Витреоретинальная хирургия что это такое

Витреоретинальная хирургия в Москве -

Показания   Видео операции   Преимущества клиники   Цена лечения

Витреоретинальной называют область хирургии, занимающуюся выполнением сложных оперативных вмешательств на сетчатке, а также стекловидном теле. Целью подобного комбинированного хирургического вмешательства является удаление измененного стекловидного тела, с целью предотвращения снижения остроты зрения, вызванного нарушениями в заднем отрезке глаза.

Витреоретинальная хирургия – один из наиболее перспективных, современных направлений офтальмологии. Именно она позволяет улучшить либо полностью восстановить зрение в случаях, которые совсем недавно считались совершенно безнадежными.

Так как, витреоретинальная хирургия находится в процессе постоянного развития и совершенствования, здесь очень быстро «приживаются» самые передовые мировые методики и технологии, позволяющие существенно снизить риск развития послеоперационных осложнений, сократить время операции, ускорить возвращение пациентов к привычной жизни.

Показания

Витреоретинальные операции назначают при:

Одна из наиболее часто выполняемых операций витреоретинальной хирургии - витрэктомия. Она предполагает полное или частичное удаление пораженного стекловидного тела. Кроме него, убирают рубцовые ткани из полости стекловидного тела и с поверхности сетчатки, что необходимо для устранения ее натяжения и отслойки.

Как правило, операция длится 30 - 90 минут, что обусловлено тяжестью заболевания и наличием осложнений. Витрэктомия проводится амбулаторно, под местной анестезией, без наложения швов.

Видео о витреоретинальной операции

После операции пациенту рекомендуется:

• Постоянно наблюдаться у врача-окулиста.
• Свести к минимуму как зрительные, так и физические нагрузки (поднимать не более 5 кг).
• Беречь себя от резких перепадов температур (не посещать сауны и бани, быть осторожнее при использовании горячей и холодной воды).
• Две-три недели соблюдать постельный режим, если выполненная операция была направлена на устранение отслойки сетчатки.

Особенно часто витреоретинальные операции проводятся при изменении свойств стекловидного тела, гемофтальме, диабетической ретинопатии, возрастной макулодистрофии, отслойке сетчатки, сосудистых или периферических дистрофиях сетчатой оболочки глаза. Поэтому, сообразно накопленному опыту, хирургия именно этих заболеваний позволяет достичь наилучших результатов.

Преимущества проведения витрэктомии в МГК

• У каждого пациента, обратившегося в Московскую Глазную Клинику, появляется возможность воспользоваться мастерством и опытом к.м.н. Ильюхина Олега Евгеньевича – высококлассного витреоретинального хирурга, пользующегося заслуженным авторитетом среди коллег.
• Витреоретинальные операции в Московской Глазной Клинике могут быть выполнены в стационарных условиях или амбулаторно.
• Выбор метода ведения операции, а также объем хирургического вмешательства определяют результаты предварительного обследования, сложность патологии, мнение лечащего врача.

• Опыт

  Московская глазная клиника находится под руководством врача высшей квалификационной категории, членом ассоциации офтальмологов России

• Специалисты

  Уникальная команда врачей, где каждый врач имеет свою узкую специализацию, что гарантирует точную постановку диагноза и грамотное лечение. Врачи МГК проходят регулярные стажировки за границей.

• Передовое оборудование

  В работе используется только новейшее офтальмологическое оборудование и материалы от ведущих офтальмологических брендов.

• Собственный операционный стационар

  Мы гарантируем качество всех проводимых манипуляций и полный контроль доктора и анастезиолога на всех этапах работы.

Цены

Цены на основные услуги витреоретинальных хирургов в МГК весьма демократичны и держатся на уровне средних по Москве. Стоимость витреоретинального вмешательства начинается от 25 000 рублей и зависит от объема и сложности операции. Посмотреть цены на данную услугу Вы можете здесь.

Обратите внимание, что в клинике существует система бонусов и скидок для определенных категорий пациентов.

Кроме того, часть денег за операцию можно вернуть, воспользовавшись налоговым вычетом (подробнее о возврате средств).

Все интересующие Вас вопросы можно задать специалистам по телефону в Москве 8(499)322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте.

Врачи клиники

Может быть полезно

Витреоретинальная хирургия

Витреоретинальная хирургия — наиболее сложная область офтальмохирургии, которая представляет собой комбинированное оперативное вмешательство, осуществляемое на сетчатке, и также на стекловидном теле. Методики, применяемые в витреоретинальной хирургии, - витреоэктомия, эписклеральное пломбирование. Данные техники могут использоваться как отдельное хирургическое лечение, а также дополнять друг друга. Главная функция витреоретинальной операции заключается в предотвращении потери зрения у пациентов, имеющих дефекты сетчатки, стекловидного тела, восстановлении нормальной анатомии глаза.

Отслойка сетчатки

Лечение отслойки сетчатки при помощи хирургического вмешательства гарантирует эффективный результат на ранних стадиях. Своевременное диагностирование и незамедлительная помощь хирургов гарантируют успех в 95% заболеваний.

Наиболее сложным представляется оперативное лечение отслойки сетчатки, когда имеют место значительные ретинальные или множественные разрывы, а также отрывы с инверсией оторванных краев. Часто причиной данных патологий выступает развитие пролиферативной витреоретинопатии. Без хирургического вмешательства возможна полная потеря зрения.

Для обеспечения доступа хирурга к тканям сетчатки, необходимо проведение витрэктомии, вмешательства, позволяющего полностью или частично удалить стекловидное тело, в полости которого находится эпиретинальная мембрана (имеет вид тонкой пленки и располагается рядом с макулой).

Замена стекловидного тела

Операция по замещению стекловидного тела в клинике «Хирургия глаза» производится при помощи следующих веществ:

• Жидкие перфлюорокарбоны

• Силиконы, тяжелые и легкие

• Газы

В 1994 г. произошло изобретение нового перфторорганического соединения, имеющего жидкую структуру и получившего название перфторполиэфир ДК-164. Его применение для непостоянной тампонады витреальной полости, позволило значительно повысить вероятность расправления регидной сетчатки. Подобная эффективность и успешность оперативного вмешательства достигается вследствие удаления эпиретинальных мембран.

Комплексный подход, включающий в себя с одной стороны, круговое вдавливание склеры с избавлением от фиброзноизмененного стекловидного тела, а с другой - применение ДК-164, а также фиксирование инвертированных краев ретинального разрыва с помощью эндолазеркоагуляции, гарантирует достижение положительного анатомического результата операции, полное прилегание сетчатки, прозрачность стекловидного тела. Качество зрения при этом, может оставаться низким, это вызвано выраженными изменениями органического свойства сетчатки и зрительного нерва.

Хирургия при макулярных отверстиях

Метод витрэктомии успешно применяется и при макулярных отверстиях. Наиболее частая причина подобного заболевания – это возрастной фактор, люди, перешагнувшие 60-летний порог, попадают в группу риска, однако макулярные отверстия могут стать и следствием травм глаза и некоторых его заболеваний. Отверстие в макуле становится следствием сморщивания или отслойки стекловидного тела. Сморщивание стекловидного тела может вызывать образование пустот, которые заполняются жидкостью. При просачивании этой жидкости в макулярное отверстие возникает искажение зрения.

Долгое время макулярные отверстия считались неоперабельной патологией, пока не была разработана концепция витрэктомии. Многолетние наблюдения доказали эффективность её применения. После успешного оперативного вмешательства у пациентов наблюдается восстановление структуры глаза до состояния близкого к нормальному.

Пролиферативная диабетическая ретинопания

При переходе непролиферативной стадии ретинопатии в пролиферативную развивается наиболее опасная форма, способная вызвать слепоту. Данная форма диабетической ретинопатии характерна для 25-37% пациентов, болеющих более пятнадцати лет.

Толчком к переходу служат появившиеся новообразованные сосуды, которые способны располагаться на различных участках сетчатки. Неблагоприятным прогнозом по слепоте является их местонахождение в центральной области сетчатки, рядом со зрительным нервом. Собственные сосуды сетчатки запускают рост неососудов. Однако рост их проходит не в тканях сетчатки, они растут на поверхности сетчатки, между ней и стекловидным телом. Возможно, данные сосуды компенсируют нарушенное кровообращение в сетчатке. Располагаясь не в тканях сетчатки, неососуды не выполняют никакой функции для кровообращения сетчатки и других глазных тканей.

Появившиеся неососуды запускают тяжелейший процесс, способствующий развитию слепоты. Кровоизлияния, расслоения сетчатки служат причинами для резкого, значительного ухудшения зрения. Кровоизлияние может случиться и при вполне нормальных уровнях глюкозы в крови и давления. По интенсивности кровоизлияния могут возникнуть как легкие (темные точки), так и значительные (полная темнота).

Разросшаяся в мембране стекловидного тела фиброзная ткань служит причиной расслоения сетчатки. Со временем ткань начинает сокращаться, деформировать сетчатку. В результате сетчатка отслаивается.

Процесс занимает несколько лет. До 5% пациентов имеют быстротекущее развитие отслойки, занимающее несколько недель (чаще молодые мужчины, у которых сахарный диабет первого типа).

Тяжесть проходящих на сетчатке процессов не зависит от остроты зрения. Поэтому своевременное диагностирование представляется сложным. Пациент приходит в офтальмологический кабинет, когда падает зрение. Это бывает связано с кровоизлиянием, отслоением сетчатки. Здесь поможет лишь хирургическое вмешательство. Оценить тяжесть болезни, вероятность потери зрения, методику терапии, включая лазерную, способен только врач.

Риск образования неососудов имеется при первом типе СД (после десяти-двенадцати лет), при втором типе СД (после пяти-семи лет). Таким пациентом желательно осуществлять регулярные обследования у лазерного хирурга (для своевременного диагностирования).

Лазерное лечение при пролиферативной диабетической ретинопатии

Более тридцати лет осуществляется терапия пролиферативной диабетической ретинопатии с помощью лазера. Сегодня — это не экспериментальная техника, а зарекомендовавшая себя высокоэффективная методика.

Показаниями к проведению лазеркоагуляции являются обнаружение и рост новообразованных сосудов.

Цель лазерной терапии — регресс новообразованных сосудов. Необходимо достичь их превращения в белые тяжи, кровоток по которым прекращен. При достижении результата, прекращаются внутриглазные кровоизлияния, разрастание соединительных тканей, отслаивание сетчатки. Следовательно, качественно проведенное лазерное лечение прерывает процесс, который способствует слепоте.

Методика достаточно эффективна. До 85% пациентов, имеющих пролиферативную форму диабетической ратинопатии, получали полный регресс неососудов. Это очень хороший показатель.

Специалисты нашей клиники осуществляют лечение с помощью лазера даже в тяжелейших, и казалось безнадежных случаях. Практика показывает, что оперативное вмешательство будет проходить эффективнее на глазах, до операции которым проводилась панретинальная лазеркоагуляция.

Гемофтальм

Гемофтальм представляет собой кровоизлияние в глазную полость, в частности — в стекловидное тело.

