Релапаротомия что это такое

Неотложная релапаротомия

При решении вопроса о релапаротомии перед хирургом встает сложная задача, заключающаяся в своевременном определении показаний к ней, от чего во многом зависит ее терапевтический эффект. Релапаротомию выполняют у 0,5—5,5% первично оперированных больных [1,2,3,4,5].

Мы располагаем опытом 114 ранних релапаротомии (0,8%) на 14250 операции, выполненных при заболеваниях органов брюшной полости (табл. 1).

Анализ послеоперационных осложнений, потребовавших выполнения релапаротомии, показал, что большинство их 85 (74,8%) было связано с запоздалой госпитализации больных и длительной выжидательной тактикой врачей после госпитализации больных. В 12% (14) наблюдений отмечены тактические и технические ошибки: неверно выбранный метод и объем операции, недостаточная ревизия органов брюшной полости и гемостаз, неполный объем диагностических и лечебных мероприятий.

Наибольшее число повторных чревосечений выполнено у больных после операций на кишечнике 20 (17,3%). У 14 больных этой группы первично была произведена резекция кишки по поводу механической непроходимости различного происхождения.

Из 382 операций на желудке релапаротомия выполнена 8 раз (2%), при этом 4 больным была сделана ререзекция желудка, 4 - ушивание и тампонада несостоятельной культи двенадцатиперстной кишки.

Таблица 1. Причины релапаротомии

	Число наблюдении	Число умерших
абс.	%
Перитонит	32	28.1	11
Ранняя спаечная кишечная непроходимость	24	21.1	5
Несостоятельность межкишечного анастомоза	14	12.3
Кровотечение	12	10.5	3
Эвентрация	13	11.4	3
Послеоперационный панкреатит	9	7.9	5
Механическая желтуха	7	6.1	—
Тромбоз сосудов брыжейки	3	2.6	2
Всего ...	114	100,0	29 (25.4%)

После 4612 аппендэктомии релапаротомия в раннем послеоперационном периоде произведена 12 больным (1,6%), из них 8 поступили в клинику позже 24 ч от начала заболевания. Простой аппендицит был у 4 больных, флегмонозный - у 3, гангренозный - у 5 больных.

Релапаротомия после грыжесечения потребовалась 4 больным (3.5%). Всем им первично была произведена резекция кишки по поводу ущемления. После хирургического вмешательства на желчных путях релапаротомия произведена 7 больным (6,1%): 2 из них первично выполнена холецистэктомия, 2 больным наложены билиодегистивные анастомозы и у 3 больных удалены камни из общего желчного протока. Наиболее частой причиной, требовавшей релапаротомии. был перитонит. Он составил 28,3% (32) всех послеоперационных осложнений, при которых произведена релапаротомия. У 24 больных найден диффузный гнойный перитонит и у 8 - ограниченный. Причиной перитонита у 9 больных явилась несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни или рака желудка. У 13 больных перитонит развился после операции в связи с острой кишечной непроходимостью. У 4 больных причиной перитонита послужило оперативное вмешательство на желчных путях.

6 больным первичную операцию производили уже на фоне развившегося перитонита при деструктивном аппендиците, прободной язве, ущемленной грыже, кишечной непроходимости.

Характер и обьем оперативного вмешательства при релапаротомии был обусловлен непосредственной причиной перитонита.

Из 32 больных с послеоперационным перитонитом релапаротомия оказалась эффективной у 21 (66%). Умерли 11 больных.

У 24 больных релапаротомия произведена в связи с послеоперационной непроходимостью на различном уровне желудочно-кишечного тракта. Непосредственной причиной непроходимости у 19 больных был спаечный процесс, у 2 - непроходимость анастомоза, у 3 - сдавление, заворот и перекрут кишки. Релапаротомия предусматривала ревизию кишечника на всем протяжении с разделением сращений, перитонизацию поврежденных участков, освобождение кишки от сдавления, расправление заворота и перекрута кишки, интубацию кишечника зондом Шалькова. С целью устранения непроходимости 6 больным наложены обходные анастомозы, 4 произведена резекция тонкой кишки, и 14 разединение рыхлых сращении. Умерли 5.

В связи с послеоперационным кровотечением релапаротомия произведена у 12 больных. У 3 больных кровотечение в брюшную полость было следствием соскальзывания лигатуры, у 4 было паренхиматозное кровотечение из печени, у 2 кровотечение в просвет желудка возникло из анастомоза и у 2 больных - из сосудов на дне язвы после ушивания перфоративного отверстия. В одном наблюдении кровотечение было вызвано аррозией сосудов ретроцекальной клетчатки в результате нагноения.

У 11 больных кровотечение было остановлено лигированием или прошиванием сосудов, 2 из них для этой цели произведена гастротомия. У одного больного применена тампонада. В этой группе умерло 2 больных. Причинами смерти явились позднее повторное вмешательство и перитонит.

