Гемоторакс что это такое

Гемоторакс

Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология - гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Гемоторакс

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.

Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры - гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

малый - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
средний - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
тотальный - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемотораксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

Гемоторакс: 3 основных причины, 3 группы симптомов, 2 метода лечения

Гемоторакс возникает из-за повреждения сосудов или ткани лёгкого, которое сопровождается кровотечением различной степени.

Причины возникновения

Чаще всего причины возникновение гемоторакса связаны с закрытой или открытой травмой грудной клетки. Причиной могут послужить ранения, сильные удары, падения.
Гемоторакс может возникнуть при некоторых заболеваниях (туберкулёз, рак лёгкого, болезни свертывающей системы крови и т.д.).
Нередко гемоторакс является осложнением после операций на лёгких или органах средостения.

Механизм развития

Кровь из повреждённого сосуда или ткани скапливается в плевральном пространстве и по мере накопления поджимает лёгкое. Орган уменьшается в объёме, соответственно, дыхательную функцию лёгкое уже выполняет с трудом. При значительном количестве крови смещаются органы средостения.

Излившаяся кровь, соприкасаясь со стенкой плевры, вызывает её воспаление. Кровь обычно остаётся в жидком состоянии, за исключением ситуаций, когда поступление крови интенсивное – тогда будут присутствовать сгустки.

Классификация гемоторакса

Классификация гемоторакса за долгое время не менялась. Приведём самые важные в клиническом плане данные.

По объёму крови:

малый (количество крови 200 – 500 мл);
средний (количество крови 500 – 1500 мл);
большой (количество крови более 1500 мл).

Продолжение кровотечения:

продолжающееся;
стабильное.

Основные симптомы гемоторакса

В зависимости от интенсивности кровотечения симптомы проявляются в большей или меньшей степени.

Малый гемоторакс

Проявляется болью в груди, возможна незначительная одышка, дискомфорт при дыхании (движении грудной клетки).

Средний гемоторакс

Симптомы, перечисленные выше, приобретают более яркую окраску, появляется чувство страха, бледность кожных покровов, возможно присоединение кашля. Дыхание ослаблено, артериальное давление падает, присоединяется тахикардия.

Большой гемоторакс

Состояние больного определяется как тяжёлое. Присутствуют те же симптомы, но ещё в более тяжёлом проявлении. Происходит сдавление лёгкого, органов средостения. Резкое падение давление до 60 – 70 мм.рт.ст. Такое тяжёлое состояние может сопровождаться шоком.

Какие методы помогают в диагностике гемоторакса

Конечно, первостепенным должен быть осмотр пациента и далее незамедлительные действия врача, направленные на определение обширности процесса, ведь от этого зависит дальнейшая лечебная тактика.

Рентген

Чаще всего используются именно рентгенологические методы диагностики. На снимках видно коллабированное (поджатое) лёгкое, смещение средостения и наличие жидкости (крови).

МРТ

На МРТ снимках видны те же признаки, но более детально. В основном этот метод используют при затруднении постановки диагноза или для более точного определения уровня крови (делается это для того чтобы правильно провести пункцию или установить дренаж).

Дополнительные методы

Также используют УЗИ-методы диагностики – определяется свободная жидкость между листками плевры.

Критерием для оценки продолжающегося кровотечения является тест Рувиллуа-Грегуара. Часть крови, взятой при пункции, наливают в пробирку, если она сворачивается — значит кровотечение еще не остановилось.

Пункция плевральной полости несёт лечебно-диагностический характер, иногда для постановки диагноза пункция имеет решающее значение.

Лечение гемоторакса

Лечебные мероприятия зависят от объёма потерянной крови: малый, средний, большой.

Когда допустимо консервативное лечение

Консервативно проходят лечение пациенты с диагнозом малый гемоторакс, когда клинические проявления малозаметны, не доставляют дискомфорт, нет смещения органов средостения, лёгкое выполняет свою функцию. Гемоторакс может рассасываться от одного до трёх месяцев.

Основные группы препаратов

Перечисленные препараты могут использоваться не только при консервативном лечении, но и в дополнении к хирургическому. Для каждого конкретного пациента список назначаемых препаратов может варьировать, решение принимает Ваш лечащий врач.

Наркотические анальгетики.
Ненаркотические анальгетики.
Ферменты.
Гемостатики.
Дезагреганты.
Антибиотикотерапия.
Инфузии и т.д.

Физиотерапия. Допустимо ли использование

Физиотерапевтические методы используются в основном при малом гемотораксе. Если присутствует тупая травма грудной клетки, гематома. Используют электрофорез с новокаином, диадинамотерапию (воздействие током). Эти методы обладают анальгезирующим эффектом и вазоактивным, помогают рассасываться гемотораксу.

Хирургическое лечение

К хирургическим методам относятся: плевральная пункция, установка дренажа по Бюллау, торакотомия.

Показания к операции

Абсолютным показанием к операции является большой, средний гемоторакс. При малом гемотораксе возможно консервативное лечение, но в большинстве случаев применяют плевральную пункцию.

Подготовка к оперативному лечению

Чаще всего это неотложное состояние, которое требует незамедлительных действий врача. Перед экстренной операцией используют сердечные средства для нормализации давления и солевые растворы для восполнения объёма циркулирующей крови.

Суть операции

Плевральная пункция самая малоинвазивная процедура среди всех применяемых оперативных вмешательств. С помощью прокола грудной стенки удаётся откачать кровь из полости. Этот метод используется чаще всего при объёме крови до 500 мл.

Установка дренажа по Бюллау направлена так же на откачивание крови, используется при среднем и большом гемотораксе. В прокол на грудной стенке устанавливается прозрачная эластичная трубка, которая своим концом спускается в специальную ёмкость (аспират – система).

Через трубку промывают полость растворами антисептиков, антибиотиками. Торакотомия — серьёзное операционное вмешательство, вскрывается грудная клетка и далее устраняется источник кровотечения.

При всех манипуляциях проводится проба Рувиллуа – Грегуара. В случае получения свернувшейся крови проводится торакотомия.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде наблюдают за состоянием дренажной системы, проводят рентгенографию грудной клетки в динамике. Следят за состояние сердечно-сосудистой системы. Добавляют консервативные методы лечения.

Когда состояние нормализуется и клинические проявления не беспокоят пациента, с разрешения врача можно заниматься дыхательной гимнастикой. Она способствует быстрому рассасыванию крови в плевральной полости и препятствует образованию спаек между листками плевры.

Осложнения гемоторакса

Два наиболее опасных осложнения гемоторакса: свернувшийся и инфицированный гемоторакс. Свернувшийся гемоторакс характеризуется наличием сгустков крови в плевральной полости. Такое часто бывает, если пациент не обратился сразу за медицинской помощью. Устанавливается дренаж по Бюллау, через него проводят отмывание старой крови из полости.

Инфицированный гемоторакс можно заподозрить при высоком повышении температуры тела, появлении лейкоцитов в крови. Проводят массивную антибиотикотерапию, через дренаж вводят антисептики и антибиотики. Берут аспирируемую кровь для диагностики возбудителя инфекции. Инфицированный гемоторакс может осложниться эмпиемой плевры или формированием абсцессов.

Профилактика гемоторакса

К ней относятся:

мероприятия, направленные на снижения травматизма;
консультации хирурга при травмах грудной клетки;
наблюдение за больными с лёгочными заболеваниями;
своевременные диагностические мероприятия.

Заключение

Дальнейший прогноз заболевания будет зависеть от своевременно начатого лечения, от объёма потерянной крови и наличия осложнений. В основном у большинства получается добиться выздоровления. В процентном соотношении заболевание возникает чаще всего после травм, которые пришлись на область груди.

Хочется напомнить о том, что каждый человек способен предотвратить многие свои заболевания и состояния. Поэтому каждый день, вставая с постели, думайте об этом, не совершайте неоправданно рискованных действий и старайтесь быть на пути к укреплению своего здоровья, а не его растраты.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(4 оценок, среднее: 4,00 из 5) Загрузка...Если Вам понравилась статья, поделитесь ею с друзьями!

Гемоторакс: признаки, неотложная помощь, плевральная пункция и лечение

Гемоторакс – это кровоизлияние в плевральную полость. В основном гемоторакс наступает из-за повреждений органов и стенок грудной клетки, причем может возникнуть как при открытых, так и при закрытых травмах.

Оглавление: 1. Причины возникновения и механизмы развития 2. Признаки гемоторакса 3. Осложнения кровоизлияния в плевральную полость 4. Диагностика 5. Неотложная помощь и лечение гемоторакса 6. Профилактика 7. Прогноз

В зависимости от причины возникновения гемоторакс бывает:

травматический – из-за ранения грудной клетки;
патологический – из-за патологического процесса, который развился в стенке или органах грудной клетки;
ятрогенный – как последствие врачебных вмешательств;
спонтанный – при нем кровь изливается в плевральную полость самопроизвольно, причины этого явления не установлены.

Ятрогенный гемоторакс фактически является разновидностью травматического. Чаще всего он возникает:

после оперативных вмешательств – из-за слишком обширной вынужденной травматизации тканей, или если кровотечение не было остановлено должным образом;
во время плевральной пункции или торакоцентеза, если они были выполнены с техническими ошибками, или же существовали факторы, усложняющие проведение;
в момент введения катетера в центральный венозный сосуд.

Отдельно выделяют следующие формы гемоторакса:

свернувшийся – наблюдается после оперативных вмешательств, когда пациенту по показаниям проводят коагулянтную терапию (она направлена на повышение сворачиваемости крови – в частности, чтобы предупредить кровотечение). Из-за приема коагулянтов кровяные выделения, которые попали в плевральную полость, сворачиваются быстрее, чем при обычном гемотораксе;
пневмогемоторакс – в плевральной полости накапливаются одновременно кровь и воздух. Наблюдается при травматическом разрыве легкого, расплавлении очага туберкулеза и ранении грудной клетки острым массивным предметом.

По факту присоединения инфекционного агента выделяют такие формы гемоторакса, как:

неинфицированная;
инфицированная. Часто наблюдается при свернувшемся гемотораксе, когда происходит быстрое «оседание» инфекции на внутриплевральный сгусток крови, а это, в свою очередь, провоцирует последующий гнойный процесс – пиоторакс (гной в плевральной полости) или эмпиему плевры (гнойное разлитое поражение плевральных листов).

Список наиболее частых причин гемоторакса выглядит так:

ранения груди – чаще всего огнестрельные, ножевые, компрессионные (если грудную клетку придавил тяжелый массивный предмет);
переломы ребер (в результате несчастного случая или слишком интенсивной легочно-сердечной реанимации);
аневризма аорты;
легочный туберкулез;
злокачественные новообразования грудной стенки или органов грудной клетки (легких, плевры или органов средостения), особенно на стадии распада;
абсцесс легкого;
ухудшение сворачивающих свойств крови (наступает при коагулопатии, геморрагическом диатезе и так далее).