Наиболее распространенными причинами кровоизлияний являются разрывы новообразованных сосудов, большое число которых имеется у страдающих сахарным диабетом пациентов. Новообразованные сосуды обнаруживаются у людей с нарушенным кровообращением в венах сетчатки, которое вызывают посттромботическая ретинопатия, макулодистрофия, некоторые опухолевые новообразования сосудистой оболочки глаз.

Кровоизлияния в стекловидное тело вызывает отслойка сетчатки с разрывом либо разрыв сетчатки, не сопровождающийся отслойкой.

Часто причина кровозлияния — травмированный глаз. В данном случае гемофтальм возникает в результате проникающего ранения, при этом происходит разрушение глазных оболочек, сосудов.

Гемофтальм иногда проявляется как осложнение после офтальмологической операции.

Способны вызвать гемофтальм: гипертоническая болезнь, раковые заболевания крови, воспаления сосудов, серповидно-клеточная анемия.

Гемофтальм обнаруживают при визуальном осмотре. Небольшие кровяные сгустки хорошо видны в стекловидном теле, в нормальном состоянии и совершенно прозрачном. При легких формах сгустки двигаются в глазной полости. При тяжелых — вся полость заполнена кровью.

При кровоизлияниях в глазную полость возможны многие осложнения. Начальные стадии характеризуются токсическим действием образовавшихся при разложении клеток крови веществ. В результате повреждается сетчатка. На поздних стадиях появляются рубцы, могут образоваться плотные спайки, вызывающие отслойку сетчатки.

В случае появления гемофтальма, необходимо срочное посещение офтальмолога. Небольшое кровоизлияние не требует терапии. Но это должен выявить врач.

Кровоизлияние эффективно вылечивается лекарственными препаратами. Однако повторные случаи, кровоизлияния при наличии сахарного диабета, труднее поддаются фармацевтической терапии.

Данные ситуации требуют хирургического вмешательства, при которой удаляют стекловидное тело, включая также остатки крови, рубцовую ткань.

Поэтому для предотвращения осложнений, повторных кровоизлияний так важно диагностировать причину, вызвавшую гемофтальм.

Витреоретинальная хирургия

Витреоретинальная хирургия — направление в офтальмохирургии, целью которого является восстановление патологически измененных анатомических структур, оболочек заднего отрезка глаза.

Основными показаниями к витреоретинальным операциям являются эпиретинальная мембрана, отслойка сетчаткиСетчатка — внутренняя оболочка глаза, важная часть зрительного анализатора. Именно она отвечает за процесс превращения света в нервный импульс, который передается в головной мозг., макулярный разрыв, гемофтальм и тяжелая форма сахарного диабета.

Заболевания, при которых показана витреоретинальная хирургияВитреоретинальная хирургия — направление в офтальмохирургии, целью которого является восстановление патологически измененных анатомических структур, оболочек заднего отрезка глаза (например, сетчатки и стекловидного тела).

• Отслойка сетчаткиСетчатка — внутренняя оболочка глаза, важная часть зрительного анализатора. Именно она отвечает за процесс превращения света в нервный импульс, который передается в головной мозг., с частичной или полной потерей зрения, в независимости от сроков начала заболевания, чем раньше, тем лучше конечный результат. Частые причины возникновения заболевания: близорукость, острая задняя отслойка стекловидного тела, наличие периферических витреоретинальных дистрофий сетчаткиСетчатка — внутренняя оболочка глаза, важная часть зрительного анализатора. Именно она отвечает за процесс превращения света в нервный импульс, который передается в головной мозг., травма глаза, ранее перенесенные операции на глазах.
• Гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело. В зависимости от причины, зависит срочность оперативного вмешательства. У пациентов без диабета сроки зависят от целостности подлежащих структур к стекловидному телу (сетчаткиСетчатка — внутренняя оболочка глаза, важная часть зрительного анализатора. Именно она отвечает за процесс превращения света в нервный импульс, который передается в головной мозг.), при диабете — от объема излившейся крови и сроков. При длительно сохраняющемся гемофтальме, как следствие, возникают осложнения со стороны сетчатой оболочки глаза. Причины возникновения: гипертоническая болезнь, острая задняя отслойка стекловидного тела, травма, сахарный диабет.
• Эпиретинальная мембрана — фиброз, витреоретинальный тракционный синдром и т. д. При стойком снижении зрения, появлении метаморфопсий (искажения предметов, как при чтении так и без), показана витреоретинальная хирургияВитреоретинальная хирургия — направление в офтальмохирургии, целью которого является восстановление патологически измененных анатомических структур, оболочек заднего отрезка глаза (например, сетчатки и стекловидного тела)., чем раньше, тем лучше конечный результат. Некоторые причины возникновения: задняя отслойка стекловидного тела, высокая близорукость, ранее перенесенные операции на глазах, воспаление глаза или ЛОР-органов, кровоизлияние в полость стекловидного тела.
• Идиопатический макулярный разрыв (отверстие). Симптомы сопровождаются снижением и искажением центрального зрения. На любой стадии заболевания показана витреоретинальная хирургияВитреоретинальная хирургия — направление в офтальмохирургии, целью которого является восстановление патологически измененных анатомических структур, оболочек заднего отрезка глаза (например, сетчатки и стекловидного тела). с использованием БТП (плазмы, обогащенной тромбоцитами), которая гарантирует 100% результат в хирургии данного заболевания. Некоторые причины возникновения: витреоретинальный тракционный синдром, задняя отслойка стекловидного тела, травма глаза.
• Подвывих, вывих хрусталика (или искусственного хрусталика) в полость стекловидного тела. Причины заболеваний: травма, глаукомаГлаукома — заболевание, для которого характерно постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления, что влечет за собой атрофию зрительного нерва со специфическими изменениями в поле зрения. При отсутствии лечения может привести к слепоте., заболевания сопровождающие слабостью цинновых связок.
• Помутнение стекловидного тела, в том числе после перенесенного воспаления.
• Травма, контузия, исход проникающего ранения и их последствия со снижением зрения. Решение о возможности проведения операции принимается только после личной консультации витреоретинального хирурга.

Методы витреоретинальной хирургииВитреоретинальная хирургия — направление в офтальмохирургии, целью которого является восстановление патологически измененных анатомических структур, оболочек заднего отрезка глаза (например, сетчатки и стекловидного тела).

1. Витрэктомия — хирургическая операция по частичному или полному удалению патологически измененного стекловидного тела. Метод заключается в замене стекловидного тела или его части на сбалансированный физиологический раствор, газовоздушную смесь, перфторорганические соединения (ПФОС) или силиконовое масло.
2. Эписклеральное пломбирование — метод витреоретинальной хирургииВитреоретинальная хирургия — направление в офтальмохирургии, целью которого является восстановление патологически измененных анатомических структур, оболочек заднего отрезка глаза (например, сетчатки и стекловидного тела). для лечения заболеваний, связанных с отслоением сетчаткиСетчатка — внутренняя оболочка глаза, важная часть зрительного анализатора. Именно она отвечает за процесс превращения света в нервный импульс, который передается в головной мозг.. Операция проводится с использованием давящих на склеру пломб, применение которых позволяет достигнуть полного соприкосновения сетчаткиСетчатка — внутренняя оболочка глаза, важная часть зрительного анализатора. Именно она отвечает за процесс превращения света в нервный импульс, который передается в головной мозг. с сосудистой оболочкой глаза, что приводят к их последующему сращиванию.
3. Введение богатой тромбоцитами плазмы крови (Platelet Rich Plasma, PRP) — инновационное дополнение к стандартной методике витреоретинальной хирургииВитреоретинальная хирургия — направление в офтальмохирургии, целью которого является восстановление патологически измененных анатомических структур, оболочек заднего отрезка глаза (например, сетчатки и стекловидного тела). макулярных разрывов сетчаткиСетчатка — внутренняя оболочка глаза, важная часть зрительного анализатора. Именно она отвечает за процесс превращения света в нервный импульс, который передается в головной мозг.. Суть процедуры заключается в использовании обогащенной тромбоцитами плазмы крови пациента для введения в полость его глаза, что позволяет ускорить восстановительные и снять воспалительные процессы в тканях.

   В совокупности со стандартной методикой PRP дает 100% анатомический результат. В Южном федеральном округе, Пермском крае и СКФО данная процедура проводится только в клинике 3Z*.

* Результаты выведены из статистики проведенных процедур PRP-терапии в клинике 3Z по состоянию на 07.08.2017 г.

Витреоретинальные операции проводятся под местной анестезией и при необходимости под общим обезболиванием, вся процедура контролируется анестезиологом-реаниматологом и проводится амбулаторно методом «хирургия одного дня».

Оборудование для витреоретинальной хирургииВитреоретинальная хирургия — направление в офтальмохирургии, целью которого является восстановление патологически измененных анатомических структур, оболочек заднего отрезка глаза (например, сетчатки и стекловидного тела).

Stellaris PC (Bausch&Lomb;, США) — современная микрохирургическая система для проведения хирургического вмешательства на переднем отрезке глаза, высокоскоростной витрэктомии и комбинированных операций высокого уровня. Оборудование позволяет избежать натяжения стекловидного тела, безопасно и эффективно работать в непосредственной близости к сетчаткеСетчатка — внутренняя оболочка глаза, важная часть зрительного анализатора. Именно она отвечает за процесс превращения света в нервный импульс, который передается в головной мозг., полностью контролируя ход операции.

Читайте нас в Яндекс. Дзен

Page 2

Гимнастика для глаз

Когда человек проводит много времени глядя на экран компьютера, планшета или телефона его глаза устают, а постоянные нагрузки могут привести к снижению зрения

Page 3

Скрыть изображения Показать изображения

Авторские технологии витреоретинальной хирургии

Особенностью витреоретинальной хирургии (ВРХ) при диабетической ретинопатии (ДРП) до последнего времени считалась необходимость не только удаления напряженного остова стекловидного тела (СТ), но и обязательное тщательное удаление каждого островка пролиферативной ткани с поверхности сетчатки. Считалось, что они могут быть центрами репролиферации.

Исследованиями М.М. Шишкина с соавторами было показано, что основной фактор патогенеза ДРП — тракции. Их устранение прекращает дальнейшее прогрессирование процесса. Отказ от обязательного удаления остатков пролиферативной ткани не оказывал отрицательного влияния на течение процесса. Это позволило предложить технологию щадящей витреоретинальной хирургии. Благодаря такой технологии сокращается время операции и появляется возможность отказаться от общей анестезии. Всё это оптимизирует послеоперационную реабилитация таких пациентов, а преимущества лечения таких пациентов в условиях офтальмологической клиники многопрофильного центра несомненны.

Технология комбинированной хирургии больших внутриглазных меланом

Данная технология была разработана профессором М.М. Шишкиным совместно с профессором Э.В. Бойкона базе Военно-медицинской академии и показала свою эффективность для лечения больных с большими меланомами. Первоначально основание опухоли прогревается до 60 градусов излучением диодного лазера длиной волны 810 нм (склера для данного излучения оказывается полупрозрачной). Такое воздействие проникает на глубину до 4-5 мм в ткань опухоли, одновременно нарушается кровоснабжение опухоли. В результате в течение ближайших суток опухоль гибнет и появляется возможность её удаления с помощью витреофага.

