. Распространенность глазного заболевания повсеместная и достигает тревожных показателей — 24,7 на 100 тысяч. Развитие патологической недостаточности глаз напрямую зависит от массы при рождении, развитости ребенка, внутриутробного возраста.

Клиническая картина

Ретинопатия становится следствием резкого прерывания естественного формирования кровеносных сосудов в глазах. Биологический процесс начинается на 15–16 неделе эмбрионального периода и полностью завершается к рождению (40 недель). У подавляющего большинства преждевременно рожденных детей существуют офтальмологические отклонения от нормальных показателей. На глазном дне наблюдаются аваскулярные зоны, их размер напрямую зависит от возраста ребенка с момента последней менструации матери. Иными словами, чем раньше произошло рождение, тем больше площадь поражения сетчатки глаза.

Но наличие зон без кровеносных сосудов не является абсолютным фактором ретинопатии. Это лишь подтверждение, что капилляры остановились в развитии, и вероятность возникновения заболевания стала больше.

Классификация

Ретинопатия разделяется по стадиям, локализации и размеру поражения сетчатой оболочки глаза.

Ретинопатия 1 степени у недоношенных детей и ее последствия

Стадия характеризуется появлением линии, разделяющей полноценную и бессосудистую сетчатку. Полоса представляет собой большое скопление микозных клеток. На глазном дне, перед разделительной линией, сосуды расширены, образовывают ветвления и внезапно обрываются без проникновения в бессосудистую зону сетчатки.

В офтальмологии принято считать, что если ребёнок перенес первую стадию ретинопатии и появились слабые рубцовые изменения, то у него невозможно формирование полноценного стекловидного тела глаза. В дальнейшем у таких детей выявляется высокий риск развития близорукости, дистрофии и отслойки сетчатки. Но также возможен самостоятельный регресс заболевания, без критических последствий. Лечение на 1-й, 2-й стадиях сводится к местному воздействию — витаминный комплекс, глазные капли.

Ретинопатия 2 степени

В этой стадии разделительная линия превращается в гребень (вал), имеющего серый или белый оттенок. Сетчатка уплотняется и врезается в стекловидное тело глаза. Иногда вал выглядит слишком «наполненным» за счет проникших в него кровеносных сосудов. Капилляры на дне глаза расширены, извиты. Появляются «щетки» (шунты).

Ретинопатия 3 степени

Стадия характеризуется разрастанием неполноценной соединительной ткани на гребне. Гребень дальше проникает в стекловидное тело, более разветвленными становятся «щетки» (артериовенозные шунты), формируются беспорядочные сплетения. При первой и второй стадии еще возможно сохранение высокой остроты зрения. При вхождении заболевания в третью стадию происходит резкое, часто безвозвратное снижение функции зрения.

Пороговая стадия

Третья стадия РН, она же пороговая, становится переломным моментом прогресса заболевания. Если ретинопатия не выявлена на этом этапе, то происходит дальнейшее ухудшение состояния ребенка, вплоть до утраты глаза. Именно в пороговой стадии назначается хирургическое лечение с целью сохранения зрения. Лазеркоагуляция или криокоагуляция проводятся не позднее 3 дней с момента определения степени поражения. В более поздние сроки (4-я, 5-я стадии) коагуляция не будет иметь ожидаемого эффекта, их применение нецелесообразно с точки зрения рисков (анестезия, даже местная, может негативно повлиять на слабый организм недоношенного ребенка).

Ретинопатия 4 степени

При наступлении 4-й стадии начинается отслойка сетчатки глаза. Выделяется две формы процесса:

ΙV a — не участвует макулярная зона;
ΙV в — сетчатка отслаивается в макуле.

Отслойка носит воспалительный характер с образованием экссудата. Возникает на фоне кровоточивости сосудов и растяжения со стороны соединительной ткани.

Ретинопатия 5 степени

В этой стадии происходит полная отслойка сетчатки глаза. Выраженная деструкция стекловидного тела, развитие в нем пустот «воронкообразного» характера. Принято различать узкую, полузакрытую и закрытую формы. Наблюдается ярко выраженное сращение между листками сетчатки.

Отдельно выделяются плюс-болезнь и задняя злокачественная форма как наиболее неблагоприятные виды ретинопатии. Патологические процессы начинаются раньше, не имеют четко определяемых стадий, быстро прогрессируют и приводят к деструкции сетчатки, не достигая пороговой стадии. Патологические формы характеризуются расширением сосудов сетчатки, отеком стекловидного тела, множественными кровоизлияниями в сосудах. Прогноз лечения неблагоприятный, существует угроза для жизни.