Непосредственная причина возникновения гемоторакса – нарушение целостности стенки сосудов:

Реже кровоизлияние происходит из-за травматизации сосудов органов средостения – вилочковой железы (или жировой клетчатки, которая ее замещает), той части аорты, которая находится снаружи сердечной сорочки, трахеи, пищевода, лимфатических путей, кровеносных сосудов и нервных структур. Они частично прикрыты легкими, которые при действии травмирующего фактора в основном принимают удар на себя.

Гемоторакс чаще бывает односторонний. Двустороннее поражение случается из-за выраженного травматизирующего фактора:

на производстве (при падении с высоты);
при несчастных случаях (в ДТП);
во время стихийных бедствий (из-за обвалов домов);
во время военных действий;
при занятиях спортом (особенно силовыми методами).

Двусторонний гемоторакс в 90-95% случаев означает выраженный. К нему приводит повреждение:

межреберных артерий;
аорты;
полой вены.

В этих случаях количество крови, излившейся в плевральную полость, может достигнуть двух литров и больше. Сначала кровь заполняет диафрагмальные карманы, но так как пространство плевральной полости довольно узкое, то оно заполняется быстро, кровь начинает сдавливать одно или оба легких, из-за чего те не могут нормально расправляться.

Признаки гемоторакса

Небольшое кровоизлияние в плевральную полость клинически может не проявляться. Это случается:

при невыраженных патологических состояниях грудной стенки и органов грудной полости, когда были повреждены мелкие сосуды, и через некоторое кровотечение самопроизвольно остановилось;
из-за более выраженной симптоматики того патологического процесса, который привел к развитию гемоторакса и своими признаками заглушает признаки кровоизлияния.

Выраженный гемоторакс проявляется:

клиническими симптомами со стороны органов дыхания;
общими признаками со стороны всего организма.

Признаки со стороны органов дыхания:

ощущение сдавливания и тяжести в грудной клетке. Оно может уменьшиться, если пациент ложится на пораженную сторону или же старается занять полу-сидячее положение, при котором кровяные выделения стекают в нижние участки плевральной полости, их давление на ткани легкого ослабевает;
одышка (частое поверхностное дыхание);
невозможность сделать вдох полной грудью;
чувство нехватки воздуха (из-за выключения из акта дыхания сжатых кровью сегментов легкого);
учащение дыхания (чтобы компенсировать чувство нехватки воздуха);
синюшный оттенок кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Он более выражен и появляется гораздо быстрее, чем при гидротораксе, аналогичному по объему излившейся в плевральную полость жидкости, так как причиной его будет не только ухудшение вентиляции сдавленного легкого, но и кровотечение;
на более поздних этапах из-за присоединения инфекции – повышение температуры тела сначала до субфебрильных цифр (37,0-37,3 градусов по Цельсию), затем более высоких, если развился гнойный процесс в виде пиоторакса или эмпиемы плевры.

Общие признаки острой кровопотери, которые проявляются при гемотораксе:

бледность а затем синюшность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (в случае, если сдавление легкого проявляется ранее, чем последствия кровотечения, бледность может не наблюдаться, сразу фиксируется цианоз);
усиленное потоотделение, пот на ощупь холодный;
изменения гемодинамики (показателей, характеризующих движение крови по сосудам) – учащение сердцебиения и пульса, гипотония.

Двусторонний пневмоторакс расценивают как крайне неблагоприятное состояние. Даже если в обе плевральные полость изначально излилось небольшое количество крови, кровотечение может повториться и быть более выраженным, из-за чего излившейся кровью будут поджаты оба легких, а это приведет к декомпенсации дыхания. При массивном двухстороннем гемотораксе летальный исход может наступить буквально через несколько минут от его возникновения.

Осложнения кровоизлияния в плевральную полость

Бывают:

К ранним относятся:

острая кровопотеря;
компрессия (сдавливание) легких кровью, что приводит к острой дыхательной недостаточности;
присоединение инфекции и ее «оседание» на кровяном сгустке, который становится прекрасной питательной средой для микроорганизмов, вследствие чего наступают гнойные осложнения – пиоторакс или эмпиема плевры. Инфицирование кровяных выделений при гемотораксе расценивается как очень неблагоприятный фактор.

Поздние осложнения – это:

образование спаек в плевральной полости, из-за которого может затрудняться движение диафрагмы. В ряде случаев образование спаек может привести к массивному зарастанию просвета плевральной полости;
дыхательная недостаточность, которая чаще всего наступает из-за спаечного процесса в плевральной полости.

Степень выраженности осложнений зависит от того, каким выраженным было кровотечение в плевральную полость. При гемотораксе различают четыре степени кровотечения:

малая – потеря крови составила до пол-литра, кровь скопилась в синусах (карманах) плевральной полости;
средняя – в плевральную полость излилось до полутора литра крови, ее уровень определяется ниже четвертого ребра;
субтотальная – кровопотеря достигает двух литров, уровень крови может доходить до второго ребра;
тотальная – потеряно более двух литров крови, она полностью заполнила плевральную полость и давит на легкое со всех сторон.

Небольшое, но продолжающееся кровотечение во многих случаях бывает более опасным, чем более выраженное, но остановившееся. В этом плане выделяют два вида гемоторакса:

со стабильным течением;
с нарастающим течением.

Диагностика

В диагностике гемоторакса опираются на симптомы – как проявления со стороны органов дыхания, так и признаки кровотечения. Но так как небольшое кровоизлияние в плевральную полость клинически может не проявляться, для уточнения диагноза используют дополнительные методы диагностики:

инструментальные;
лабораторные.

В свою очередь инструментальные методы бывают:

неинвазивные (без внедрения в плевральную полость);
инвазивные (с внедрением).

Для постановки диагноза гемоторакса наиболее информативны следующие неинвазивные методы инструментального обследования больного:

Самый доступный метод – рентгеноскопия и -графия органов грудной полости. При гемотораксе на экране или снимке можно увидеть горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости (в ряде случаев – увеличивающееся ее количество при продолжающемся кровотечении). Клинические симптомы кровотечения помогут подтвердить, что эта жидкость является кровью.

К инвазивным методам относятся:

плевральная пункция – грудную стенку и покрывающий ее изнутри плевральный листок прокалывают иглой, насаженной на шприц, и делают отсасывающие движения, чтобы удостовериться, что в плевральной полости имеется кровянистое содержимое;
торакоцентез – принцип и задачи те же, что и при выполнении плевральной пункции, но для прокола грудной стенки используют более толстое, чем игла, приспособление – троакар, который представляет собой трубку с острым стилетом внутри. При прокалывании троакаром грудной стенки получается отверстие с большим диаметром, чем при пункции обычной иглой, через него уже можно вводить в плевральную полость дренажные трубки;
торакоскопия – введение торакоскопа в плевральную полость, с помощью которого можно выявить источник кровотечения;
реже – диагностическая торакотомия, ее выполняют, если с помощью других методов диагностики невозможно установить источник кровотечения в плевральную полость (например, при выраженном гемотораксе). Зачастую диагностическая торакотомия одним осмотром не заканчивается – найдя источник кровотечения, торакальные хирурги дальше проводят операцию с целью купирования кровотечения.

В диагностике гемоторакса используют такие лабораторные методы, как:

общий анализ крови – по его изменениям (в частности, снижении количества эритроцитов и гемоглобина) можно судить о выраженности кровопотери;
проба Петрова – с ее помощью выявляют снижение прозрачности крови, излившейся в плевральную полость, что свидетельствует об инфицировании кровяного содержимого;
проба Ривилуа-Грегуара – благодаря ей определяют признаки сворачивания крови из плевральной полости, что поможет выявить свернувшийся гемоторакс;
цитологическое исследование мокроты под микроскопом – оно поможет идентифицировать заболевание, которое могло спровоцировать кровяные выделения в плевральную полость.

Неотложная помощь и лечение гемоторакса

Лечебные мероприятия при гемотораксе разделяются на:

оказание первой помощи;
лечение в условиях стационара.

При подозрении на гемоторакс в качестве первой помощи следует провести такие действия:

вызвать бригаду скорой помощи;
придать пострадавшему положение с приподнятой головой;
к пострадавшей части грудной клетки (например, месте ранения или месте, на которое упал пострадавший) положить холодный предмет – лед, холодную воду в любой емкости (если под рукой нет подходящего пластикового пакета, воду можно налить в стеклянную банку).

Лечение больного с гемотораксом в условиях стационара разделяется на:

консервативное;
инвазивное.

Инвазивные методы лечения, в свою очередь, разделяются на:

пункционные;
оперативные.

Консервативная терапия направлена на:

остановку кровотечения (вводят кровеостанавливающие препараты);
возобновление объема циркулирующей крови, который уменьшился в результате кровотечения в плевральную полость (в кровеносное русло вводят цельную кровь и ее компоненты – свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу, а также солевые и белковые растворы);
предупреждение инфицирования крови, излившейся в плевральную полость (применяют антимикробные препараты широкого спектра действия, а также противовоспалительные);
ускорение рассасывания крови в плевральной полости (для этого делают инъекции протеолитических ферментов – веществ, способных разрушать белки, а также вводят их непосредственно в плевральную полость).

При более тяжелых степенях кровотечения (в частности, с симптомами нарастающей дыхательной недостаточности) необходима срочная эвакуация кровяного содержимого из плевральной полости. Она выполняется при помощи:

плевральной пункции;
торакоцентеза.

Эти манипуляции проводятся в области шестого или седьмого межреберья по задней подмышечной линии. Плевральную пункцию или торакоцентез должен выполнять врач. Кровь отсасывают шприцом или медицинским отсосом, плевральную полость промывают антисептиками, затем в нее вводят противомикробные препараты, на место прокола накладывают стерильную повязку.

Если после плевральной пункции или торакоцентеза больному не становится лучше, показана срочная торакотомия. Такая операция бывает:

простая – между ребрами выполняют разрез, через который проникают в плевральную полость. Проводится в 7 или 8 межреберье по задней подмышечной линии;
резекционная – выполняют резекцию ребра (его частичное удаление). Длина резецированного фрагмента составляет около трех сантиметров. К этому виду торакотомии прибегают, если межреберный разрез не обеспечивает нужного доступа в плевральную полость. Больной не должен переживать по поводу резекции ребра – при удалении такого небольшого фрагмента не будет проявляться ни косметического дефекта, ни пострадает каркас грудной клетки.

При непрекращающемся кровотечении могут провести широкое вскрытие грудной клетки, чтобы получить техническую возможность для остановки кровотечения (перевязывания или пластики поврежденных сосудов).