Технология удаления больших внутриглазных осколков на основе щадящей комбинированной витреоретинальной хирургии

Традиционно большие внутриглазные осколки удаляются через склеру в области цилиарного тела, что почти всегда сопровождается дополнительной травмой цилиарного тела и сетчатки и является причиной развития тяжелого пролиферативного процесса в этой области. М.М.Шишкиным разработана технология щадящей комбинированной витреоретинальной хирургии (ВРХ) применяемой в нашей клинике позволяет не только сохранять глаза, но и возвращать зрение пострадавшим в основном молодого возраста.

Результаты лечения пациентки с последствиями тяжелой открытой травмы обоих глаз в результате автокатастрофы. Зрение с коррекцией 0,3 и 0,6 соответственно.

Авторская технология бесшовной трансконъюнктивальной витреоретинальной хирургии с формированием тоннельных склеростом и применением портов для введения инструментов

В настоящее время для ВРХ применяются инструменты калибра 20 g, их частая смена в ходе операции сопроваждается интраоперационным повреждением тканей глаза, что в ряде случаев осложняется развитием послеоперационных осложнений. Применение временных портов для введения и интраоперационной замены инструментов при этом не сопровождается дополнительным травмированием тканей глаза. Малый калибр инструментов, тоннельный профиль формируемых склеростом исключает наложение швов.

Переход на инструменты меньшего калибра делает данную технолгию ещё менее травматичной.

Технология органосохраняющей хирургия для останавливает прогрессирование субатрофии глазного яблока

Данная технология разработана профессором М.М. Шишкиным на основе изучения патофизиологии развития субатрофии глазного яблока. Поведенные исследования показали, что причиной субатрофии является тракционная отслойка цилиарного тела, гипотония, нарушение гемоофтальмического барьера, прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).

Сохранение пусть и не видящего глаза позволяет более качественно реабилитировать таких пациентов, ношение тонкостенного протеза обеспечивает прекрасный косметический эффект.

Витреоретинальная хирургия

В настоящее время в России сформировалось несколько научных офтальмологических центров, занимающихся изучением проблем витреоретинальной хирургии и оказанием помощи нуждающимся в ней. В основном они расположены в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иркутске. При формировании структур Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова клиника офтальмологии была в числе первых хирургических подразделений, вновь созданных на базе Республиканской больницы.

С самого начала основным направлением её развития и научных исследований стала витреоретинальная хирургия. Несомненно, что основы для этого были заложены в Военно-медицинской академии. И до настоящего времени ряд научных исследований в этой области выполняется при сотрудничестве с учеными кафедры офтальмологии ВМедА. Актуальность развития этого направления глазной хирургии несомненна. В большинстве регионов России подобные оперативные вмешательства не осуществляются, причина — отсутствие подготовленных специалистов и необходимого оснащения. Первые витреоретинальные операции стали выполняться в клинике офтальмологии Пироговского Центра в мае 2003 года.

К этому времени была оснащена необходимым оборудованием вновь созданная офтальмологическая операционная. Несомненно, были трудности становления: необходимо было подготовить операционных сестер, специфика их работы в витреоретинальной операционной состоит в том, что они непосредственно участвуют в операции в различных ролях одновременно. В первую очередь — их непосредственное участие в качестве операционной сестры. Очередность подачи инструментов по ходу операции она контролирует по экрану монитора, на котором видны манипуляции хирурга в полости глаза.

На определенных этапах она работает в качестве техника (подготовка дорогостоящей аппаратуры к работе, подключение отдельных блоков и приборов в ходе операции). При необходимости, выступает в роли ассистента. Неотъемлемое требование к операционной сестре витреоретинального центра — бережное отношение к микрохирургическим инструментам: стоимость каждого инструмента, используемого в ходе ВРХ, составляет в среднем 1500 рублей.

Следующий этап развития — подготовка молодых кадров. В настоящее время технологией ВРХ владеет три офтальмохирурга (кроме руководителя). Это позволяет выполнять одновременно витреоретинальные операции на двух операционных столах. В настоящее время в клинике ежегодно выполняется более 300 сложных операций на структурах стекловидной камеры и сетчатки.

Приоритетные направления развития витреоретинальной хирургии в клинике офтальмологии Пироговского Центра

• Диабетическая ретнопатия пролиферативная стадия, осложненная отслойками сетчатки, гемофтальмами
• Посттравматическая пролиферативная витреоретинопатия
• Витреомакулярный тракционный синдром
• Экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации
• Внутриглазные меланомы больших размеров

Основная цель ВРХ — удаление из полости глаза патологической ткани, восстановление нормальных анатомических взаимоотношений, иммобилизация внутриглазных структур для восстановления их функций. В клинике офтальмологии в настоящее время выполняется основной спектр современных операций с применением технологии витреоретинальной хирургии. Выше приведены направления хирургической деятельности клиники, приоритетно признанные другими научными коллективами страны.

Основы данных направлений базируются на результатах научных исследований, проводимых кафедрой офтальмологии Института усовершенствования врачей Пироговского Центра. Большинство пациентов, поступающих в клинику для выполнения ВРХ, получает лечение бесплатно, т.к. данный вид помощи относится к категории высокотехнологичной. 74% из них — это жители других регионов страны., БУДУЩЕЕ...

Особенности ВРХ при лечении пациентов с диабетической ретинопатией

Пациенты с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, поступающие в клинику из других регионов страны более, чем в половине случаев имеют серьезную сопутствующую патологию (диабетическая энцефалопатия, нефропатия, перенесенные нарушения мозгового и коронарного кровообращения). В связи с этим многим из них было отказано в лечении в других ведущих офтальмологических клиниках Москвы.

Возможности Пироговского Центра, многопрофильного медицинского учреждения, в большинстве случаев позволяют улучшить их общее состояние, стабилизировать углеводный обмен, при необходимости выполнить гемодиализ. При далеко зашедших формах диабетической ретинопатии наряду с патологическим смещением внутриглазных структур имеет место ишемия сетчатки и зрительного нерва, как правило, с выраженными их дистрофическими изменениями. Согласно общепринятой концепции одной из основных задач ВРХ при данной патологии является обязательное удаление всей пролиферативной ткани с поверхности сетчатки, т.к. считается, что остатки её могут являться центрами репролиферации. Известно, что такой подход сопровождается большим числом осложнений, требует больших временных затрат. С целью оптимизации результатов лечения данной категории пациентов, нами была разработана технология щадящей ВРХ.

Она базируется на клинических наблюдениях, свидетельствующих о регрессе внутриглазной пролиферации у больных с диабетом в тех случаях, когда происходит спонтанное отхождение стекловидного тела от сетчатки. Исходя из этого, возникла гипотеза, что одним из факторов, обуславливающих прогрессирование пролиферативной ДРП, является тракционный компонент. На основании этого следовало, что в ходе ВРХ достаточно устранить тракционный компонент, восстановить прозрачность оптических сред глаза и нет необходимости тщательного удаления остатков пролиферативной ткани с поверхности сетчатки. Такой подход в 1,5 раза снижает продолжительность операции (появляется возможность оперировать в условиях местной анестезии), снижается число осложнений, характерных для традиционной ВРХ, улучшаются функциональные результаты.

C 2005 года в клинике офтальмологии с применением данной технологии прооперировано 117 пациентов. Выполнение ВРХ в условиях местной анестезии сопровождалось более спокойным течением послеоперационного периода, уменьшением послеоперационного койко-дня. У 69% из них наблюдали улучшение или стабилизацию зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде. Нами при этом отмечено, что улучшение зрительных функций до уровня 0,1 (до операции острота зрения в таких случаях соответствует светоощущению) у данной категории пациентов сопровождается улучшением общего соматического состояния, повышением жизненной активности. Предложенная технология апробирована на многочисленных конференциях, съезде офтальмологов России.

Особенности ВРХ при лечении пациентов с экссудативной формой ВМД

Новый подход к лечению экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) был предложен нами в 2006 году. Как известно, дегенеративные изменения желтого пятна (макулы) являются одной из основных причин низкого зрения у населения развитых стран. Основной причиной данного заболевания большинство специалистов считают нарушение сосудистой микроциркуляции в области этой наиболее высокодифференцированной части сетчатки, а экссудативную форму называют следующей стадией (после сухой) развития дегенеративного процесса.

Наблюдение за большой группой пациентов с экссудативной формой ВМД заставило обратить внимание на особый характер изменений стекловидного тела, контактирующего с отечной макулой: ограничение подвижности, уплотнение его структур. Более чем в половине случаев результаты стандартного ультразвукового исследования свидетельствовали о наличии повышенной акустической плотности премакулярных отделов стекловидного тела. Разработанная нами методика динамической эхоскопии с последующим компьютерным анализом полученного цифрового изображения повысила информативность результатов ультразвукового исследования: уже в 81% исследований нами определялись характерные изменения в этой области. Полученные данные, а также открытие (Worst J., 1977) новой анатомической структуры стекловидного тела — премакулярной бурсы, натолкнуло на мысль, что развитие дегенерации стекловидного тела в области премакулярной бурсы, сопровождается тракционным воздействием с её стороны на макулу. Результатом этого является нарушение гематоофтальмического барьера, с экссудацией и формированием субретинального фиброза. Интраоперационные наблюдения за премакулярными отделами стекловидного тела после его «прокрашивания» кеналогом подтвердили это предположение: у большинства пациентов с экссудативной формой ВМД в области макулы визуализировалась малоподвижное образование, более плотное по своей структуре, фиксированное к макуле.

Таким образом, у данной категории пациентов, также как и у пациентов с пролиферативной стадией ДРП, одним из основных факторов патогенеза заболевания является развитие тракционного воздействия со стороны измененного стекловидного тела. Устранение этого фактора (удаление премакулярной бурсы), как предполагалось, должно было дать положительный результат. По данной методике нами было прооперировано 27 пациентов с выраженными формами заболевания (острота зрения была в пределах0,02—0,06). Всем им до этого без положительного эффекта в течение длительных сроков проводилась традиционная консервативная терапия.

Удаление премакулярных отделов измененного стекловидного тела выполнено в условиях местной анестезии. После его удаления в течение нескольких недель после операции макулярный отек купировался, в 100% наблюдений отмечено улучшение зрительных функций. О результатах исследования доложено на международной конференции «Макула—2006», соисполнитель научной работы Ирхина А.В. премирована2-х недельной творческой поездкой в клинику офтальмологии Берлинского университета.

Особенности ВРХ при лечении пациентов с большими внутриглазными меланомами

Начало исследований по разработке комбинированного метода хирургического лечения пациентов с большими внутриглазными меланомами состоялось в конце 90-х годов прошлого века на кафедре офтальмологии ВМедА. Научный поиск проводился совместно с профессором Бойко Э.В. Практически до конца прошлого века единственным методом хирургического лечения пациентов с большими меланомами хороидеи (высотой более 6 мм) была энуклеация.