Диагностика

Своевременное определение ретинопатии основано исключительно на оценке состояния глазного дна. Визуализация сетчатки традиционной офтальмоскопией затруднительна. С учетом тяжелого состояния недоношенных детей и частой необходимостью в искусственной вентиляции легких возможности манипуляций с ними ограничены. Крайне не рекомендуется менять положение тела ребенка из горизонтального в вертикальное или наклонное.

Диагностика ретинопатии осуществляется методом обратной офтальмоскопии или с помощью ретинальной камеры (педиатрической). Обязательному осмотру на наличие патологии подлежат все недоношенные дети, рожденные до 34 недель и с весом менее 2 кг.

Во многих развитых странах установлены более узкие критерии:

внутриутробный возраст менее 30–32 недель;
масса тела при рождении менее 1,2–2 кг.

В последнее время, вследствие более частого диагностирования задней агрессивной формы ретинопатии у детей, рекомендуют более ранние сроки осмотра, представленные в таблице.

Гестационный возраст, нед.	Гестационный + постнатальный возраст, нед.	Хронологический возраст, нед.
22	30–31	8–9
23	30–31	7–8
24	30–31	6–7
25	30–31	5–6
26	30–31	4–5
27	31	4
28	32	4
29	33	4
30	34	4
31	35	4
32	35	3

Лечение

Медикаментозной терапии, с доказанной эффективностью, на сегодняшний день не разработано. Лечение проводится только путем хирургического вмешательства. Рекомендуется проводить лазерную коагуляцию или криокоагуляцию сетчатки на пороговой стадии. Механизм воздействия объясняется разрушением утолщенных зон аваскулярной сетчатки.

Операция на глазах у недоношенных проводится в стационаре клиники, имеющей отделение патологии новорожденных. Если ребенка из отделения выхаживания уже выписали, то лечение проводится в специализированном офтальмологическом центре или детской клинике, имеющих лицензию на осуществление лечения новорожденных, необходимое оборудование и специально подготовленного врача-офтальмолога. Родители ребенка информируются о предстоящем лечении в полном объеме.

Несмотря на положительный прогноз лечения, возможны осложнения коагуляции:

апноэ, тахикардия, брадикардия, цианоз;
мацерация конъюнктивы;
геморрагии;
повышение давления в глазах;
ретинальные осложнения в отдаленной перспективе.

При появлении осложнений со стороны соматического состояния ребенка, а также массивных кровоизлияний из сосудов глаз проведение процедуры прекращается независимо от стадий прогресса. Успешно проведенная коагуляция позволяет стабилизировать процесс и сохранить зрение в 75–90 % диагностированных случаев.

Лечится ли ретинопатия 5-й степени у недоношенных?

По достижению 5-й стадии ретинопатии недоношенных процесс усугубляется и провоцирует развитие опасных осложнений в виде помутнения роговицы и вторичной глаукомы. Поэтому при развитии контакта роговицы и радужки необходимо безотлагательное хирургическое лечение с целью сохранения глаза (в данном случае речь не идет о сохранении зрения). В офтальмологии стадия определяется как угроза для жизни ребенка.

Профилактика и наблюдение

Достоверные методы эффективной профилактики ретинопатии находятся в стадии исследований и разработок. Прогноз по зрению при выявлении граничных стадий РН (часто связанных с несвоевременной диагностикой) неблагоприятный: необратимая слепота, неизбежная инвалидность. Важно отметить, что неонатологи несут ответственность за выявление детей из группы риска по ретинопатии. Это четко прописано в приказе Минздрава РФ «Выявление новорожденных недоношенных детей, у которых имеется риск развития ретинопатии». Наблюдение недоношенных, осуществляется следующими специалистами:

анестезиологами;
реаниматологами интенсивной терапии;
неонатологами.

Постоянный мониторинг состояния новорожденных детей, слабо развитых или недоношенных, осуществляется вплоть до выписки из медицинского учреждения. Строгое соблюдение плана осмотра является обязательной мерой для предупреждения развития необратимых осложнений. Дети, перенесшие любую стадию ретинопатии (особенно начиная со 2-й стадии), наблюдаются в педиатрии у офтальмолога до 18 лет, а дальше — пожизненно в связи с риском утраты зрения.

Глобальными профилактическими мероприятиями становится предупреждение преждевременного рождения детей. Выполнение беременной всех предписаний гинеколога — главное условие благополучного вынашивания и родов.

Ретинопатия у недоношенных детей: стадии и степени, причины, симптомы, диагностика и лечение, последствия и профилактика + фото

Современная медицина шагнула далеко вперёд и теперь преждевременно рождённых малышей успешно выхаживают. Однако организм таких детей уязвим, так как у них ещё не полностью сформированы многие органы и системы. Из-за этого у недоношенных могут развиваться различные патологические состояния. Одна из таких патологий возникает на фоне недоразвития сетчатой оболочки глаза и называется ретинопатия.