После остановки кровотечения плевральную полость дренируют – в нее вводят один конец дренажной трубки, другой опускают в емкость с жидкостью. Таким образом создают так называемую сифонную систему, которая позволяет крови выделятся из плевральной полости, но при этом предупреждает обратный ток в плевральную полость.

Оперативное лечение в обязательном порядке должно сопровождаться консервативным.

Профилактика

Возникновение гемоторакса предупреждают, избегая опасных ситуаций, которые могут привести к травматизации грудной клетки:

бытовых (драки, прыжки в воду на мелководье, а также падение с высоты – особенно такие случаи учащаются во время сбора урожая с плодово-ягодных деревьев);
производственных (обвалы в шахте);
во время масштабных стихийных бедствий (землетрясения, торнадо, смерчи);
во время военных действий.

Если такие травмы возникли – необходима срочная консультация торакальных хирургов, которые своевременно установят факт кровотечения в плевральную полость и прибегнут к действиям, предотвращающим скопление кровяных выделений в плевральной полости.

Важно

Настороженность в отношении гемоторакса следует проявлять и при ранениях брюшной полости.

Также профилактика гемоторакса состоит в предупреждении заболеваний, которые могут вызвать его – в первую очередь это:

аневризма аорты;
легочной туберкулез;
злокачественные новообразования органов грудной клетки – особенно запущенные, на стадии распада.

Чтобы не вызвать ятрогенного гемоторакса, манипуляции на грудной клетке (в частности, те, которые проводятся вслепую, без визуального контроля – к ним относятся плевральная пункция и торакоцентез) необходимо выполнять крайне аккуратно и контролировать, не возникла ли травматизация структур грудной клетки с сопровождающим ее кровотечением. То же касается и торакальных оперативных вмешательств.

Для профилактики спонтанного гемоторакса следует чутко реагировать на любые патологические изменения со стороны органов дыхания и признаки внутреннего кровотечения. Оперативно зафиксировав его и предприняв кровоостанавливающие меры, можно предупредить скопление крови в плевральной полости, случившееся при беспричинном плевральном кровотечении.

Прогноз

При внутриплевральном кровотечении начиная от средней степени прогноз может быть сложный и зависит от:

тяжести поражения грудной клетки, при котором возник гемоторакс;
скорости и длительности кровопотери;
своевременности диагностических и лечебных мероприятий.

Прогноз при двухстороннем гемотораксе всегда сложнее. Даже если кровотечение незначительное, оно в любую минуту может стать намного интенсивнее. Так как поражены обе половины грудной клетки, наступит декомпенсация дыхания. Также тяжесть прогноза усугубляется при свернувшейся форме гемоторакса. Самые пессимистичные прогнозы – при двустороннем травматическом свернувшемся гемотораксе с продолжающимся кровотечением. Он чаще других разновидностей гемоторакса приводит к:

летальному исходу;
а если пациент выжил – к затяжным осложнениям, для купирования которых требуются больше времени и больше ресурсов как со стороны организма пациента, так и со стороны медиков.

Прогноз для жизни является благоприятным, если диагностика и лечение гемоторакса были осуществлены в первые часы с момента его возникновения. После перенесенного гемоторакса прогноз для здоровья будет благоприятным в случае грамотной реабилитации пациента. Чтобы избежать поздних усложнений (образования спаек в плевральной полости, ухудшающих дыхание), пациенты должны как можно скорее приступить к:

регулярным занятиям плаваньем;
спортивной ходьбе;
выполнению специальной дыхательной гимнастики.

После перенесенного гемоторакса следует настроиться на то, что восстановление будет длительным – иногда требуется не меньше года, чтобы окончательно избавиться от последствий гемоторакса.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

17,003 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

(186 голос., средний: 4,60 из 5) Загрузка...

Гемоторакс

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости, которое возникает из-за кровотечения в результате повреждения сосудов легких или грудной стенки, аорты, полых вен, средостения, сердца или диафрагмы. Чаще всего гемоторакс является следствием травмы грудной клетки или осложнением лечения. Патология вначале вызывает компрессию легкого на стороне поражения, затем смещение средостения и сдавливание здорового легкого. Все это в совокупности приводит к клинической картине острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Причины

По происхождению гемоторакс подразделяется на несколько видов.

Травматический. Возникает после проникающих ранений и закрытых травм грудной клетки. Такая ситуация возможна при ДТП, огнестрельных и ножевых ранениях в грудь или спину, переломах ребер, при падении с высоты и других серьезных физических травмах.
Патологический. Развивается на фоне других заболеваний. Это может быть аневризма аорты, туберкулез или рак легкого, рак плевры, абсцесс легкого, опухоли средостения и грудной стенки, коагулопатии, геморрагический диатез или другие патологии.
Ятрогенный. Является осложнением операций, плевральных пункций, катетеризации центральных вен и других инвазивных техник.

Развитие заболевания зависит от характера травмы, интенсивности кровопотери, своевременного оказания хирургической помощи. Вначале кровь скапливается в грудной полости и вызывает компрессию легкого на стороне поражения. Давление крови смещает органы средостения в противоположную сторону и сдавливает легкое уже на неповрежденной стороне. Патологический процесс приводит к уменьшению дыхательной поверхности легкого, расстройствам дыхания и гемодинамики. В таком состоянии высок риск развития геморрагического и кардио-пульмонарного шока с симптоматикой сердечной и дыхательной недостаточности.

Патология развивается стремительно. Через несколько часов после кровоизлияния плевра воспаляется. Возникает гемоплеврит, развивается отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры. Клетки мезотелия набухают и слущиваются. В плевральной полости кровь сворачивается, но антикоагулянтные факторы, содержащиеся в ней и в плевральной жидкости, приводят к повторному разжижению крови. Этому же способствуют дыхательные движения грудной клетки. Затем антикоагулянтный потенциал истощается, и формируется свернувшийся гемоторакс. Если присоединяется микробная инфекция, то быстро развивается гнойный процесс (эмпиема плевры).

Классификация

Гемоторакс подразделяется на малый, средний, субтотальный и тотальный в зависимости от величины внутриплеврального кровотечения. Малый соответствует кровопотере до 500 мл и скоплению крови в синусе. Средний гемоторакс характеризуется кровопотерей до 1,5 л и уровнем крови до нижнего края IV ребра. При субтотальном гемотораксе объем кровопотери достигает 2 л, а уровень крови поднимается до нижнего края II ребра. При тотальном изливается более 2 л крови, рентген обнаруживает полное затемнение плевральной полости на стороне поражения.

Если повреждение затрагивает периферические отделы легкого, то развивается малый или средний гемоторакс. Ранение корня легкого затрагивает магистральные сосуды и приводит к развитию субтотального и тотального гемоторакса.

Если кровь скапливается на изолированном участке плевры, это называют ограниченным гемотораксом. В зависимости от локализации он может быть верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным или парамедиастинальным.

Когда кровотечение усиливается, гемоторакс называют нарастающим, при остановке кровотечения – ненарастающим, или стабильным. Явление, при котором кровь в плевральной полости подверглась коагуляции, называют свернувшимся гемотораксом, а при инфицировании – пиогемотораксом. В случае попадания в полость плевры и крови и воздуха состояние называют гемопневмотораксом.

Признаки

При малом кровотечении признаки гемоторакса минимальны или отсутствуют. Больной может ощутить умеренную одышку и дискомфорт в грудной клетке, который усиливается при кашле. В дальнейшем все зависит от степени сдавления легочной ткани и смещения органов средостения.

Когда гемоторакс достигает среднего, субтотального и тотального размера, появляются клинические признаки дыхательного и сердечно-сосудистого расстройства. Это может быть резкая боль в груди, которая отдает в спину и плечо при дыхании и кашле. Больной чувствует слабость, у него снижается артериальное давление, дыхание становится учащенным и поверхностным, но без нарушения ритма (тахипноэ). При малейшем напряжении боль и остальные симптомы усиливаются, поэтому больной вынужден находиться в сидячем или полусидячем положении. Признаки гемоторакса тяжелой формы включают слабость, головокружение, липкий холодный пот, сниженное давление, учащенное сердцебиение, бледную кожу с синюшным оттенком, мушки перед глазами и обморок. Если гемоторакс развивается на фоне разрыва легочной паренхимы, возникает кровохарканье.

В 3–12% случаев кровь в плевральной полости сворачивается, образуются фибринные наслоения и шварты, которые ограничивают дыхательные возможности и приводят к спайкам в легочной ткани. Такое состояние называется свернувшимся гемотораксом, к его признакам относятся тяжесть и боль в груди, одышка. При развитии инфицированного гемоторакса повышается температура, возникает озноб, вялость и другие симптомы интоксикации.

Диагностика

Во время осмотра врач отмечает ослабленное дыхание и дрожание голоса больного, перкуторный звук над уровнем жидкости будет притуплен, а пораженная сторона грудной клетки будет отставать при дыхании. Рентген легких покажет коллабирование легкого, наличие жидкости или сгустков в полости плевры и смещение средостения.

Для подтверждения диагноза проводится пункция плевральной полости – при гемотораксе здесь обнаружится кровь. Чтобы определить наличие инфицирования, проводят пробы Петрова и Эфендиева. Чтобы определить нарастающий или стабильный характер кровотечения, проводится проба Рувилуа – Грегуара. Об остановке кровотечения будет свидетельствовать отсутствие коагуляции в пробирке. Забранный материал также исследуется на уровень гемоглобина и на бактериологические показатели.

Дополнительно может понадобиться УЗИ плевральной полости, рентгенография ребер, КТ грудной клетки и диагностическая торакоскопия (эндоскопическое обследование плевральной полости).

Первая помощь при гемотораксе

Первая помощь при гемотораксе аналогична мерам, которые показаны при ранениях. Если имеются закрытые повреждения грудной клетки (перелом ребер или грудины, сдавление грудной клетки), то в фазе максимального выдоха накладывается давящая повязка.

При симптомах обширного закрытого пневмоторакса со смещением средостения больной нуждается в пункции плевральной полости и аспирации воздуха из нее. Если при этом возникает подкожная эмфизема, она обычно не требует неотложной помощи, но при выраженных признаках клапанного пневмоторакса с нарушением дыхания и сердечной деятельности проводится пункция плевральной полости толстой короткой иглой Дюфо, а воздух отсасывается шприцем до отрицательного давления.

При открытом ранении грудной клетки рану очищают от загрязнения и закрывают асептической повязкой. Пострадавшему нужно ввести столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку. Его срочно доставляют в госпиталь в положении полусидя. По возможности проводится местное обезболивание и вагосимпатическая блокада по Вишневскому для профилактики шока.