Попытки выполнять их транссклеральную резекцию (способ предложен проф. Волковым В.В. для удаления небольших меланом) сопровождались большим числом осложнений. С появлением диодного лазера с длиной волны 810 нм, в эксперименте была доказана способность его излучения проходить через склеру. При этом 70% лазерной энергии достигает цели — поглощается тканью пристеночной опухоли, ткань которой прогревается до 60° С на глубину до 3 мм. Изменения в склере при этом носят обратимый характер. Логично было думать, что при больших меланомах применения данного способа будет недостаточно. Но как показали дальнейшие наблюдения, при прогревании основания опухоли излучением диодного лазера (810 нм) наступает облитерация сосудов, питающих всю её массу, с последующим развитием некроза. Оставлять большую некротическую массу в полости глаза чревато развитием выраженной воспалительно-пролиферативной реакции. Сообщение о положительных результатах эндорезекции небольших меланом с помощью витреофага без предварительной термотерапии лазером (T. Damato, 1999) инициировали выполнение нами эндорезекции больших меланом с применением технологии ВРХ после предварительной транссклеральной термотерапии.

Первые результаты показали, что с помощью витреофага удается полностью резецировать «сваренную» опухоль в большинстве наблюдений совершенно бескровно. За период 2004–2007 гг. в клинике офтальмологии Пироговского Центра выполнено 9 операций по описанной выше технологии. Во всех случаях получен положительный результат. В трех наблюдениях сохранены высокие зрительные функции (острота зрения 0,1–0,5). В 2007 году совместно с НИИ глазных болезней РАМН нами разработана методика оценки эффективности предварительной лазерной термотерапии с помощью ультразвуковой допплерографии. Её применение после первого этапа лечения дает объективную информацию о достаточности лазерного облучения (полном прекращении кровообращения в опухоли).

Благодаря этому удается избежать кровотечения при выполнении резекции опухоли. Отдаленные результаты наблюдения (у 4 пациентов срок наблюдения составил 3 года) свидетельствуют о стойком положительном результате. Два пациента в различные сроки после комбинированной ВРХ были прооперированы по поводу катаракты с положительным результатом. Основное серьезное осложнение, отмеченное нами еще при выполнении первых таких операций в клинике офтальмологии ВМедА, это послеоперационная пролиферативная витреоретинопатия.

Из девяти пациентов с большими внутриглазными меланомами, прооперированных в клинике офтальмологии Пироговского Центра, оно зарегистрировано в одном случае. В результате последующих операций глаз удалось сохранить, но зрительные функции были утрачены. Это патологическое состояние представляет собой прогрессирующую воспалительно-пролиферативную реакцию, развивающуюся в полости глаза после удаления стекловидного тела, характеризуется формированием в витреальной полости патологической пролиферативной ткани с последующим её сокращением и тракционной дислокацией внутриглазных структур, нарушением их функции. Это неспецифическое осложнение характерно в целом для ВРХ и, в основном, обусловлено большим объемом хирургического пособия. В настоящее время ведется поиск действенных методов его профилактики и лечения.

Перспективы развития витреоретинальной хирургии

Длительное время основной постулат витреоретинальных хирургов основывался на выполнении обязательной тотальной витрэктомии с тщательным удалением всей патологической пролиферативной ткани с поверхности внутриглазных структур. Такой подход базировался на суждении, что остатки стекловидного тела и патологических мембран могут стать центрами репролиферации в глазу. Исследования последних лет показали ошибочность такого подхода. В настоящее время в офтальмологии начинает преобладать точка зрения о необходимости щадящего отношения к структурам полости глаза. Впервые о преимуществах щадящей витреоретинальной хирургии при лечении пациентов с диабетической ретинопатией нами доложено на международной конференции в 2004 году.

В течение последних 2-х лет в витреоретинальной хирургии наметились отчетливые тенденции внедрения менее инвазивных технологий, применения бесшовной хирургии. На медицинском рынке появились медицинские инструменты меньшего калибра, это обеспечивает минимизирование хирургической травмы. Использование интравитреальных наконечников диаметром менее 0,7 мм вместо традиционных 0,82 мм, применение новых хирургических доступов с установкой временных портов способствует самогерметизации операционной раны, уменьшению послеоперационной воспалительной реакции, позволит перейти к амбулаторной витреоретинальной хирургии.

Внедрение в хирургическую практику новых высокоскоростных витреотомов будет способствовать уменьшению числа ятрогенных повреждений сетчатки, сокращению времени оперативного пособия. Все это позволит в большинстве случаев выполнять ВРХ в условиях местной анестезии, что позволит все шире внедрять амбулаторную технологию таких операций. Следующим направлением в лечении пациентов с патологией витреальной полости является поиск фармакологических препаратов, способных разжижать измененое стекловидное тело. Как упоминалось выше, одним из основных факторов патогенеза различных патологических состояний сетчатки является тракционное воздействие со стороны дегенеративно измененного стекловидного тела. Витрэктомия устраняет этот фактор, что и обеспечивает положительный эффект.

Своевремнная инъекция целенаправленно действующего препарата в полость глаза с последующим разжижением стекловидного тела и ослаблением тракций даст тот эффект, но без выполнения сложной хирургии. В настоящее время к таким препаратам относят очищенную гиалуронидазу и плазмин. Интравитреальное введение плазмина вызывает развитие задней отслойкистекловидного тела, что предотвращает развитие пролиферации при диабетической ретинопатии и, вероятно, позволит исключить необходимость выполнения дорогостоящей ВРХ.

Таким образом, пионерские исследования профессора В.Ф.Даниличева, посвященные ферментативному витреолизису, в скором времени реализуются на новом витке развития офтальмологии. Внедрение технологии малоинвазивных хирургических доступов, новое понимание патогенеза некоторых патологических процессов развивающихся в витреальной полости, базирующееся на роли механического фактора в развитии интраокулярного пролиферативного процесса позволяют думать о возможности интравитреальных манипуляций без обязательной ВРХ. К таким заболеваниям относят идиопатические макулярные разрывы, макулярный отек с признаками витреомакулярных тракций.

В таких случаях достаточно будет удалить с помощью микропинцета мембрану, фиксированную к поверхности сетчатки., и получить желаемый результат. Продолжающееся развитие витреоретинальной хирургии базируется на улучшении наших знаний о патогенезе некоторых патологических состояний, уменьшении степени операционной травмы и числа операционных осложнений. Наметившиеся тенденции не охватывают весь спектр различной витреоретинальной патологии, но способствуют развитию более щадящих методов ВРХ в целом. Можно с уверенностью говорить о расширении показаний для такой хирургии.

Page 2

Особенностью витреоретинальной хирургии (ВРХ) при диабетической ретинопатии (ДРП) до последнего времени считалась необходимость не только удаления напряженного остова стекловидного тела (СТ), но и обязательное тщательное удаление каждого островка пролиферативной ткани с поверхности сетчатки. Считалось, что они могут быть центрами репролиферации.

Исследованиями М.М. Шишкина с соавторами было показано, что основной фактор патогенеза ДРП — тракции. Их устранение прекращает дальнейшее прогрессирование процесса. Отказ от обязательного удаления остатков пролиферативной ткани не оказывал отрицательного влияния на течение процесса. Это позволило предложить технологию щадящей витреоретинальной хирургии. Благодаря такой технологии сокращается время операции и появляется возможность отказаться от общей анестезии. Всё это оптимизирует послеоперационную реабилитация таких пациентов, а преимущества лечения таких пациентов в условиях офтальмологической клиники многопрофильного центра несомненны.

Технология комбинированной хирургии больших внутриглазных меланом

Данная технология была разработана профессором М.М. Шишкиным совместно с профессором Э.В. Бойкона базе Военно-медицинской академии и показала свою эффективность для лечения больных с большими меланомами. Первоначально основание опухоли прогревается до 60 градусов излучением диодного лазера длиной волны 810 нм (склера для данного излучения оказывается полупрозрачной). Такое воздействие проникает на глубину до 4-5 мм в ткань опухоли, одновременно нарушается кровоснабжение опухоли. В результате в течение ближайших суток опухоль гибнет и появляется возможность её удаления с помощью витреофага.

Технология удаления больших внутриглазных осколков на основе щадящей комбинированной витреоретинальной хирургии

Традиционно большие внутриглазные осколки удаляются через склеру в области цилиарного тела, что почти всегда сопровождается дополнительной травмой цилиарного тела и сетчатки и является причиной развития тяжелого пролиферативного процесса в этой области. М.М.Шишкиным разработана технология щадящей комбинированной витреоретинальной хирургии (ВРХ) применяемой в нашей клинике позволяет не только сохранять глаза, но и возвращать зрение пострадавшим в основном молодого возраста.

Результаты лечения пациентки с последствиями тяжелой открытой травмы обоих глаз в результате автокатастрофы. Зрение с коррекцией 0,3 и 0,6 соответственно.

Авторская технология бесшовной трансконъюнктивальной витреоретинальной хирургии с формированием тоннельных склеростом и применением портов для введения инструментов

В настоящее время для ВРХ применяются инструменты калибра 20 g, их частая смена в ходе операции сопроваждается интраоперационным повреждением тканей глаза, что в ряде случаев осложняется развитием послеоперационных осложнений. Применение временных портов для введения и интраоперационной замены инструментов при этом не сопровождается дополнительным травмированием тканей глаза. Малый калибр инструментов, тоннельный профиль формируемых склеростом исключает наложение швов.

Переход на инструменты меньшего калибра делает данную технолгию ещё менее травматичной.

Технология органосохраняющей хирургия для останавливает прогрессирование субатрофии глазного яблока

Данная технология разработана профессором М.М. Шишкиным на основе изучения патофизиологии развития субатрофии глазного яблока. Поведенные исследования показали, что причиной субатрофии является тракционная отслойка цилиарного тела, гипотония, нарушение гемоофтальмического барьера, прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).

Сохранение пусть и не видящего глаза позволяет более качественно реабилитировать таких пациентов, ношение тонкостенного протеза обеспечивает прекрасный косметический эффект.

Витреоретинальная хирургия

В настоящее время в России сформировалось несколько научных офтальмологических центров, занимающихся изучением проблем витреоретинальной хирургии и оказанием помощи нуждающимся в ней. В основном они расположены в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иркутске. При формировании структур Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова клиника офтальмологии была в числе первых хирургических подразделений, вновь созданных на базе Республиканской больницы.

С самого начала основным направлением её развития и научных исследований стала витреоретинальная хирургия. Несомненно, что основы для этого были заложены в Военно-медицинской академии. И до настоящего времени ряд научных исследований в этой области выполняется при сотрудничестве с учеными кафедры офтальмологии ВМедА. Актуальность развития этого направления глазной хирургии несомненна. В большинстве регионов России подобные оперативные вмешательства не осуществляются, причина — отсутствие подготовленных специалистов и необходимого оснащения. Первые витреоретинальные операции стали выполняться в клинике офтальмологии Пироговского Центра в мае 2003 года.