В связи с эвентрацией кишечника релапаротомия произведена 13 больным. Вмешательство заключалось в наложении вторичных швов. От перитонита умерли 3 больных.

У 3 больных послеоперационный период осложнился тромбозом мезентериальных сосудов. Во время повторного вмешательства всем им была произведена резекция тонкой кишки, 2 из них умерли.

На исход релапаротомии влияют как характер и тяжесть изменений, так и сроки повторной операции. Наибольшая летальность (72,4%) была среди больных, которым релапаротомию производили в сроки от 6 до 10 сут после операции. При повторном вмешательстве в первые 5 сут летальность составила 28,6%.

Больные после релапаротомии, как правило, переводятся в реанимационное отделение, где проводится лечение с учетом выявленных обменных и гемодинамических нарушений. Для контроля за показателями гомеостаза исследуется водно-электролитный обмен, состояние функции печени и почек, ЦВД. Особое внимание обращаем на восстановление функции кишечника. Уже с 1-2 дня после релапаротомии всем больным производится стимуляцию кишечника, для чего широко используем медикаментозные средства.

Несмотря на тяжелое состояние больных, у 76,6% релапаротомия закончилась выздоровлением.

Таким образом, анализ причин и результатов релапаротомии позволяет нам сделать следующие заключения:

Большинство послеоперационных осложнении, при которых показана релапаротомия, являются следствием поздней госпитализации больных, тактическими и диагностическими ошибками врачей во время первой операции, а также низкой реактивности организма больного.

Релапаротомию необходимо считать одним из видов интенсивной терапии при осложнениях после операции на органах брюшной полости, при этом исходы операции зависят как от сроков повторного вмешательства, так и от качества интенсивной терапии после него.

Литература

1. Журавский Л.С., Релапаротомия. Медицина,1974. 151 с.
2. Савельев В.С. /Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия.//Литтера. 2006. 168 с.
3. Заверный Л.Г., Пойда А.И., Тарасов А.А., Мельник В.М., Надеев С.С. /Показания к релапаротомии при острой послеоперационной непроходимости кишечника. //Клиническая хирургия. 1992, № 4, С. 4.
4. Мохамед М.С. Особенности клинического течения послеоперационного перитонита и ранней диагностики гнойно- септических осложнений релапаротомией: Автореф. дис... канд. мед. наук: Симферополь., 2000. - 19 с.
5. Бобров О.Е. Релапаротомия в комплексном лечении осложнений после операций на органах брюшной пустоты: Автореф. дис... д-ра мед. наук: К., 2001. - 41 с.

Фамилия автора: С.Б.Рахов, М.У.Муканов

Page 2

В статье изложена авторская концепция воспитания детей в Казахстане, ориентированная на интеграцию обучения и воспитания, баланс государственного, общественного и семейного воспитания.

Ж.О. Жилбаев, Ж.Ж. Наурызбай, Л.С. Сырымбетова, 2016

Page 3

Говоря об актуальных проблемах отечественной исторической науки, нельзя не затронуть вопрос о современном состоянии источниковедения истории Казахстана. Ценность, значимость источника в познании окружающего мира, человеческого общества были известны всегда и не подвергались сомнению, если не считать приверженцев неокантианского направления, полагавших, что можно изучать историю без источника, с помощью накопленных знаний и способности человека в ходе логических размышлений восстанавливать историю человеческих обществ.

Шотбакова Л К, 2009

Page 4

• «

  Previous

• 1

• …

• 285
• 286
• 287
• 288
• 289
• 290
• 291
• 292
• 293
• 294

• …

• 299

• »

  Next

Релапаротомия, санация дренирование брюшной полости

Релапаротомия  - это повторная лапаротомия, которая проводится в послеоперационном периоде однократно или многократно по поводу основного хирургического заболевания. Этосложная операция, что связано с большими отклонениями в положении оперированных ранее органов, с наличием межорганных сращений, уменьшением объема свободной брюшной полости.

В Научно-практическом центре хирургии релапаротомию проводят хирурги, имеющие максимальную подготовку и имеющие огромный опыт, что позволяет принимать решение в самых сложных ситуациях.  В НПЦХ релапаротомию проводят при участии врача, выполнявшего первую операцию.

• Осложнения основного заболевания
• Распространение гнойного калового перитонита
• Признаки анаэробного инфицирования брюшной полости
• Послеоперационный перитонит

• Нарастающая полиорганная недостаточность

• Общий анализ  мочи и крови
• Компьютерная томография
• Ультразвуковое исследование 
• Магнитно-резонансная томография 

Различают 2 вида релапаротомии:

• «по-требованию»  производится тогда, когда неблаго¬приятное течение заболевания во время первой операции не прогнозирова¬лось. 
• по-программе» - выполняется в тех случаях, когда не¬благоприятное развитие заболевания при однократном хирургическом вме¬шательстве во время первой операции оценивается как вероятное.