Лечение

Лечение гемоторакса начинается с хирургической обработки раны и определения характера ранения. При признаках повреждения органов грудной полости выполняется торакотомия.

Врачебные манипуляции в плевральной полости заканчиваются введением дренажа для аспирации крови и экссудата либо для удаления скопления воздуха. При малом гемотораксе возможно консервативное лечение. При продолжающемся кровотечении, свернувшемся гемотораксе и при повреждении жизненно важных органов показано хирургическое лечение. При нагноении гемоторакса лечение такое же, как и при гнойном плеврите.

Если гемоторакс невелик и не инфицирован, прогноз благоприятный. Свернувшийся гемоторакс может привести к эмпиеме плевры. Продолжающееся кровотечение или большая потеря крови могут оказаться для больного летальными.

Гемоторакс нередко приводит к массивным спайкам, которые ограничивают подвижность диафрагмы. Для профилактики этого явления в период реабилитации рекомендуется дыхательная гимнастика и плавание.

Гемоторакс

Гемоторакс — это накопление крови между плевральными листками, возникающее в результате кровотечения из крупных легочных и внутригрудных сосудов при травмах грудной стенки, диафрагмы и органов средостения.

В отличие от пневмоторакса, механизм возникновения которого схож с гемотораксом, при скоплении крови в плевральной полости на первый план выходят симптомы не дыхательной недостаточности, а гиповолемический симптомокомплекс, который часто осложняется развитием признаков геморрагического шока и летальным исходом. Но в большинстве ситуаций при открытом повреждении грудной полости развиваются признаки гемопневмоторакса.

Частота встречаемости данной патологии составляет не менее 25% среди всех случаев торакальной травмы. Гемоторакс относится к разряду неотложных нозологических болезней, требующих ранней диагностики и экстренного медицинского вмешательства.

Причины гемоторакса

Наиболее распространенным этиопатогенетическим фактором возникновения гемоторакса является травматическое закрытое повреждение грудной полости с повреждением костного каркаса. При таком воздействии возникает так называемый «травматический гемоторакс».

Самостоятельной формой гемоторакса считается послеоперационный тип, который не следует расценивать как ятрогенное воздействие. В послеоперационном периоде у больных с торакотомией чаще всего возникает свернувшийся гемоторакс, который не представляет угрозу для жизни пациента. Крайне редко гемоторакс выступает в роли осложнения плевральной пункции или катетеризации подключичной вены, когда имеет место небольшое повреждение сосуда.

Некоторые имеющиеся у больного патологии органов грудной полости могут осложняться развитием гемоторакса. К таким заболеваниям следует отнести деструктивные формы туберкулеза, злокачественные новообразования органов средостения и легких, канцероматоз плевры, аневризматическое расширение внутригрудных артериальных сосудов. Кроме того, хронические заболевания крови с нарушением коагулятивных свойств могут провоцировать развитие гемоторакса на фоне полного благополучия.

Патогенетические механизмы скопления крови в плевральных полостях одинаковы при всех типах гемоторакса и основаны либо на травматическом дефекте, либо на повышенной проницаемости сосудистой стенки. Объем скопившейся крови зависит не только от степени нарушения целостности легкого, но и от локализации повреждения. При повреждениях сосудов среднего и мелкого калибра, расположенных в периферических отделах легкого, развивается малый гемоторакс. В ситуации, когда имеет место повреждение стенок крупных магистральных сосудов, развивается тотальный гемоторакс, сопровождающийся тяжелыми гемодинамическими расстройствами и летальным исходом.

Развитие признаков свернувшегося гемоторакса обусловлено массивным внутриплевральным кровотечением, при котором процесс свертывания крови наиболее активен в первые 4-5 часов от начала кровотечения. Риск возникновения свернувшегося гемоторакса увеличивается у пациентов, страдающих нарушением коагуляционных свойств крови.

Симптомы и признаки гемоторакса

Клиническая картина при гемотораксе зависит от объема излившейся в плевральную полость крови, наличия или отсутствия нарушения целостности легочной ткани, а также от состояния структур средостения.

В ситуации, когда имеет место малый гемоторакс, пациент не предъявляет активных жалоб, а физикальные данные минимальны или отсутствуют. В некоторых случаях больные жалуются на наличие тупой боли в пораженной половине грудной клетки без иррадиации, а также затрудненное дыхание.

При повреждениях сосудов крупного калибра у больного развивается типичный симптомокомплекс, характерными проявлениями которого являются выраженные гемодинамические и дыхательные расстройства. В превалирующем большинстве, пациенты с гемотораксом жалуются на острую кинжальную боль в половине грудной полости с типичной иррадиацией в верхний плечевой пояс и спину, усиливающуюся при малейших движениях грудной клетки и при дыхании. Гемодинамические нарушения проявляются в виде гипотензии и учащения сердцебиения.

Признаками тяжелой степени гемоторакса является развитие симптомов гиповолемического шока в виде возникновения выраженной слабости, головокружения, различных степеней нарушения сознания (обморок, сопор, кома).

Травматический гемоторакс практически в 70-80% случаев обусловлен переломами ребер различной локализации со смещением костных отломков. В этой ситуации основным признаком нарушения целостности легочной паренхимы является появление кровохарканья у больного. Пальпация грудной клетки вызывает резкую болезненность и определяется патологическая подвижность реберного каркаса. При выраженном смещении костных отломков наблюдаются признаки межмышечной и подкожной эмфиземы (наличие гематом мягких тканей, а также крепитации при пальпации мягких тканей).

Свернувшийся гемоторакс не имеет специфических клинических проявлений и характеризуется лишь дискомфортом в грудной полости при дыхательных движениях, а также умеренно-выраженными дыхательными расстройствами.

При длительном гемотораксе создаются условия для инфицирования плевральных листков и развития клиники эмпиемы плевры (фебрильный тип лихорадки, интоксикационный синдром, кашель с выделением обильного количества гнойной мокроты).

Правильно произведенный первичный осмотр пациента с применением всех возможных физикальных методов обследования (пальпация, перкуссия и аускультация легких и сердца) практически в 70% случаев позволяют достоверно установить диагноз «гемоторакс» при условии известной причины его возникновения (наличие травмы грудной полости в анамнезе). При визуальном контакте с пациентом обращает на себя внимание выраженная бледность, повышенная влажность и снижение температуры кожных покровов. Поврежденная половина грудной клетки менее активно участвует в акте дыхания, возможно возникновение локального выбухания межреберных промежутков на стороне поражения. При произведении перкуссии грудной клетки над местом предполагаемого скопления крови (чаще всего в нижних отделах легочных полей) определяется тупой звук, а аускультативными признаками гемоторакса является полное отсутствие везикулярного дыхания над пораженным участком.

Левосторонний гемоторакс с большим объемом крови в плевральной полости характеризуется симптомами смещения тех или иных структур средостения, проявляющегося в виде смещения границ абсолютной сердечной тупости.

Как правило, гемоторакс имеет благоприятный исход, который заключается в рассасывании остаточных сгустков крови, находящихся в плевральной полости, и образовании небольших линейных плевральных шварт. Данный исход заболевания возможен только при условии адекватно проведенного лечения в полном объеме. В некоторых случаях гемоторакс сопровождается инфицированием плевральной полости и появлением признаков эмпиемы плевры, которая при отсутствии массивной антибактериальной терапии, может стать причиной развития инфекционно-токсического шока и даже летального исхода.

Диагностика гемоторакса

Среди всех известных лабораторных и инструментальных методик диагностики гемоторакса наиболее целесообразными являются: лучевые методы визуализации (рентгеноскопия, ультразвуковое сканирование плевральных полостей, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография), бронхоскопия с сопутствующей биопсией, цитологический анализ мокроты с целью определения наличия атипичных клеток, диагностический торакоцентез с проведением проб Ривилуа-Грегуара и Петрова.

Самым простым в исполнении и в большинстве случаев информативным в плане подтверждения гемоторакса лучевым методом диагностики является обзорная рентгеноскопия органов грудной полости. С целью диагностики небольшого количества крови в той или иной плевральной полости рекомендовано выполнение рентгенографии в положении стоя или в латеропозиции.

В зависимости от объема внутриплеврального кровотечения возникают те или иные скиалогические признаки:

— наличие затемнения с косовосходящей четкой верхней границей, однородной структуры и повышенной интенсивности или тотального затемнения на протяжении всех легочных полей;

— отсутствие четкой структуры косто-диафрагмального или кардио-диафрагмального плевральных синусов;

— отсутствие визуализации купола диафрагмы на стороне поражения;

— смещение структур средостения и различная степень коллабирования легкого.

При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены признаки ограниченного гемоторакса, которые возникают у пациентов, страдающих спаечными изменениями плевральных полостях. Ограниченный гемоторакс визуализируется, как затемнение с четкими контурами, однородной структурой и, как правило, локализуются данные изменения в средних и нижних легочных полях.

Стандартная рентгенография позволяет лишь оценить факт наличия уровня жидкости в плевральной полости и предположительно выявить объем скопившейся крови. Так, имеющееся тотальное затемнение всей половины грудной клетки свидетельствует о том, что в плевральной полости находится не менее двух литров крови, а если верхняя граница затемнения находится на уровне заднего отрезка второго ребра, то объем крови составляет от одного до двух литров. Уделом специалиста ультразвуковой диагностики является оценка даже скудного количества крови.

После определения предположительного наличия крови в плевральной полости целесообразно произведение диагностического плевроцентеза с аспирацией содержимого плевральной полости. Данная манипуляция проводится с целью установления продолжающегося кровотечения и признаков инфицирования плевральных листков. Критерием инфицированного гемоторакса является положительная проба Петрова, при которой обнаруживается снижение прозрачности и наличие осадка аспирированной крови. При подозрении на инфицированность плевральной полости необходимо выполнить не только цитологическое, но и бактериальное исследование аспирата. Предопределяющим признаком продолжающегося внутриплеврального кровотечения является положительная проба Ривилуа-Грегуара, которая подразумевает наличие признаков свертывания аспирируемой крови.

Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим диагностировать малое количество крови в плевральной полости, а также свернувшийся тип гемоторакса, является диагностическая торакоскопия. Следует учитывать, что для проведения торакоскопии, должны быть строгие показания: проникающее ножевое ранение грудной клетки с локализацией ниже седьмого межреберья (с целью исключения торакоабдоминального повреждения), ранение органов средостения (сердце и крупные сосуды), наличие большого объема крови при плевроцентезе (более 1 литра), пневмогемоторакс.

Как любая инвазивная манипуляция, торакоскопия имеет противопоказания к применению, среди которых следует отметить такие как: геморрагический шок, тампонада сердца и облитерация плевральной полости.

Лечение гемоторакса

Лечением пациента с гемотораксом должны заниматься врачи различного профиля: хирург, пульмонолог, ангиолог и реабилитолог.