К этому времени была оснащена необходимым оборудованием вновь созданная офтальмологическая операционная. Несомненно, были трудности становления: необходимо было подготовить операционных сестер, специфика их работы в витреоретинальной операционной состоит в том, что они непосредственно участвуют в операции в различных ролях одновременно. В первую очередь — их непосредственное участие в качестве операционной сестры. Очередность подачи инструментов по ходу операции она контролирует по экрану монитора, на котором видны манипуляции хирурга в полости глаза.

На определенных этапах она работает в качестве техника (подготовка дорогостоящей аппаратуры к работе, подключение отдельных блоков и приборов в ходе операции). При необходимости, выступает в роли ассистента. Неотъемлемое требование к операционной сестре витреоретинального центра — бережное отношение к микрохирургическим инструментам: стоимость каждого инструмента, используемого в ходе ВРХ, составляет в среднем 1500 рублей.

Следующий этап развития — подготовка молодых кадров. В настоящее время технологией ВРХ владеет три офтальмохирурга (кроме руководителя). Это позволяет выполнять одновременно витреоретинальные операции на двух операционных столах. В настоящее время в клинике ежегодно выполняется более 300 сложных операций на структурах стекловидной камеры и сетчатки.

Приоритетные направления развития витреоретинальной хирургии в клинике офтальмологии Пироговского Центра

• Диабетическая ретнопатия пролиферативная стадия, осложненная отслойками сетчатки, гемофтальмами
• Посттравматическая пролиферативная витреоретинопатия
• Витреомакулярный тракционный синдром
• Экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации
• Внутриглазные меланомы больших размеров

Основная цель ВРХ — удаление из полости глаза патологической ткани, восстановление нормальных анатомических взаимоотношений, иммобилизация внутриглазных структур для восстановления их функций. В клинике офтальмологии в настоящее время выполняется основной спектр современных операций с применением технологии витреоретинальной хирургии. Выше приведены направления хирургической деятельности клиники, приоритетно признанные другими научными коллективами страны.

Основы данных направлений базируются на результатах научных исследований, проводимых кафедрой офтальмологии Института усовершенствования врачей Пироговского Центра. Большинство пациентов, поступающих в клинику для выполнения ВРХ, получает лечение бесплатно, т.к. данный вид помощи относится к категории высокотехнологичной. 74% из них — это жители других регионов страны., БУДУЩЕЕ...

Особенности ВРХ при лечении пациентов с диабетической ретинопатией

Пациенты с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, поступающие в клинику из других регионов страны более, чем в половине случаев имеют серьезную сопутствующую патологию (диабетическая энцефалопатия, нефропатия, перенесенные нарушения мозгового и коронарного кровообращения). В связи с этим многим из них было отказано в лечении в других ведущих офтальмологических клиниках Москвы.

Возможности Пироговского Центра, многопрофильного медицинского учреждения, в большинстве случаев позволяют улучшить их общее состояние, стабилизировать углеводный обмен, при необходимости выполнить гемодиализ. При далеко зашедших формах диабетической ретинопатии наряду с патологическим смещением внутриглазных структур имеет место ишемия сетчатки и зрительного нерва, как правило, с выраженными их дистрофическими изменениями. Согласно общепринятой концепции одной из основных задач ВРХ при данной патологии является обязательное удаление всей пролиферативной ткани с поверхности сетчатки, т.к. считается, что остатки её могут являться центрами репролиферации. Известно, что такой подход сопровождается большим числом осложнений, требует больших временных затрат. С целью оптимизации результатов лечения данной категории пациентов, нами была разработана технология щадящей ВРХ.

Она базируется на клинических наблюдениях, свидетельствующих о регрессе внутриглазной пролиферации у больных с диабетом в тех случаях, когда происходит спонтанное отхождение стекловидного тела от сетчатки. Исходя из этого, возникла гипотеза, что одним из факторов, обуславливающих прогрессирование пролиферативной ДРП, является тракционный компонент. На основании этого следовало, что в ходе ВРХ достаточно устранить тракционный компонент, восстановить прозрачность оптических сред глаза и нет необходимости тщательного удаления остатков пролиферативной ткани с поверхности сетчатки. Такой подход в 1,5 раза снижает продолжительность операции (появляется возможность оперировать в условиях местной анестезии), снижается число осложнений, характерных для традиционной ВРХ, улучшаются функциональные результаты.

C 2005 года в клинике офтальмологии с применением данной технологии прооперировано 117 пациентов. Выполнение ВРХ в условиях местной анестезии сопровождалось более спокойным течением послеоперационного периода, уменьшением послеоперационного койко-дня. У 69% из них наблюдали улучшение или стабилизацию зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде. Нами при этом отмечено, что улучшение зрительных функций до уровня 0,1 (до операции острота зрения в таких случаях соответствует светоощущению) у данной категории пациентов сопровождается улучшением общего соматического состояния, повышением жизненной активности. Предложенная технология апробирована на многочисленных конференциях, съезде офтальмологов России.

Особенности ВРХ при лечении пациентов с экссудативной формой ВМД

Новый подход к лечению экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) был предложен нами в 2006 году. Как известно, дегенеративные изменения желтого пятна (макулы) являются одной из основных причин низкого зрения у населения развитых стран. Основной причиной данного заболевания большинство специалистов считают нарушение сосудистой микроциркуляции в области этой наиболее высокодифференцированной части сетчатки, а экссудативную форму называют следующей стадией (после сухой) развития дегенеративного процесса.

Наблюдение за большой группой пациентов с экссудативной формой ВМД заставило обратить внимание на особый характер изменений стекловидного тела, контактирующего с отечной макулой: ограничение подвижности, уплотнение его структур. Более чем в половине случаев результаты стандартного ультразвукового исследования свидетельствовали о наличии повышенной акустической плотности премакулярных отделов стекловидного тела. Разработанная нами методика динамической эхоскопии с последующим компьютерным анализом полученного цифрового изображения повысила информативность результатов ультразвукового исследования: уже в 81% исследований нами определялись характерные изменения в этой области. Полученные данные, а также открытие (Worst J., 1977) новой анатомической структуры стекловидного тела — премакулярной бурсы, натолкнуло на мысль, что развитие дегенерации стекловидного тела в области премакулярной бурсы, сопровождается тракционным воздействием с её стороны на макулу. Результатом этого является нарушение гематоофтальмического барьера, с экссудацией и формированием субретинального фиброза. Интраоперационные наблюдения за премакулярными отделами стекловидного тела после его «прокрашивания» кеналогом подтвердили это предположение: у большинства пациентов с экссудативной формой ВМД в области макулы визуализировалась малоподвижное образование, более плотное по своей структуре, фиксированное к макуле.

Таким образом, у данной категории пациентов, также как и у пациентов с пролиферативной стадией ДРП, одним из основных факторов патогенеза заболевания является развитие тракционного воздействия со стороны измененного стекловидного тела. Устранение этого фактора (удаление премакулярной бурсы), как предполагалось, должно было дать положительный результат. По данной методике нами было прооперировано 27 пациентов с выраженными формами заболевания (острота зрения была в пределах0,02—0,06). Всем им до этого без положительного эффекта в течение длительных сроков проводилась традиционная консервативная терапия.

Удаление премакулярных отделов измененного стекловидного тела выполнено в условиях местной анестезии. После его удаления в течение нескольких недель после операции макулярный отек купировался, в 100% наблюдений отмечено улучшение зрительных функций. О результатах исследования доложено на международной конференции «Макула—2006», соисполнитель научной работы Ирхина А.В. премирована2-х недельной творческой поездкой в клинику офтальмологии Берлинского университета.

Особенности ВРХ при лечении пациентов с большими внутриглазными меланомами

Начало исследований по разработке комбинированного метода хирургического лечения пациентов с большими внутриглазными меланомами состоялось в конце 90-х годов прошлого века на кафедре офтальмологии ВМедА. Научный поиск проводился совместно с профессором Бойко Э.В. Практически до конца прошлого века единственным методом хирургического лечения пациентов с большими меланомами хороидеи (высотой более 6 мм) была энуклеация.

Попытки выполнять их транссклеральную резекцию (способ предложен проф. Волковым В.В. для удаления небольших меланом) сопровождались большим числом осложнений. С появлением диодного лазера с длиной волны 810 нм, в эксперименте была доказана способность его излучения проходить через склеру. При этом 70% лазерной энергии достигает цели — поглощается тканью пристеночной опухоли, ткань которой прогревается до 60° С на глубину до 3 мм. Изменения в склере при этом носят обратимый характер. Логично было думать, что при больших меланомах применения данного способа будет недостаточно. Но как показали дальнейшие наблюдения, при прогревании основания опухоли излучением диодного лазера (810 нм) наступает облитерация сосудов, питающих всю её массу, с последующим развитием некроза. Оставлять большую некротическую массу в полости глаза чревато развитием выраженной воспалительно-пролиферативной реакции. Сообщение о положительных результатах эндорезекции небольших меланом с помощью витреофага без предварительной термотерапии лазером (T. Damato, 1999) инициировали выполнение нами эндорезекции больших меланом с применением технологии ВРХ после предварительной транссклеральной термотерапии.

Первые результаты показали, что с помощью витреофага удается полностью резецировать «сваренную» опухоль в большинстве наблюдений совершенно бескровно. За период 2004–2007 гг. в клинике офтальмологии Пироговского Центра выполнено 9 операций по описанной выше технологии. Во всех случаях получен положительный результат. В трех наблюдениях сохранены высокие зрительные функции (острота зрения 0,1–0,5). В 2007 году совместно с НИИ глазных болезней РАМН нами разработана методика оценки эффективности предварительной лазерной термотерапии с помощью ультразвуковой допплерографии. Её применение после первого этапа лечения дает объективную информацию о достаточности лазерного облучения (полном прекращении кровообращения в опухоли).

Благодаря этому удается избежать кровотечения при выполнении резекции опухоли. Отдаленные результаты наблюдения (у 4 пациентов срок наблюдения составил 3 года) свидетельствуют о стойком положительном результате. Два пациента в различные сроки после комбинированной ВРХ были прооперированы по поводу катаракты с положительным результатом. Основное серьезное осложнение, отмеченное нами еще при выполнении первых таких операций в клинике офтальмологии ВМедА, это послеоперационная пролиферативная витреоретинопатия.

Из девяти пациентов с большими внутриглазными меланомами, прооперированных в клинике офтальмологии Пироговского Центра, оно зарегистрировано в одном случае. В результате последующих операций глаз удалось сохранить, но зрительные функции были утрачены. Это патологическое состояние представляет собой прогрессирующую воспалительно-пролиферативную реакцию, развивающуюся в полости глаза после удаления стекловидного тела, характеризуется формированием в витреальной полости патологической пролиферативной ткани с последующим её сокращением и тракционной дислокацией внутриглазных структур, нарушением их функции. Это неспецифическое осложнение характерно в целом для ВРХ и, в основном, обусловлено большим объемом хирургического пособия. В настоящее время ведется поиск действенных методов его профилактики и лечения.