Успех от применения тех или иных лечебных манипуляций при гемотораксе зависят, прежде всего, от ранней диагностики этого грозного для жизни пациента состояния, а также своевременно оказанной первой квалифицированной помощи.

Лечение любой формы гемоторакса должно проводиться как можно раньше, так как кровь представляет собой одну из наиболее благоприятных питательных сред для размножения болезнетворных микроорганизмов. Наиболее часто встречающимся возбудителями инфицированного гемоторакса являются облигатная анаэробная флора.

Консервативные методы лечения с применением антибактериальных и противовоспалительных лекарственных средств применяются только в случае малого гемоторакса, не имеющего выраженных расстройств здоровья пациента. Консервативное лечение должно проводиться под обязательным рентгенологическим контролем. Оптимальными сроками рассасывания малого гемоторакса считается от двух недель до 1 месяца. С целью ускорения процесса рассасывания кровяных сгустков больным с признаками свернувшегося гемоторакса целесообразно назначать протеолитические ферменты парентерально (Химотрипсин 2,5 мг внутримышечно 1 раз в сутки курсом не менее 15 инъекций), а также посредством непосредственного орошения плевральных полостей растворами Урокиназы, Стрептокиназы.

Первая помощь при гемотораксе на догоспитальном этапе заключается в произведении адекватного обезболивания с применением 2 мл 50% раствора Анальгина методом внутримышечной инфузии, кислородотерапии. В ситуации, когда имеют место признаки гиповолемического шока целесообразно незамедлительное введение Реополиглюкина 400 мл внутривенно-капельно.

Больной с признаками гемоторакса в обязательном порядке подлежит госпитализации в стационар хирургического профиля для проведения инструментальных методов диагностики и определения адекватной тактики лечения. Следует учитывать, что предпочтительным способом транспортировки пациента является эвакуация на носилках в положении «полусидя».

Наличие у пациента большого объема крови в плевральной полости, сопровождающегося нарушением центральной гемодинамики, нуждается в проведении адекватной сердечно-сосудистой медикаментозной терапии (Мезатон 1% раствор в дозе 2 мл методом подкожного введения, 0,06% раствор Коргликона 1 мл растворить в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида методом внутривенной инфузии).

В ситуации, когда имеет место массивное внутриплевральное кровотечение, сопровождающееся постгеморрагической анемией, больному рекомендовано проведение заменного переливания эритроцитарной массы или цельной крови во избежание развития гиповолемического шока.

Алгоритм противошоковых мероприятий при гемотораксе заключается в проведении следующих медицинских манипуляций:

— наложение тугой повязки, смоченной в антисептике;

— обеспечение доступа кислорода;

— проведение вагосимпатической новокаиновой блокады;

— инфузионная терапия (40% раствор Глюкозы внутривенно-капельно, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, Гидрокортизон 25-50 мг внутримышечно, 10% раствор Хлорида кальция 10 мл внутривенно).

В условиях стационара первичная медицинская помощь заключается в проведении первичной хирургической обработки имеющихся ранений грудной полости и в ситуации, когда не имеется признаков повреждения жизненно важных органов и структур грудной полости, производится гемостаз и наложение швов. Если же имеет место повреждение органов грудной клетки, необходимо в экстренном порядке подготовить пациента к расширенной торакотомии с сопутствующим ушиванием повреждения.

Абсолютным показанием к проведению расширенной торакотомии с целью установления локализации и ушивания имеющегося повреждения является положительная проба Ривилуа-Грегуара, свидетельствующая о продолжающемся кровотечении в плевральную полость.

После произведения торакотомии обязательно в плевральную полость на стороне поражения устанавливаются дренажи диаметром 2-2,5 см для дальнейшего выделения скапливающейся крови. Наиболее целесообразной локализацией для установки дренажа является шестое межреберье по средней подмышечной линии. Выделение кровянистой жидкости происходит активным или пассивным методом. Показанием для удаления дренажной трубки является полное прекращение выделения жидкости из плевральной полости, и эта манипуляция производится в условиях соблюдения правил антисептики.

Если показаний к торакотомии не выявлено, с целью удаления крови из плевральной полости производится плевроцентез. Наиболее физиологичным в этой ситуации местом для пункции является седьмое межреберье по заднеподмышечной линии, однако предпочтительно проводить плевроцентез под контролем ультразвукового датчика. Плевральная пункция выполняется с целью устранения нарастающих дыхательных и гемодинамических расстройств.

В лечении свернувшегося гемоторакса и фиброторакса, который развивается после неэффективного дренирования плевральной полости с последующим возникновением массивных плевральных шварт, применение промывания плевральных полостей протеолитическими ферментами неэффективно. Единственным целесообразным методом хирургического лечения свернувшегося гемоторакса является торакотомия с сопутствующей антисептической обработкой плевральных полостей с применением растворов, содержащих свободный йод в концентрации не менее 10 г/л («Бетадин», «Йокс»).

Торакоскопия проводится не только с целью визуализации плевральных полостей, но и для разделения сращенных плевральных листков методом мануального приема. После удаления сгустков свернувшейся крови необходимо коагулировать все имеющиеся повреждения сосудистой стенки с помощью электрокоагулятора. Таким образом, видеоторакоскопия считается наиболее предпочтительным диагностическим и лечебным методом при свернувшемся гемотораксе.

Реабилитационный период после оперативного или консервативного лечения должен быть направлен на ликвидацию возможных осложнений и профилактику спаечного процесса в плевральных полостях. Больному рекомендовано выполнение специальной дыхательной гимнастики, а также ранняя двигательная активность в послеоперационном периоде. Для ускорения расправления легочной ткани и профилактики возникновения сращений плевральных листков, больным, перенесшим гемоторакс, рекомендовано заниматься плаванием и спортивной ходьбой.

Гемоторакс: причины и лечение

Что такое гемоторакс? Каковы симптомы гемоторакса? Как проводится диагностика и лечение гемоторакса? Ответы на эти вопросы вы найдете в статье.

Гемоторакс

Симптомы гемоторакса

Диагностика гемоторакса

Лечение гемоторакса

Гемоторакс

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Возникает при нарушении целостности или увеличении проницаемости сосудов легких, плевры, стенки грудной клетки, средостения.

Причина травматического гемоторакса – закрытая или открытая травма грудной клетки различной этиологии с повреждением межреберных и внутренней грудной артерии, органов (легких, сердца, диафрагмы), внутригрудные ветви крупных сосудов (аорта, полые вены), оперативные вмешательства.

Внутреннее кровотечение, приводит к накоплению крови в плевральной полости, сдавлению легкого на стороне поражения, с возможным смещением средостения.

Вследствие этого происходит уменьшение дыхательной поверхности легкого и усугубление расстройства дыхания и кровообращения.

Смещение средостения со сдавлением полых вен и легочных сосудов в свою очередь оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамику.

Возникает клиника острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Симптомы гемоторакса

Клиника зависит от интенсивности внутреннего кровотечения, сдавления или смещения легких и средостения. Прикорневые и глубокие разрывы легкого сопровождаются массивным кровотечением, поверхностные повреждения – незначительным. Малый гемоторакс до 200 мл. в большинстве случаев клинически не распознается.

Симптоматика сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению дыхательных движений. В дальнейшем обычно рассасывается с формированием плевральных сращений. При среднем гемотораксе отмечаются кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, ослабление дыхания и притупление перкуторного звука.

Лучевая диагностика выявляет затемнение на уровне угла лопатки, иногда с горизонтальным уровнем.

В тяжелых случаях на первый план выступают симптомы массивного внутриплеврального кровотечения: слабость, бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, одышка, падение артериального давления, Что затушевывает картину основного повреждения.

Отмечается беспокойство, боли в груди, , цианоз кожи, выбухание межреберных промежутков, кашель, иногда с кровью, затруднение дыхания, притупление перкуторного звука, заметное отставание в акте дыхания грудной клетки, перкуторно определяется тупой звук, дыхание не прослушивается. Степень анемии зависит от величины кровопотери.

Пострадавшие с ранениями груди даже без объективных признаков проникающего характера ранения осматриваются в положении сидя и должны быть В дальнейшем обычно рассасывается с формированием плевральных сращений.

При среднем гемотораксе отмечаются кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, ослабление дыхания и притупление перкуторного звука. Лучевая диагностика выявляет затемнение на уровне угла лопатки, иногда с горизонтальным уровнем.

Пострадавшие с ранениями груди даже без объективных признаков проникающего характера ранения осматриваются в положении сидя и должны быть госпитализированы.

Диагностика гемоторакса

Диагноз подтверждается данными клиники, обзорной рентгенографией грудной клетки (рентгеноскопическое обследование) и плевральной пункцией, торакоскопией. Очень важно установить продолжается кровотечение в плевральную полость или уже остановилось. Для этого проводят пробу Рувилуа – Грегуара.

Кровь, полученную в шприце выливают в пробирку или лоток, если кровь сворачивается, то это признак продолжающегося кровотечения, если нет – кровотечение остановилось.

Объясняется это тем, что при продолжающемся кровотечении антикоагулянты, вырабатываемые легочной тканью и плеврой, не могут справиться со свертывающей системой вновь поступающей крови и образуются сгустки.

Опасность гемоторакса состоит в возможности инфицирования из поврежденного легкого или бронха и чрезвычайно важно своевременно распознать возникшее осложнение. Проба Петрова – полученный пунктат разводят дистиллированной водой в соотношении 1:5. После гемолиза эритроцитов оценивают реакцию.

Гемолизат равномерно окрашен и прозрачен (лаковая кровь) – кровь не инфицирована, если выявляется мутная взвесь (облачка, хлопья) – инфицирована. При наличии в плевральной полости одновременно и воздуха и крови, последняя образует горизонтальный уровень. В этом случае выставляется диагноз гемопневмоторакс.

Лечение гемоторакса

Пострадавшие с гемотораксом должны немедленно направляться в стационар для выполнения плевральной пункции.

Пункция плевральной полости при гемотораксе производится в 6-7 межреберье между средне- и заднеподмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа) при строгом соблюдении правил асептики. Кровь из плевральной полости полностью удаляется и вводятся антибиотики широкого спектра действия.

Большие возможности современных многопрофильных лечебных учреждений предопределяют использование четких диагностических и тактических программ. Решение вопросов выбора тактики зависит от конкретных условий оказания квалифицированной помощи.

Общее лечение: гемостатическая, дезагрегантная, иммунокорригирующая, симптоматическая терапия, общая и местная антибиотикотерапия для профилактики и лечения инфицирования, введение фибринолитических препаратов для профилактики и лечения свернувшегося гемоторакса.

Показание к хирургическому лечению – продолжающееся кровотечение, повторное накопление крови после аспирации, выделение крови через дренаж в объеме более 500 мл за 2-3 часа, свернувшийся большой гемоторакс, препятствующий расправлению легкого, повреждение жизненно важных органов.

Предпочтительнее начинать с видеоторакоскопических вмешательств как безопасному методу диагностики и лечения при торакальной травме. Показания к торакоскопии: ранение легкого, осложненное гемо- и пневмотораксом, подозрение на ранение перикарда, сердца, сосудов грудной стенки, а также торакоабдоминальные ранения. При низких локализациях ран груди слева с целью выявления состояния диафрагмы рекомендуется обязательное использование торакоскопии.

Показаниями к торакотомии являются: ранение сердца, подозрение на ранение сердца или крупного сосуда, повреждение крупных бронхов или пищевода, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмоторакс, не устранимый пункциями и дренированием, ранение грудного лимфатического протока, инородные тела плевральной полости. Диагноз свернувшегося гемоторакса устанавливается благодаря клинике (одышка, боль, лихорадка) и типичной рентгенологической картины (наличие гомогенного и интенсивного затемнения на стороне поражения нижних отделов легочного поля или негомогенное затемнение с уровнями жидкости). Торакотомия и удаление свернувшегося гемоторакса, выполненные в первые 5 суток, предупреждают развитие эмпиемы плевры, способствуют наиболее адекватному восстановлению функциональных способностей легких.

По материалам статьи «Травматический гемоторакс».

Источник:

Гемоторакс – причины, симптомы и лечение гемоторокса

Гемоторакс – это скопление крови в щелевидном пространстве, которое располагается между висцеральным и париентальным листками плевры легкого.

Этот участок также носит название плевральная область, которая в нормальном состоянии содержит серозную жидкость в незначительном количестве.

Большой энциклопедический словарь характеризует гемоторакс (произошедшее от греческого thorax – грудь + haima – кровь), как скопление крови полости плевры, вследствие внутреннего кровотечения.

При наполнении плевральной области кровью из-за ряда причин, происходит сдавливание легкого, а такие органы, как: вилочковая железа, трахея, дуга аорты и её ветви, верхний отдел полой вены с магистральными притоками смещаются в противоположную сторону.

Врачи выделяют от места скопления крови и её количества гемоторакс:

большой или тотальный гемоторакс, когда прибывающая кровь заполняет плевральную область полностью;

верхушечный – кровь скапливается в районе верхушки легкого;

малый – уровень наполнения кровью не достигает угла лопатки;

междолевой – кровь находится в междолевых щелях;

наддиафрагмальный – кровь располагается в плевральной области, прилегающей к диафрагме;

ограниченный или осумкованный – кровь находится в плевральной области, ограниченной спайками;

паракостальный – кровь располагается в области, находящейся рядом с ребрами;

парамедиастальный – кровь находится в области, прилегающей к органам средостения;

свернувшийся – скопившаяся кровь подверглась свертыванию.

Тяжесть гемоторакса и общую клиническую картину определяют в зависимости от объема поступившей в плевральную область крови, общей величины кровопотери, степени сдавления внутригрудных органов и наличия или отсутствия инфекции.

Чаще всего причиной гемоторакса является травма грудной клетки, с нарушением целостности сосудов, но существуют и другие факторы, обуславливающие скопление крови.

Причины гемоторакса

Специалисты выделяют несколько причин, приводящих к развитию патологического состояния, а именно:

Возникновение скопления крови вследствие закрытой или открытой травмы грудной клетки.

Чаще всего они происходят из-за ДТП, огнестрельных или ножевых ранений, переломов ребер, падения с высоты или иных торкальных травм (по статистике в 70% случаях ранения являются правосторонними).

Кровь в плевральной области скапливается из-за повреждения различных органов грудной (диафрагмы, сердца. легких) или брюшной полостей (печени, селезенки), а также межреберных сосудов, ветвей аорты или внутренней грудной артерии.

Менее распространенными, но все же встречающимися основаниями для возникновения гемоторакса, могут стать разнообразные тяжелые заболевания.

Туберкулез и рак легкого или плевры, аневризма аорты (расширение, а затем разрыв её участка из-за ряда причин), доброкачественные и злокачественные новообразования в грудной стенке или в органах средостения, геморрагический диатез.

инфаркт легочных тканей, нарушение свертываемости крови (коагулопатия) – все эти болезни могут стать патологическими причинами, способными привести к развитию гемоторакса.

Читайте также: Опасность бронхита в период беременности

Гемоторакс может возникнуть вследствие хирургического вмешательства, проведенных операций на легких и плевре, проведения дренирования плевральной области, как результат взятия диагностических или лечебных плевральных пункций (торакоцентез), установки катетера на центральных венах. Это так называемые ятрогенные причины гемоторакса.

В общем, причины гемоторакса можно разделить на три основные группы: травматические, патологические и ятрогенные.

Симптомы гемоторакса

В зависимости от силы кровотечения, количества излитой крови, смещения органов средостроения и сдавления легкого будет в большей или меньшей степени ярко выражена симптоматика:

Если гемоторакс малый и кровь не достигла уровня лопатки, то пострадавший может жаловаться на болевые ощущения в области груди, которые усиливаются во время кашля, а также на легкую одышку.

При гемотораксе большого или среднего размера симптоматика проявляется довольно ярко.

Человек жалуется даже при спокойном дыхании и небольшом покашливании на резкие, сильные боли в грудной области с иррадиацией в плечо и спину, возникает общая слабость, давление падает, поверхностное дыхание возрастает.

Без лечения дыхательные и сердечнососудистые расстройства продолжают усугубляться, даже при малой физической нагрузке пострадавший испытывает резкую боль, не может находиться в горизонтальном положении и вынужденно принимает сидячую или полусидячую позу.

Тяжелый гемоторакс характеризуют такие симптомы, как: тахикардия. головокружение, обморок, холодный пот, сильные боли в грудной области, анемия, бледность кожи.

Если гемоторакс сопровождается переломом ребер, то часто возникает подкожная эмфизема, гематомы мягких тканей, при разрыве легкого появляется кровохаркание.

Если излившаяся кровь свернулась, человек ощущает сильную одышку и нестерпимую боль в груди, легочная ткань повергается склеротическим процессам, дыхательная функция нарушается.

При гемотораксе, инфицированном появляется лихорадка с сильным ознобом, вялость, общая интоксикация организма.

В какой бы степени тяжести ни протекал гемоторакс, всегда будет присутствовать нарушение дыхания и болезненность в грудной области.

Для диагностики степени тяжести и уточнения диагноза проводят рентген или компьютерную томографию, что является более надежным способом обнаружения скопившейся крови.

Помимо этого, можно дополнительно выявить и причину, вызвавшую гемоторакс, например, обнаружить опухоль. При необходимости врачи берут пункцию копившееся крови, это позволяет обнаружить бактерии или грибы, а также тип клеток.

Лечение гемоторакса

Современные методы лечения позволяют не только быстро выявить, но и устранить гемоторакс. Естественно, что выбор методов врачевания будет зависеть от типа кровоизлияния, степени выраженности симптомов, причин возникновения гемоторакса.

Малый гемоторакс может быть устранен консервативными способами: назначается симптоматическое лечение, иммунокрекция, возможно применение антибиотиков, дезагрегантная терапия. Кровотечение оперативно останавливают.

Если жидкости накопилось незначительное количество, то организм человека в состоянии самостоятельно справиться с подобным состоянием примерно в течение 2 недель.

Но при этом больной должен находиться под постоянным контролем, чтобы исключить вероятность возникновения повторного кровотечения или возникновения бактериальной инфекции.

Если требуется аспирация крови, то осуществляется торакоцентез или дренирование пострадавшей области. Внутрь вводятся антибиотики, антисептики и протеолитические ферменты.

Хирургическое вмешательство осуществляется при свернувшемся гемотораксе, в случаях, когда расправление легкого невозможно и задеты жизненно важные органы.

Если повреждены крупные сосуды, то операцию проводят в экстренном порядке торакальным хирургом.

Успех лечения зависит от типа травмы или характера заболевания, вызвавшего гемоторакс. Своевременное обращение за врачебной помощью даёт больше шансов на успешное устранение скопившейся крови и на неосложненное течение заболевания. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травм и наблюдении у врача при существовании риска его возникновения вследствие различных болезней.

Источники: http://www.ayzdorov.ru/lechenie_gemotoraks_chto.php

Источник:

Гемоторакс це

Чаще всего образуется как осложнение после травм грудного отдела. Связано это состояние с повреждением сосудов составными элементами грудной клетки, находящимися в непосредственной близости к сердечно-легочному комплексу.

При повреждении межреберных артерий происходит массивное кровоизлияние, такой гемоторакс называют обширным. Данное состояние считается неотложным из-за нарастания механического сдавления легочного ствола, большого количества теряемой крови и требует срочного оперативного вмешательства. В таком случае выражен синдром легочной недостаточности.

Причины

Развитию гемоторакса с последующим скоплением экссудата и жидкой части крови в плевре предшествует ряд патологий. К ним относятся:

Механическое повреждение груди после огнестрельного или ножевого ранения.
Травматизация грудной клетки.
Переломы костного скелета торакальной области.
Переломы компрессионного генеза.
Изменение стенки аорты.
Разрыв туберкулезной буллы.
Злокачественные и доброкачественные новообразования трахеи, легких.
Последствия хронической обструктивной болезни легких.
Исходы хронических заболеваний со стороны крови.
Осложнения после хирургических вмешательств в грудной клетке.
Постановка центральных катетеров.
Разрушение стенок бронхиального дерева.

Классификация

Классифицируют гемоторакс по степени кровотечения, течению, стороне процесса и присоединению инфекционного агента.

В зависимости от степени выделяют малую, среднюю, субтотальную и тотальную степень кровотечения.

При малой степени кровотечения объем кровопотери составляет не более 500 мл, на рентгеновском снимке отмечается скопление экссудата в синусе.
Средняя степень характеризуется потерей крови в пределах от 500 до 1500 мл. На рентгенограмме уровень крови определяется на уровне 4 межреберья.
При субтотальной степени кровопотеря достигает 2000 мл, уровень жидкости на рентгенограмме поднимается до нижнего края второго ребра.
Тотальная степень характеризуется массивной кровопотерей более двух литров. На рентгеновском снимке наблюдается полное затемнение пораженной стороны.

По течению гемоторакс делится на свернувшийся, спонтанный, пневмогемоторакс, травматический гемоторакс.