Перспективы развития витреоретинальной хирургии

Длительное время основной постулат витреоретинальных хирургов основывался на выполнении обязательной тотальной витрэктомии с тщательным удалением всей патологической пролиферативной ткани с поверхности внутриглазных структур. Такой подход базировался на суждении, что остатки стекловидного тела и патологических мембран могут стать центрами репролиферации в глазу. Исследования последних лет показали ошибочность такого подхода. В настоящее время в офтальмологии начинает преобладать точка зрения о необходимости щадящего отношения к структурам полости глаза. Впервые о преимуществах щадящей витреоретинальной хирургии при лечении пациентов с диабетической ретинопатией нами доложено на международной конференции в 2004 году.

В течение последних 2-х лет в витреоретинальной хирургии наметились отчетливые тенденции внедрения менее инвазивных технологий, применения бесшовной хирургии. На медицинском рынке появились медицинские инструменты меньшего калибра, это обеспечивает минимизирование хирургической травмы. Использование интравитреальных наконечников диаметром менее 0,7 мм вместо традиционных 0,82 мм, применение новых хирургических доступов с установкой временных портов способствует самогерметизации операционной раны, уменьшению послеоперационной воспалительной реакции, позволит перейти к амбулаторной витреоретинальной хирургии.

Внедрение в хирургическую практику новых высокоскоростных витреотомов будет способствовать уменьшению числа ятрогенных повреждений сетчатки, сокращению времени оперативного пособия. Все это позволит в большинстве случаев выполнять ВРХ в условиях местной анестезии, что позволит все шире внедрять амбулаторную технологию таких операций. Следующим направлением в лечении пациентов с патологией витреальной полости является поиск фармакологических препаратов, способных разжижать измененое стекловидное тело. Как упоминалось выше, одним из основных факторов патогенеза различных патологических состояний сетчатки является тракционное воздействие со стороны дегенеративно измененного стекловидного тела. Витрэктомия устраняет этот фактор, что и обеспечивает положительный эффект.

Своевремнная инъекция целенаправленно действующего препарата в полость глаза с последующим разжижением стекловидного тела и ослаблением тракций даст тот эффект, но без выполнения сложной хирургии. В настоящее время к таким препаратам относят очищенную гиалуронидазу и плазмин. Интравитреальное введение плазмина вызывает развитие задней отслойкистекловидного тела, что предотвращает развитие пролиферации при диабетической ретинопатии и, вероятно, позволит исключить необходимость выполнения дорогостоящей ВРХ.

Таким образом, пионерские исследования профессора В.Ф.Даниличева, посвященные ферментативному витреолизису, в скором времени реализуются на новом витке развития офтальмологии. Внедрение технологии малоинвазивных хирургических доступов, новое понимание патогенеза некоторых патологических процессов развивающихся в витреальной полости, базирующееся на роли механического фактора в развитии интраокулярного пролиферативного процесса позволяют думать о возможности интравитреальных манипуляций без обязательной ВРХ. К таким заболеваниям относят идиопатические макулярные разрывы, макулярный отек с признаками витреомакулярных тракций.

В таких случаях достаточно будет удалить с помощью микропинцета мембрану, фиксированную к поверхности сетчатки., и получить желаемый результат. Продолжающееся развитие витреоретинальной хирургии базируется на улучшении наших знаний о патогенезе некоторых патологических состояний, уменьшении степени операционной травмы и числа операционных осложнений. Наметившиеся тенденции не охватывают весь спектр различной витреоретинальной патологии, но способствуют развитию более щадящих методов ВРХ в целом. Можно с уверенностью говорить о расширении показаний для такой хирургии.

Page 3

Особенностью витреоретинальной хирургии (ВРХ) при диабетической ретинопатии (ДРП) до последнего времени считалась необходимость не только удаления напряженного остова стекловидного тела (СТ), но и обязательное тщательное удаление каждого островка пролиферативной ткани с поверхности сетчатки. Считалось, что они могут быть центрами репролиферации.

Исследованиями М.М. Шишкина с соавторами было показано, что основной фактор патогенеза ДРП — тракции. Их устранение прекращает дальнейшее прогрессирование процесса. Отказ от обязательного удаления остатков пролиферативной ткани не оказывал отрицательного влияния на течение процесса. Это позволило предложить технологию щадящей витреоретинальной хирургии. Благодаря такой технологии сокращается время операции и появляется возможность отказаться от общей анестезии. Всё это оптимизирует послеоперационную реабилитация таких пациентов, а преимущества лечения таких пациентов в условиях офтальмологической клиники многопрофильного центра несомненны.

Технология комбинированной хирургии больших внутриглазных меланом

Данная технология была разработана профессором М.М. Шишкиным совместно с профессором Э.В. Бойкона базе Военно-медицинской академии и показала свою эффективность для лечения больных с большими меланомами. Первоначально основание опухоли прогревается до 60 градусов излучением диодного лазера длиной волны 810 нм (склера для данного излучения оказывается полупрозрачной). Такое воздействие проникает на глубину до 4-5 мм в ткань опухоли, одновременно нарушается кровоснабжение опухоли. В результате в течение ближайших суток опухоль гибнет и появляется возможность её удаления с помощью витреофага.

Технология удаления больших внутриглазных осколков на основе щадящей комбинированной витреоретинальной хирургии

Традиционно большие внутриглазные осколки удаляются через склеру в области цилиарного тела, что почти всегда сопровождается дополнительной травмой цилиарного тела и сетчатки и является причиной развития тяжелого пролиферативного процесса в этой области. М.М.Шишкиным разработана технология щадящей комбинированной витреоретинальной хирургии (ВРХ) применяемой в нашей клинике позволяет не только сохранять глаза, но и возвращать зрение пострадавшим в основном молодого возраста.

Результаты лечения пациентки с последствиями тяжелой открытой травмы обоих глаз в результате автокатастрофы. Зрение с коррекцией 0,3 и 0,6 соответственно.

Авторская технология бесшовной трансконъюнктивальной витреоретинальной хирургии с формированием тоннельных склеростом и применением портов для введения инструментов

В настоящее время для ВРХ применяются инструменты калибра 20 g, их частая смена в ходе операции сопроваждается интраоперационным повреждением тканей глаза, что в ряде случаев осложняется развитием послеоперационных осложнений. Применение временных портов для введения и интраоперационной замены инструментов при этом не сопровождается дополнительным травмированием тканей глаза. Малый калибр инструментов, тоннельный профиль формируемых склеростом исключает наложение швов.

Переход на инструменты меньшего калибра делает данную технолгию ещё менее травматичной.

Технология органосохраняющей хирургия для останавливает прогрессирование субатрофии глазного яблока

Данная технология разработана профессором М.М. Шишкиным на основе изучения патофизиологии развития субатрофии глазного яблока. Поведенные исследования показали, что причиной субатрофии является тракционная отслойка цилиарного тела, гипотония, нарушение гемоофтальмического барьера, прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).

Сохранение пусть и не видящего глаза позволяет более качественно реабилитировать таких пациентов, ношение тонкостенного протеза обеспечивает прекрасный косметический эффект.

Витреоретинальная хирургия

В настоящее время в России сформировалось несколько научных офтальмологических центров, занимающихся изучением проблем витреоретинальной хирургии и оказанием помощи нуждающимся в ней. В основном они расположены в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иркутске. При формировании структур Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова клиника офтальмологии была в числе первых хирургических подразделений, вновь созданных на базе Республиканской больницы.

С самого начала основным направлением её развития и научных исследований стала витреоретинальная хирургия. Несомненно, что основы для этого были заложены в Военно-медицинской академии. И до настоящего времени ряд научных исследований в этой области выполняется при сотрудничестве с учеными кафедры офтальмологии ВМедА. Актуальность развития этого направления глазной хирургии несомненна. В большинстве регионов России подобные оперативные вмешательства не осуществляются, причина — отсутствие подготовленных специалистов и необходимого оснащения. Первые витреоретинальные операции стали выполняться в клинике офтальмологии Пироговского Центра в мае 2003 года.

К этому времени была оснащена необходимым оборудованием вновь созданная офтальмологическая операционная. Несомненно, были трудности становления: необходимо было подготовить операционных сестер, специфика их работы в витреоретинальной операционной состоит в том, что они непосредственно участвуют в операции в различных ролях одновременно. В первую очередь — их непосредственное участие в качестве операционной сестры. Очередность подачи инструментов по ходу операции она контролирует по экрану монитора, на котором видны манипуляции хирурга в полости глаза.

На определенных этапах она работает в качестве техника (подготовка дорогостоящей аппаратуры к работе, подключение отдельных блоков и приборов в ходе операции). При необходимости, выступает в роли ассистента. Неотъемлемое требование к операционной сестре витреоретинального центра — бережное отношение к микрохирургическим инструментам: стоимость каждого инструмента, используемого в ходе ВРХ, составляет в среднем 1500 рублей.

Следующий этап развития — подготовка молодых кадров. В настоящее время технологией ВРХ владеет три офтальмохирурга (кроме руководителя). Это позволяет выполнять одновременно витреоретинальные операции на двух операционных столах. В настоящее время в клинике ежегодно выполняется более 300 сложных операций на структурах стекловидной камеры и сетчатки.

Приоритетные направления развития витреоретинальной хирургии в клинике офтальмологии Пироговского Центра

• Диабетическая ретнопатия пролиферативная стадия, осложненная отслойками сетчатки, гемофтальмами
• Посттравматическая пролиферативная витреоретинопатия
• Витреомакулярный тракционный синдром
• Экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации
• Внутриглазные меланомы больших размеров

Основная цель ВРХ — удаление из полости глаза патологической ткани, восстановление нормальных анатомических взаимоотношений, иммобилизация внутриглазных структур для восстановления их функций. В клинике офтальмологии в настоящее время выполняется основной спектр современных операций с применением технологии витреоретинальной хирургии. Выше приведены направления хирургической деятельности клиники, приоритетно признанные другими научными коллективами страны.

Основы данных направлений базируются на результатах научных исследований, проводимых кафедрой офтальмологии Института усовершенствования врачей Пироговского Центра. Большинство пациентов, поступающих в клинику для выполнения ВРХ, получает лечение бесплатно, т.к. данный вид помощи относится к категории высокотехнологичной. 74% из них — это жители других регионов страны., БУДУЩЕЕ...

Особенности ВРХ при лечении пациентов с диабетической ретинопатией

Пациенты с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, поступающие в клинику из других регионов страны более, чем в половине случаев имеют серьезную сопутствующую патологию (диабетическая энцефалопатия, нефропатия, перенесенные нарушения мозгового и коронарного кровообращения). В связи с этим многим из них было отказано в лечении в других ведущих офтальмологических клиниках Москвы.