Свернувшийся гемоторакс характеризуется наличием сгустков крови в плевральной полости, которые образуются после проводимого ранее коагуляционного лечения. Чаще всего возникает после хирургических вмешательств.
При произвольном кровотечении в плевральную полость образуется спонтанный гемоторакс. Такой вид заболевания встречается крайне редко.
Пневмогемоторакс характеризуется смешанностью своего происхождения. При этой патологии в плевральной полости одновременно находится воздух и кровь. Наиболее частой причиной становится прорвавшаяся туберкулезная булла.
У больного с травматическим гемотораксом будет присутствовать в анамнезе травма или проникающее ранение грудной клетки. Немаловажным фактором повреждения плевры будет разрыв стенки поврежденными ребрами.

По стороне поражения делится на левосторонний и правосторонний гемоторакс.

Если очаг поражения находится в левой доле легкого, то принято называть левосторонним гемотораксом. При поражении правой доли легкого, соответственно, правосторонний гемоторакс.

Стоит отметить, что при правостороннем гемотораксе риск возникновения тяжелых последствий для пациента выше, чем при левостороннем поражении. Это происходит из-за быстрого нарастания дыхательной недостаточности. При двухстороннем гемотораксе поражаются обе доли легких.

Это состояние является неотложным. Принятие мер должно быть произведено в течение одной минуты.

К развитию заболевания в первые часы может присоединяться инфекционный агент. Гемоторакс разделяют на инфицированный и неинфицированный.

В динамике подразделяют на стабильное и нарастающее течение.

Симптомы

При невыраженном течении заболевание может протекать бессимптомно. Перкуторно наблюдается укорочение получаемого звука по задней подмышечной линии. Аускультативно — снижение экскурсии легких над нижними отделами легких.

https://www.youtube.com/watch?v=u_WGJv1Aqcs

При тяжелой степени гемоторакса проявляются симптомы, характерные для внутреннего кровотечения: нарастает тахикардия, виден цианоз кожного покрова, холодный пот, побледнение кожи, низкое артериальное давление. Пациент отмечает появление боли в боку, одышку.

При прогрессировании заболевания возникает дыхательная недостаточность. Перкуторно выслушивается тупое звучание преимущественно над нижними отделами легких. Аускультативно — ослабление легочного звука.

Диагностика

Определить наличие гемоторакса можно с помощью:

рентгена;
ультразвука;
КТ;
МРТ;
бронхоскопического исследования, которое сопровождается биопсией;
цитологического исследования мокроты;
проведения торакоцентеза по пробам Петрова или Ривилуа-Грегуара.

Кроме того, эффективным методом диагностики является плевральная пункция, которая одновременно является лечебной процедурой. Для проведения этого исследования делается прокол в грудной стенке, который должен достать до плевры.

Затем через это отверстие с помощью шприца и отсоса из плевральной полости удаляют экссудат (содержимое). Процедура из диагностической превращается в лечебную, ведь вся нежелательная жидкость, затрудняющая дыхание, удаляется.

Также дополнительно через прокол можно промыть полость, ввести антибиотики и произвести дренирование.

Но самой точным диагностическим исследованием считается эндоскопическая процедура – торакоскопия. Этот метод дает возможность увидеть внутреннюю поверхность плевральной полости.

Лечение

При подозрении на возникновение гемоторакса больному необходимо сразу же вызвать скорую помощь. Ведь оказать квалифицированную помощь при этом поражении неспециалист не сможет.

Врачи наложат тугую повязку и попытаются остановить кровотечение, а также смягчить последствия от падения уровня крови с помощью инфузионных растворов.

Под контролем специалистов и постоянным наблюдением за гемодинамикой больного госпитализируют в торакальное хирургическое отделение.

Дальнейший ход лечения определит торакальный хирург или пульмонолог. Обычно для устранения возможных осложнений необходим прокол грудной клетки для исследования и устранения экссудата. При этом ставится дренаж (пассивный или активный), через который происходит введение необходимых лекарственных препаратов протеолитического и бактериального действия.

Терапия не обходится без кровезаменителей, дезагрегантов, иммунокорректоров, гемостатических и антибактериальных средств.

Если все перечисленные меры не приводят к улучшению состояния, необходимы хирургические манипуляции — видеоторакоскопия и открытая торакотомия.

Читайте также: Причины и лечение утреннего кашля

Осложнения

У гемоторакса существует ряд осложнений, к которым относят следующие:

Вследствие удаления крови из зоны плевральной полости возможен отек легких. Это осложнение встречается редко. На фоне с ним может развиться гиповолемия.
В случае вторичного инфицирования сгустка крови может развиться эмпиема. Это случается в результате сочетанных ранений легких. Также возможно при повреждениях внешними источниками (любыми проникающими объектами, которые стали изначальной причиной травмы).
Фиброторакс и сдавливание легких развивается в случае, когда в запекшейся массе крови происходит осаждение фибрина. Это может стать причиной постоянного ателектаза и понижения легочной функции. Для уменьшения рисков возникновения эпидемии, а также исправления ситуации с расширенными легкими проводится процедура декортикации.

Также при гемотораксе диагностируются:

пневмоторакс;
анемия;
пневмония;
дыхательная недостаточность;
шок.

Профилактика

Основой профилактики в данном случае является предупреждение получение травмы. Если имели место травмы живота или области груди, необходимо пройти консультацию торакального хирурга. Если пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству, пациент нуждается в дальнейшем постоянном контроле состояния.

Прогноз

Прогноз гемоторакса зависит от нескольких факторов, таких как:

сложность поражения грудной клетки и ближайших органов пострадавшего;
объемы кровопотери;
правильность и своевременность действий при оказании первой неотложной помощи.

К тому же на результативность лечения непосредственно влияет сам характер повреждений, в частности то, задело кровоизлияние одну сторону или две.

Более оптимистичный прогноз при малой или средней степени патологии. Если же речь идет о свернувшейся форме, вероятность возникновения эмпиемы возрастает.

Самый пессимистический вариант ожидает пациентов с последствиями гемоторакса, которые сопровождаются длительным или одномоментно сильным кровотечением. Здесь речь может идти и о летальном исходе.

Самый сложный для прогнозирования случай, когда последствия гемоторакса сопровождаются большим и длительным кровотечением. Здесь велика вероятность летального исхода.

Для благоприятного прогноза человеку с гемотораксом достаточно получить своевременную и грамотную помощь, а также соответствующее лечение.

В период реабилитации специалисты советуют заниматься спортом: плаваньем, дыхательными упражнениями, спортивной ходьбой.

Особенно важны упражнения для легких, ведь они предупреждают появление спаек в плевре, что очень важно для функционирования диафрагмального купола.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Целиакия – это врожденное заболевание иммунозависимого характера, которое характеризуется повреждением слизистой тонкого кишечника, что приводит к недостаточному расщеплению глютена. Происходит.

Источник:

Что такое гемоторакс

Врачи выделяют от места скопления крови и её количества гемоторакс :

большой или тотальный гемоторакс , когда прибывающая кровь заполняет плевральную область полностью;
верхушечный – кровь скапливается в районе верхушки легкого;
малый – уровень наполнения кровью не достигает угла лопатки;
междолевой – кровь находится в междолевых щелях;
наддиафрагмальный – кровь располагается в плевральной области, прилегающей к диафрагме;
ограниченный или осумкованный – кровь находится в плевральной области, ограниченной спайками;
паракостальный – кровь располагается в области, находящейся рядом с ребрами;
парамедиастальный – кровь находится в области, прилегающей к органам средостения;
свернувшийся – скопившаяся кровь подверглась свертыванию.

Причины гемоторакса

Специалисты выделяют несколько причин, приводящих к развитию патологического состояния, а именно:

Возникновение скопления крови вследствие закрытой или открытой травмы грудной клетки. Чаще всего они происходят из-за ДТП, огнестрельных или ножевых ранений, переломов ребер, падения с высоты или иных торкальных травм (по статистике в 70% случаях ранения являются правосторонними). Кровь в плевральной области скапливается из-за повреждения различных органов грудной (диафрагмы, сердца, легких) или брюшной полостей (печени, селезенки), а также межреберных сосудов, ветвей аорты или внутренней грудной артерии.
Менее распространенными, но все же встречающимися основаниями для возникновения гемоторакса, могут стать разнообразные тяжелые заболевания. Туберкулез и рак легкого или плевры, аневризма аорты (расширение, а затем разрыв её участка из-за ряда причин), доброкачественные и злокачественные новообразования в грудной стенке или в органах средостения, геморрагический диатез, инфаркт легочных тканей, нарушение свертываемости крови (коагулопатия) – все эти болезни могут стать патологическими причинами, способными привести к развитию гемоторакса.
Гемоторакс может возникнуть вследствие хирургического вмешательства, проведенных операций на легких и плевре, проведения дренирования плевральной области, как результат взятия диагностических или лечебных плевральных пункций (торакоцентез), установки катетера на центральных венах. Это так называемые ятрогенные причины гемоторакса.

Симптомы гемоторакса

Если гемоторакс малый и кровь не достигла уровня лопатки, то пострадавший может жаловаться на болевые ощущения в области груди, которые усиливаются во время кашля, а также на легкую одышку.
При гемотораксе большого или среднего размера симптоматика проявляется довольно ярко. Человек жалуется даже при спокойном дыхании и небольшом покашливании на резкие, сильные боли в грудной области с иррадиацией в плечо и спину, возникает общая слабость, давление падает, поверхностное дыхание возрастает. Без лечения дыхательные и сердечнососудистые расстройства продолжают усугубляться, даже при малой физической нагрузке пострадавший испытывает резкую боль, не может находиться в горизонтальном положении и вынужденно принимает сидячую или полусидячую позу.
Тяжелый гемоторакс характеризуют такие симптомы, как: тахикардия, головокружение, обморок , холодный пот, сильные боли в грудной области, анемия , бледность кожи.
Если гемоторакс сопровождается переломом ребер, то часто возникает подкожная эмфизема , гематомы мягких тканей, при разрыве легкого появляется кровохаркание.
Если излившаяся кровь свернулась, человек ощущает сильную одышку и нестерпимую боль в груди, легочная ткань повергается склеротическим процессам, дыхательная функция нарушается.
При гемотораксе, инфицированном появляется лихорадка с сильным ознобом, вялость, общая интоксикация организма.

В какой бы степени тяжести ни протекал гемоторакс , всегда будет присутствовать нарушение дыхания и болезненность в грудной области.

Помимо этого, можно дополнительно выявить и причину, вызвавшую гемоторакс , например, обнаружить опухоль . При необходимости врачи берут пункцию копившееся крови, это позволяет обнаружить бактерии или грибы, а также тип клеток.

Лечение гемоторакса

Современные методы лечения позволяют не только быстро выявить, но и устранить гемоторакс . Естественно, что выбор методов врачевания будет зависеть от типа кровоизлияния, степени выраженности симптомов, причин возникновения гемоторакса.

Если повреждены крупные сосуды, то операцию проводят в экстренном порядке торакальным хирургом.