Возможности Пироговского Центра, многопрофильного медицинского учреждения, в большинстве случаев позволяют улучшить их общее состояние, стабилизировать углеводный обмен, при необходимости выполнить гемодиализ. При далеко зашедших формах диабетической ретинопатии наряду с патологическим смещением внутриглазных структур имеет место ишемия сетчатки и зрительного нерва, как правило, с выраженными их дистрофическими изменениями. Согласно общепринятой концепции одной из основных задач ВРХ при данной патологии является обязательное удаление всей пролиферативной ткани с поверхности сетчатки, т.к. считается, что остатки её могут являться центрами репролиферации. Известно, что такой подход сопровождается большим числом осложнений, требует больших временных затрат. С целью оптимизации результатов лечения данной категории пациентов, нами была разработана технология щадящей ВРХ.

Она базируется на клинических наблюдениях, свидетельствующих о регрессе внутриглазной пролиферации у больных с диабетом в тех случаях, когда происходит спонтанное отхождение стекловидного тела от сетчатки. Исходя из этого, возникла гипотеза, что одним из факторов, обуславливающих прогрессирование пролиферативной ДРП, является тракционный компонент. На основании этого следовало, что в ходе ВРХ достаточно устранить тракционный компонент, восстановить прозрачность оптических сред глаза и нет необходимости тщательного удаления остатков пролиферативной ткани с поверхности сетчатки. Такой подход в 1,5 раза снижает продолжительность операции (появляется возможность оперировать в условиях местной анестезии), снижается число осложнений, характерных для традиционной ВРХ, улучшаются функциональные результаты.

C 2005 года в клинике офтальмологии с применением данной технологии прооперировано 117 пациентов. Выполнение ВРХ в условиях местной анестезии сопровождалось более спокойным течением послеоперационного периода, уменьшением послеоперационного койко-дня. У 69% из них наблюдали улучшение или стабилизацию зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде. Нами при этом отмечено, что улучшение зрительных функций до уровня 0,1 (до операции острота зрения в таких случаях соответствует светоощущению) у данной категории пациентов сопровождается улучшением общего соматического состояния, повышением жизненной активности. Предложенная технология апробирована на многочисленных конференциях, съезде офтальмологов России.

Особенности ВРХ при лечении пациентов с экссудативной формой ВМД

Новый подход к лечению экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) был предложен нами в 2006 году. Как известно, дегенеративные изменения желтого пятна (макулы) являются одной из основных причин низкого зрения у населения развитых стран. Основной причиной данного заболевания большинство специалистов считают нарушение сосудистой микроциркуляции в области этой наиболее высокодифференцированной части сетчатки, а экссудативную форму называют следующей стадией (после сухой) развития дегенеративного процесса.

Наблюдение за большой группой пациентов с экссудативной формой ВМД заставило обратить внимание на особый характер изменений стекловидного тела, контактирующего с отечной макулой: ограничение подвижности, уплотнение его структур. Более чем в половине случаев результаты стандартного ультразвукового исследования свидетельствовали о наличии повышенной акустической плотности премакулярных отделов стекловидного тела. Разработанная нами методика динамической эхоскопии с последующим компьютерным анализом полученного цифрового изображения повысила информативность результатов ультразвукового исследования: уже в 81% исследований нами определялись характерные изменения в этой области. Полученные данные, а также открытие (Worst J., 1977) новой анатомической структуры стекловидного тела — премакулярной бурсы, натолкнуло на мысль, что развитие дегенерации стекловидного тела в области премакулярной бурсы, сопровождается тракционным воздействием с её стороны на макулу. Результатом этого является нарушение гематоофтальмического барьера, с экссудацией и формированием субретинального фиброза. Интраоперационные наблюдения за премакулярными отделами стекловидного тела после его «прокрашивания» кеналогом подтвердили это предположение: у большинства пациентов с экссудативной формой ВМД в области макулы визуализировалась малоподвижное образование, более плотное по своей структуре, фиксированное к макуле.

Таким образом, у данной категории пациентов, также как и у пациентов с пролиферативной стадией ДРП, одним из основных факторов патогенеза заболевания является развитие тракционного воздействия со стороны измененного стекловидного тела. Устранение этого фактора (удаление премакулярной бурсы), как предполагалось, должно было дать положительный результат. По данной методике нами было прооперировано 27 пациентов с выраженными формами заболевания (острота зрения была в пределах0,02—0,06). Всем им до этого без положительного эффекта в течение длительных сроков проводилась традиционная консервативная терапия.

Удаление премакулярных отделов измененного стекловидного тела выполнено в условиях местной анестезии. После его удаления в течение нескольких недель после операции макулярный отек купировался, в 100% наблюдений отмечено улучшение зрительных функций. О результатах исследования доложено на международной конференции «Макула—2006», соисполнитель научной работы Ирхина А.В. премирована2-х недельной творческой поездкой в клинику офтальмологии Берлинского университета.

Особенности ВРХ при лечении пациентов с большими внутриглазными меланомами

Начало исследований по разработке комбинированного метода хирургического лечения пациентов с большими внутриглазными меланомами состоялось в конце 90-х годов прошлого века на кафедре офтальмологии ВМедА. Научный поиск проводился совместно с профессором Бойко Э.В. Практически до конца прошлого века единственным методом хирургического лечения пациентов с большими меланомами хороидеи (высотой более 6 мм) была энуклеация.

Попытки выполнять их транссклеральную резекцию (способ предложен проф. Волковым В.В. для удаления небольших меланом) сопровождались большим числом осложнений. С появлением диодного лазера с длиной волны 810 нм, в эксперименте была доказана способность его излучения проходить через склеру. При этом 70% лазерной энергии достигает цели — поглощается тканью пристеночной опухоли, ткань которой прогревается до 60° С на глубину до 3 мм. Изменения в склере при этом носят обратимый характер. Логично было думать, что при больших меланомах применения данного способа будет недостаточно. Но как показали дальнейшие наблюдения, при прогревании основания опухоли излучением диодного лазера (810 нм) наступает облитерация сосудов, питающих всю её массу, с последующим развитием некроза. Оставлять большую некротическую массу в полости глаза чревато развитием выраженной воспалительно-пролиферативной реакции. Сообщение о положительных результатах эндорезекции небольших меланом с помощью витреофага без предварительной термотерапии лазером (T. Damato, 1999) инициировали выполнение нами эндорезекции больших меланом с применением технологии ВРХ после предварительной транссклеральной термотерапии.

Первые результаты показали, что с помощью витреофага удается полностью резецировать «сваренную» опухоль в большинстве наблюдений совершенно бескровно. За период 2004–2007 гг. в клинике офтальмологии Пироговского Центра выполнено 9 операций по описанной выше технологии. Во всех случаях получен положительный результат. В трех наблюдениях сохранены высокие зрительные функции (острота зрения 0,1–0,5). В 2007 году совместно с НИИ глазных болезней РАМН нами разработана методика оценки эффективности предварительной лазерной термотерапии с помощью ультразвуковой допплерографии. Её применение после первого этапа лечения дает объективную информацию о достаточности лазерного облучения (полном прекращении кровообращения в опухоли).

Благодаря этому удается избежать кровотечения при выполнении резекции опухоли. Отдаленные результаты наблюдения (у 4 пациентов срок наблюдения составил 3 года) свидетельствуют о стойком положительном результате. Два пациента в различные сроки после комбинированной ВРХ были прооперированы по поводу катаракты с положительным результатом. Основное серьезное осложнение, отмеченное нами еще при выполнении первых таких операций в клинике офтальмологии ВМедА, это послеоперационная пролиферативная витреоретинопатия.

Из девяти пациентов с большими внутриглазными меланомами, прооперированных в клинике офтальмологии Пироговского Центра, оно зарегистрировано в одном случае. В результате последующих операций глаз удалось сохранить, но зрительные функции были утрачены. Это патологическое состояние представляет собой прогрессирующую воспалительно-пролиферативную реакцию, развивающуюся в полости глаза после удаления стекловидного тела, характеризуется формированием в витреальной полости патологической пролиферативной ткани с последующим её сокращением и тракционной дислокацией внутриглазных структур, нарушением их функции. Это неспецифическое осложнение характерно в целом для ВРХ и, в основном, обусловлено большим объемом хирургического пособия. В настоящее время ведется поиск действенных методов его профилактики и лечения.

Перспективы развития витреоретинальной хирургии

Длительное время основной постулат витреоретинальных хирургов основывался на выполнении обязательной тотальной витрэктомии с тщательным удалением всей патологической пролиферативной ткани с поверхности внутриглазных структур. Такой подход базировался на суждении, что остатки стекловидного тела и патологических мембран могут стать центрами репролиферации в глазу. Исследования последних лет показали ошибочность такого подхода. В настоящее время в офтальмологии начинает преобладать точка зрения о необходимости щадящего отношения к структурам полости глаза. Впервые о преимуществах щадящей витреоретинальной хирургии при лечении пациентов с диабетической ретинопатией нами доложено на международной конференции в 2004 году.

В течение последних 2-х лет в витреоретинальной хирургии наметились отчетливые тенденции внедрения менее инвазивных технологий, применения бесшовной хирургии. На медицинском рынке появились медицинские инструменты меньшего калибра, это обеспечивает минимизирование хирургической травмы. Использование интравитреальных наконечников диаметром менее 0,7 мм вместо традиционных 0,82 мм, применение новых хирургических доступов с установкой временных портов способствует самогерметизации операционной раны, уменьшению послеоперационной воспалительной реакции, позволит перейти к амбулаторной витреоретинальной хирургии.

Внедрение в хирургическую практику новых высокоскоростных витреотомов будет способствовать уменьшению числа ятрогенных повреждений сетчатки, сокращению времени оперативного пособия. Все это позволит в большинстве случаев выполнять ВРХ в условиях местной анестезии, что позволит все шире внедрять амбулаторную технологию таких операций. Следующим направлением в лечении пациентов с патологией витреальной полости является поиск фармакологических препаратов, способных разжижать измененое стекловидное тело. Как упоминалось выше, одним из основных факторов патогенеза различных патологических состояний сетчатки является тракционное воздействие со стороны дегенеративно измененного стекловидного тела. Витрэктомия устраняет этот фактор, что и обеспечивает положительный эффект.

Своевремнная инъекция целенаправленно действующего препарата в полость глаза с последующим разжижением стекловидного тела и ослаблением тракций даст тот эффект, но без выполнения сложной хирургии. В настоящее время к таким препаратам относят очищенную гиалуронидазу и плазмин. Интравитреальное введение плазмина вызывает развитие задней отслойкистекловидного тела, что предотвращает развитие пролиферации при диабетической ретинопатии и, вероятно, позволит исключить необходимость выполнения дорогостоящей ВРХ.

Таким образом, пионерские исследования профессора В.Ф.Даниличева, посвященные ферментативному витреолизису, в скором времени реализуются на новом витке развития офтальмологии. Внедрение технологии малоинвазивных хирургических доступов, новое понимание патогенеза некоторых патологических процессов развивающихся в витреальной полости, базирующееся на роли механического фактора в развитии интраокулярного пролиферативного процесса позволяют думать о возможности интравитреальных манипуляций без обязательной ВРХ. К таким заболеваниям относят идиопатические макулярные разрывы, макулярный отек с признаками витреомакулярных тракций.