Успех лечения зависит от типа травмы или характера заболевания, вызвавшего гемоторакс . Своевременное обращение за врачебной помощью даёт больше шансов на успешное устранение скопившейся крови и на неосложненное течение заболевания. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травм и наблюдении у врача при существовании риска его возникновения вследствие различных болезней.

← Как избавиться от геморроя навсегда
Что такое гемофагоцитарный синдром →

Источник:

Гемоторакс

Гемоторакс – внутриплевральное кровотечение, приводящее к скоплению крови в плевральной полости, что сопровождается сдавлением легкого и смещением органов средостения в противоположную сторону.

Причины возникновения

Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др.

При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.

К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: аневризму аорты, туберкулез легких, рак легкого или плевры, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.

Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Симптомы

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения.

При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени.

Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики.

Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование.

Источник:

Что такое гемоторакс и гемопневмоторакс: классификация, симптомы, лечение, неотложная помощь

Гемоторакс — это состояние, когда скапливается кровь в области, называемой плевральной. Внутри нашего тела, в районе груди есть 2 мешочка.

Один защищает легкие — он срастается с ними, а другой примыкает к реберным костям. Называются они плеврами. Между ними находится пространство, замкнутое и изолированное. Это и есть щелевидная плевральная полость.

Там кровяной жидкости собираться не должно. Едва это произошло, значит, началось нарушение.

Сдавливание легкого зависит от количества накопившейся крови. Сильное давление понижает объем легких. При этом уменьшается газообмен, что неблагоприятно действует на движение крови по сосудам. Часто наблюдают острую дыхательную и сердечную недостаточность. Необходима анестезия.

Классификация гемоторакса

Различают несколько видов в зависимости от количества жидкости, которая попала в плевральную полость:

Небольшой — крови немного. Нарушения функций ССС и дыхательной ничтожны или не присутствуют.
Средний — определяется, когда кровь дошла до уровня середины лопатки.
Большой — заполнение выше середины лопатки.

Классификация включает в себя состояние крови. Она может быть свернувшаяся или нет. Этот фактор дополняет картину. Замер объема всегда происходит в стоячем или сидячем положении.

Местонахождение:

верхушечный — наблюдается в верхнем уголке легкого;
междолевой — заметен в междолевых щелях;
осумкованный — ограничивается только спайками;
паракостальный — в месте, где находятся ребра;
парамедиастинальный — в среднем отделе грудной полости.

Каковы причины данного состояния? Основными причинами гемоторакса являются:

Травма. При этом возникает скопление крови в области плевры вследствие повреждений клетки грудины. Травмы бывают открытые либо закрытые. Открытые ранения — ножевые или с помощью огнестрельного оружия, аварии на дорогах — все виды ДТП: от столкновения машин до удара тела человека об авто, падения с высоких мест, любые ударные травмы в область груди, вызывающие смещение сердца и легких. Укус дикого или домашнего животного тоже может вызвать болезнь. Торакальная травма (грудинная). Повреждения органа груди — диафрагмы, сердца, легкого — приводят к пребыванию кроветворной жидкости в области плевры. Травмирования органов брюшины: печени, селезенки — могут вызвать подобное состояние. В последующем заболевание носит название травматический гемоторакс.
Тяжелые различные заболевания — достаточно редкостное явление, но они имеют место. Банальный туберкулез иногда кончается тем, что приходится лечить гемоторакс. Расширение аорты с последующим разрывом одного из участков, рак плевры, легких, множественные или единичные новообразования в грудине или в органах, прилегающих к ней, постоянное нарушение свертываемости крови — эти заболевания будут предпосылками для развития гемоторакса.
Ятрогенные болезни. От проведения операционных манипуляций в районе плевры и легкого, при вынужденном дренаже легкого, при заборе материала в области плевры, установке катетера на центральной вене — это общепринятая классификация.

Особенности клинической картины

Степень развития тяжести недуга различна. Она зависит от того, насколько сильно кровотечение. При этом важно количественное выражение излитой кровяной жидкости.

Немаловажным фактором является то, насколько выражено смещение органов и как сильно сдавлено легкое. Ярко проявляющиеся симптомы будут свидетельствовать о тяжести недуга. Классифицируются они по степеням.

Лечить гемоторакс следует своевременно.

Первая степень. Больной чувствует себя хорошо либо отмечает небольшие изменения в дыхании. При этом отмечается одышкаа и болевые ощущения в области груди. При кашле они будут усиливаться. Функциональные нарушения ССС и дыхания невелики или отсутствуют вовсе.
Вторая степень. Симптомы выражены ярче. Заболевший человек чувствует сильную слабость. Отмечается усиление болей в грудной части тела. Они проявляются все время, хотя при этом дышит человек ровно и спокойно. При кашле появляются сильные боли, отдающие в плечо и спину. Признаки одышкаи нарастают. Дышать становится трудней, в силу чего преобладает поверхностное дыхание. АД резко падает. Учащается пульс. Звуки голоса при разговоре дрожащие. Любая нагрузка теперь кажется чрезмерной. Человеку нелегко стоять и сидеть. Тянет полежать, что снижает ненадолго боль. В ряде случаев голос становится глухим.
Третья степень. Общий для всех симптом — неестественная бледность кожных покровов. Врач замечает смещение сердца в сторону здоровой части. Дрожание голоса становится более отчетливым. Признаки второй степени нарастают. Заболевший покрывается обильным холодным потом. Частота пульса ускоряется. Отмечаются неполадки в работе сердечной мышцы, тахикардия — это такое заболевание, которое вызывает головокружение в тяжелейшем своем проявлении. Организм недополучает живительной кровяной жидкости, развивается анемия. Болезненные приступы в пораженной части нарастают. Желательно сделать анестезию. При переломе реберных костей с повреждением легочной системы человек отхаркивается кровью.

Если в полости между плевральными оболочками скапливается с воздухом кровянистый выпот, то это уже гемопневмоторакс. Пневмоторакс и гемоторакс различаются наличием воздуха в плевре в первом случае.

Принципы оказания первой помощи

Даже неподготовленный человек может обеспечить прямой поток свежего кислорода и при этом облегчить дыхательный процесс пострадавшему. От тяжести болезни зависит выраженость болевых ощущений.

Следует обеспечить анестезию для снижения болевого шока. При закрытых повреждениях (перелом ребра, грудины, сдавливание грудной клетки) следует наложить сдавливающую повязку.

Повязка должна быть стерильной либо смоченной в жидком антисептике.

При проявлениях открытого гемоторакса (как следствия колотых ножевых ранений, раны в случае огнестрельного поражения) следует оперативно закрыть кровоточащую рану герметизирующей повязкой.

Первая помощь — на открытую рану наложить марлю в несколько слоев, заклеить пластырем. Пострадавшему вводят подкожно разведенную камору, разведенный Промедол.

Несоблюдение правил перевозки грозит сильнейшим ухудшением самочувствия человека.

При переломе реберных костей необходимо ввести новокаин в места повреждения. Края раны надо очистить и обработать антисептиком. При повреждениях органов (сердца, легких) после очищения раны и наложения марлевой салфетки следует больного транспортировать только лежа.

Врачебная неотложная помощь начинается с хирургической обработки раны. Врачом определяется характер ранения — проникающий, непроникающий. Накладываются повязки.

Попадание воздуха в плевральную область вызывает необходимость пункции с последующим удалением воздуха из нее. При признаках болевого шока вводят анестезирующие лекарства.

В тяжелейших случаях проводят немедленную комплексную противошоковую терапию.

Две главнейших цели неотложной помощи — удалить воздух из плевры и снизить риск развития рецидива.

Тактика лечения

Лечение гемоторакса зависит от того, какие признаки превалируют. В зависимости от тяжести лечение стационарное или амбулаторное. Слабая выраженость гемоторакса предполагает консервативный подход. Исходя из симптомов недуга, назначают лекарства, иногда требуется анестезия. Обязательна иммунокоррекция.

В некоторых случаях применяются антибиотики. После оперативной остановки кровотечения малое количество кровяной жидкости обычно рассасывается в течение месяца.

Все время выздоровления человек находится под постоянным контролем лечащего врача, дабы предупредить повторное кровотечение, возникновение инфекции бактериального характера.

Средняя тяжесть подразумевает открытое или закрытое дренирование.

Больным со свежим свернувшимся содержимым доставляют ферментные препараты в область поражения. Они растворяют сгустки. Это могут быть, например, Стрептаза, урокиназа. Параллельно лечатся заболевания, вызвавшие гемоторакс. Несвоевременное обращение к врачу грозит летальным исходом.

Источник:

Гемоторакс что это такое

Гемоторакс

Гемоторакс: 3 основных причины, 3 группы симптомов, 2 метода лечения

Причины возникновения

Механизм развития

Классификация гемоторакса

Основные симптомы гемоторакса

Малый гемоторакс

Средний гемоторакс

Большой гемоторакс

Какие методы помогают в диагностике гемоторакса

Рентген

МРТ

Дополнительные методы

Лечение гемоторакса

Когда допустимо консервативное лечение

Основные группы препаратов

Физиотерапия. Допустимо ли использование

Хирургическое лечение

Показания к операции

Подготовка к оперативному лечению

Суть операции

Послеоперационный период

Осложнения гемоторакса

Профилактика гемоторакса

Заключение

Гемоторакс: признаки, неотложная помощь, плевральная пункция и лечение

Признаки гемоторакса

Осложнения кровоизлияния в плевральную полость

Диагностика

Неотложная помощь и лечение гемоторакса

Профилактика

Прогноз

Гемоторакс

Причины

Классификация

Признаки

Диагностика

Первая помощь при гемотораксе

Лечение

Гемоторакс

Причины гемоторакса

Симптомы и признаки гемоторакса

Диагностика гемоторакса

Лечение гемоторакса

Гемоторакс: причины и лечение

Гемоторакс – причины, симптомы и лечение гемоторокса

Причины гемоторакса

Симптомы гемоторакса

Лечение гемоторакса

Гемоторакс це

Оглавление:

Причины

Классификация

Симптомы

Диагностика

Определить наличие гемоторакса можно с помощью:

Лечение

Осложнения

У гемоторакса существует ряд осложнений, к которым относят следующие:

Также при гемотораксе диагностируются:

Профилактика

Прогноз

Прогноз гемоторакса зависит от нескольких факторов, таких как:

Что такое гемоторакс

Причины гемоторакса

Симптомы гемоторакса

Лечение гемоторакса

Гемоторакс

Что такое гемоторакс и гемопневмоторакс: классификация, симптомы, лечение, неотложная помощь

Классификация гемоторакса

Особенности клинической картины

Принципы оказания первой помощи

Тактика лечения

Смотрите также

Рубрики

Отзывы

Свежие записи