В таких случаях достаточно будет удалить с помощью микропинцета мембрану, фиксированную к поверхности сетчатки., и получить желаемый результат. Продолжающееся развитие витреоретинальной хирургии базируется на улучшении наших знаний о патогенезе некоторых патологических состояний, уменьшении степени операционной травмы и числа операционных осложнений. Наметившиеся тенденции не охватывают весь спектр различной витреоретинальной патологии, но способствуют развитию более щадящих методов ВРХ в целом. Можно с уверенностью говорить о расширении показаний для такой хирургии.

Витреоретинальная хирургия во Владимире. Витреоэктомия - операции по лечению сетчатки, стекловидного тела, макулы

Витреоэктомия («витреум» — стекловидное тело; «эктомия» — удаление) — это хирургическая операция, цель которой — удаление измененного стекловидного тела. В настоящее время витреоэктомия позволяет выполнять лечение многих заболеваний сетчатки и стекловидного тела, которые раньше считались неизлечимыми. Операция витреоэктомия проводится через три крошечных разреза в глазу, которые располагаются в плоской части цилиарного тела, между радужной оболочкой и сетчаткой. Введение через это место специальных витреоретинальных инструментов позволяет избежать повреждения сетчатой оболочки и хрусталика.

Отслоение сетчатки развивается вследствие ее разрывов. Данный процесс может происходить внезапно или постепенно. Симптомы отслойки сетчатки могут включать пятна, световые вспышки, мешающие зрению. Причиной данной патологии может быть травма глаза, попадание на сетчатку жидкости стекловидного тела.

Хирургия глаза позволяет откорректировать отслоение сетчатки, с этой целью используется силиконовое масло, пузырек газа. Для закрепления сетчатки проводится лазерная коагуляция. Витреоретинальная хирургия позволяет восстановить зрение после отслоения сетчатки, особенно если лечение начать немедленно.

Перед операцией необходимо сдать анализы! Срок их действия 14 дней!

Список анализов:

Общий анализ крови

1. Кровь на сахар
2. Свертываемость крови
3. Кровь на RW, ВИЧ и гепатиты В и С
4. Общий анализ мочи
5. ЭКГ (электрокардиограмма) с заключением и расшифровкой врача
6. ФЛГ (флюорография)
7. Заключение терапевта
8. Заключение кардиолога или эндокринолога при необходимости!!!

Также, если Вы страдаете заболеваниями сердца, сосудов, сахарным диабетом, онкологическими или другими заболеваниями, в том числе аллергическими реакциями, просим Вас заранее сообщать о них лечащему врачу и (или) предоставить амбулаторную карту или выписку из амбулаторной карты.

Накануне операции тщательно вымыть голову и лицо, т.к. в течение 7 дней после операции этого делать нельзя.

В день операции не пользоваться косметикой, парфюмом.

Все препараты, которые Вы принимали по назначению терапевта, кардиолога или других специалистов не прекращать принимать даже в день операции (за исключением тех случаев, когда анестезиолог нашей клиники отменяет прием препаратов).

В день операции легкий завтрак.

В день операции при себе иметь: темные очки, сменную обувь, результаты анализов.

В процессе операции: внимательно слушайте команды хирурга и строго их выполняйте. Не обращайте внимания на резкие звуки (жужжание, щелчки). Постарайтесь максимально расслабиться, дышать ровно. Не делайте никаких резких движений руками, ногами, головой.

Сразу после операции: категорически запрещается прикасаться к векам, глазам. Не допускайте резких движений глазными яблоками. Веки закрывайте спокойно, не сжимая. Через 1-2 часа Вас осмотрит врач, даст дальнейшие инструкции, Вы сможете поехать домой.

Витреоретинальные операции

Патология сетчатки относится к наиболее сложной и тяжелой категории глазных заболеваний, из-за высокого риска необратимой слепоты и сложности лечения. Сетчатка — это нейросенсорная ткань, которая выстилает заднюю часть глаза и отвечает за формирование нашего зрения.

Центральная область сетчатки называется макулой и является единственной частью сетчатки, формирующая предметное зрение и нашу способность к чтению, распознаванию лиц. Остальная часть сетчатки (95% объема) — это периферическая сетчатка, предназначена для бокового зрения и позволяет нам ориентироваться в пространстве. Наиболее распространенными заболеваниями сетчатки, которые требуют хирургического лечения (витреоретинальная хирургия) являются отслойка сетчатки, идиопатический макулярный разрыв, эпиретинальная мембрана, пролиферативная диабетическая ретинопатия и гемофтальм.

Идиопатический макулярный разрыв

Это состояние, затрагивающие чаще пожилых людей в возрасте от 60 до 80 лет. Cимптомы — большинство пациентов жалуются на размытое, искаженное зрение на начальной стадии заболевания, а появление черного пятна перед глазом с выпадением текста во время чтения, свидетельствует о сформированном макулярном разрыве.

Диагноз макулярного разрыва сетчатки устанавливается после полного осмотра глаз, который включает исследование сетчатки на широкий зрачок. Для подтверждения диагноза обязательно проводится  оптическая когерентная томография сетчатки или сокращенное название ОКТ-сетчатки, которое подтверждает наличие дефекта макулярной области сетчатки.

Прогноз и лечение. 

Ранние стадии развития макулярного разрыва не нуждаются в лечении, так как есть хороший шанс на самостоятельное разрешение процесса. Однако, сформированный макулярный разрыв, как правило, постепенно увеличивается и вызывает потерю центрального зрения и затруднение чтения текста.

Единственный вариант лечения — операция, называемая витрэктомия, с использованием газовоздушной тампонады для закрытия макулярного отверстия сетчатки. Успешность операции заключается в тщательном удалении мембран вокруг отверстия и постельном режиме лицом вниз в первые сутки, для обеспечения изоляции от попадания внутриглазной жидкости и прижатия краев макулярного отверстия газовым пузырем . Успех этой операции достигает 90% с улучшением зрения более чем на 50% от дооперационного показателя.

Клинические результаты хирургии макулярного разрыва различной сложности

1. Макулярный разрыв 2 стадий, диаметр 290 мкм. Острота зрения до операции 0,3 н.к. (зрение снижено до 30%). После операции острота зрения 1,0 (100%).

2. Макулярный разрыв 3 стадии, диаметр 510 мкм. Острота зрения 0,1 н.к. (10% остаточного зрения). После операции восстановление зрения до 0,8 (80%).

Эпиретинальная мембрана (эпимакулярный фиброз)

Это состояние может быть либо идиопатическим, то есть неизвестной причиной или вторичным, при увеитах, травмах глаз или диабетической ретинопатии. Симптомы — если мембрана тонкая и не вызывает искажения или отека сетчатки, то обычно пациенты не предъявляют жалобы. Однако ухудшение может произойти, если происходит прогрессирующее утолщение мембраны. Это может привести к значительному уменьшению и искажению зрения. 

Диагноз эпиретинальная мембрана устанавливается после полного обследования глаз и офтальмоскопии глазного дна на широкий зрачок. Для подтверждения диагноза выполняется ОКТ сетчатки, для выявления мембраны, определения ее взаимоотношения с сетчаткой, выявления тракции (натяжение мембраны) и отека сетчатки.

Прогноз и лечение Если нет значительных визуальных жалоб и нет прогрессирующего снижения зрения рекомендуется динамическое наблюдение. В 20-25% случаях эпиретинальные мембраны прогрессируют и вызывают искажение и снижение зрения. В таких случаях хирургическое лечение — витрэктомия с удалением эпиретинальной мембраны позволяет стабилизировать дегенеративный процесс сетчатки, уменьшить отек сетчатки и сохранить или улучшить зрение.

Клинические результаты удаления эпиретинальной мембраны

1. Вторичная эпиретинальная мембрана. Отек макулы и большая киста сетчатки. Острота зрения 0,09 н.к. (9% остаточного зрения, единственный глаз). После операции — рассасывание отека сетчатки и кисты, острота зрения 0,7 с коррекцией.

Отслойка сетчатки

Разрывы сетчатки при периферической хориоретинальной дегенерации (ПХРД) могут привести к состоянию, называемому отслойкой сетчатки, когда сетчатка отделяется от задней стенки глаза. Это серьезное заболевание, приводящая к слепоте и требующее неотложного хирургического вмешательства. Люди с миопией, пациенты перенесшие хирургию катаракты, травмы глаз, а также лица с сахарным диабетом или имеющие близких родственников перенесших отслойку сетчатки, относятся к группе риска для развития данного заболевания. Иногда это происходит в среднем возрасте без видимых причин после отслоения стекловидного тела и разрыва сетчатки. 

Симптомы — это прогрессирующая потеря поля зрения, которая выглядит как занавеска или тень, блокирующая зрение. Чаще всего развитию отслойки сетчатки предшествует появление — плавающих мушек, световой вспышки и затуманивание зрения. Прогноз и лечение. Существует два варианта хирургического лечения, и это зависит от характера и типа отслойки сетчатки, количество разрывов, сроков заболевания.

Эписклеральное пломбирование — эта операция заключается в наложении пломбы снаружи глаза в проекции разрыва, ее цель приблизить заднюю часть глаза к отслоенной сетчатки.

Витрэктомия — это наиболее распространенный способ хирургического лечения отслойки сетчатки, заключается в удалении патологического стекловидного тела и тампонировании сетчатки изнутри различными средствами (перфтор, газ или силиконовое масло). В обоих вариантах операции после прилегания сетчатки выполняется припаивание (прижигание, лазеркоагуляция) краев разрыва сетчатки лазером. В отдельных случаях операция выполняется в несколько этапов. Результативность операции при отслойки сетчатки колеблется от 85% до 95%. Восстановление зрения после операции зависит от сроков заболевания и тяжести дистрофического процесса сетчатки.

Клинические результаты витрэктомии при отслойке сетчатки

1. Тотальная осложненная отслойка сетчатки у пациента с тяжелым сахарным диабетом. Острота зрения 0,005 н.к. (движение рук у лица). После операции острота зрения 0,5 н.к.  

Прием проводит​

Алтынбаев Урал Рифович. Заведующий микрохирургическим отделением, врач высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук. Опыт проведения витреоретинальных операции с 2003 года (15 лет).  Читать больше…

Задать вопросы специалистам или записаться на прием по специальным предложениям Вы можете по телефонам: +7(347) 2460198, +7(917)482-57-30 и +7(917)482-57-23

Отзывы пациентов

Смотреть отзывы на сайте «ПроДокторов»

---

Смотрите также

• 
  Неалкогольный стеатогепатоз что это такое
• 
  Модернизация это что такое
• 
  Язвенный колит кишечника что это такое
• 
  Обломовщина что это такое
• 
  Макулодистрофия что это такое
• 
  Идиопатия что это такое
• 
  Кессон для скважины что это такое
• 
  Развернутый анализ крови что это такое
• 
  Фгдс с биопсией что это такое
• 
  Кто такая кузина что это за родственник
• 
  Информационно коммуникационные технологии что это такое