После релапаротомии, пациента, переводят в реанимационное отделение, где проводится лечение с учетом выявленных обменных и гемодинамических нарушений. Особое внимание врачи НПЦХ обращают на восстановление функции кишечника. Уже с 1-2 дня после релапаротомии всем пациентам производят стимуляцию кишечника. 

Вопросы и ответы по проведению операции

Задать свой вопрос

Релапаротамия

Релапаротомия - этоповторная лапаротомия, производимая в после-операционном периоде однократно илимногократно по поводу основного хирургического заболевания либо возникших

осложнений.

В последние десятилетияметод релапаротомии достаточно широко ис-пользуется в хирургической практике. Посводным статистическим данным, частота релапаротомии в конце 70-ых годовXXстолетия

составляла 0,6-3,86 %, а в 90-ые годы - превысила 7 %. Объяснение такому

росту - не увели-чение числа хирургических и тактических ошибок, а

профильное изменение структуры и тяжести хирургических ургентных заболеваний, вчастности, воз-растание значимости распространенного перитонита, осложненныхформ дес-труктивного панкреатита, тяжелых абдоминальных и сочетанных

травм.

Различают 2 вида

релапаротомии: «по-требованию» и «по-программе».

Показания к повторнойлапаротомии «по-требованию» возникают доста-точно внезапно в связи спрогрессированием основного заболевания или воз-никшими осложнениями, связаннымикак с ведущим, так и с вновь развивши-мися заболеваниями. Показания к заранеезапланированной релапарото-мии - «по-программе» - устанавливают во время первойоперации, на основа-нии многофакторной интраоперационной оценки хирургической

ситуации.

Релапаротомия«по-требованию» производится тогда, когда неблаго-приятное течение заболевания

во время первой операции не прогнозирова-лось.

Ее выполняют в связи со

следующими обстоятельствами.

1. Прогрессирование

основного заболевания.

В первую очередь, этоотно-сится к распространенному перитониту, панкреонекрозу, а также к инфар-ктукишечника. В таких ситуациях прогрессирование патологического процесса можетбыть обусловлено распространенностью заболевания, не-адекватным объемом первоговмешательства или неэффективность после-операционной консервативной

терапии.

2. Осложнения основного

заболевания,

лечение которых требуетповтор-ной операции. Среди них следует отметить абсцессы брюшной полости изабрюшинного пространства, инфицированные гематомы или флегмоны забрюшиннойклетчатки, аррозивные кровотечения в брюшную полость или желудочно-кишечный

тракт, спаечную кишечную непроходимость.

3.

Обострение или

возникновение

в послеоперационном

периоде конкури-рующих хирургических заболеваний. Чаще всего это

кровотечения из хрони-ческих и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки,перфорация язв и дивертикулов, нарушения мезентериального кровообращения,спаечная кишечная непроходимость и острый панкреатит. В эту группу осложнениймогут быть отнесены перфорации желудочно-кишечного тракта на фоне дли-тельнойинтубации, особенно при попытках сверхактивной аспирации кишеч-ного содержимого

вакуумным отсосом, а также перфорации стресс-язв.

4. Четвертую группу

показаний к релапаротомии «по-требованию» со-ставляют осложнения, возникающие

вследствие нарушения хирургической техники -

недостаточность швов желудочных

и кишечных анастомозов, перфорации полых органов ятрогенного происхождения,инородные тела брюшной полости, кровотечения вследствие недостаточного

гемостаза, со-скальзывания лигатур или клипп.

Причинысиндромаинтраабдоминальной

гипертензии

•

Абдоминальная

травма и повреждение костей таза

•Деструктивный

панкреатит

•Кишечная

непроходимость любой этиологии

•Интраабдоминальные

хирургические инфекции (главным образом перитонит)

•Разрыв аневризм

брюшного отдела аорты и внутрибрюшное кровотечение

•

Асцит

•

Объемныеобразования органов малого таза (тубоовариалъные опухоли, быстрорастущая миома

матки)

•Хирургическое

ушивание брюшной стенки в условиях её чрезмерного напряжения

К группе высокого рискаразвития СИАГ относятся больные с деструк-тивным панкреатитом, геморрагическим иожоговым шоком, для которых характерно увеличение капиллярной проницаемости. Вэтих условиях ин-тенсивная инфузионная терапия становится фактором «капиллярнойутеч-ки» внутрисосудистой жидкости и резкого повышения ретроперитонеаль-ногообъема и, как следствие - увеличения внутрибрюшного давления. Осо-бую опасностьгипергидратационный эффект инфузионной терапии в отно-шении развития СИАГ

представляет для больных пожилого возраста.

Диагностикаинтраабдоминальной гипертензии основывается на оцен-ке клинических итонометрических показателей. Клинические признаки СИАГ, кроме данныхфизикального обследования живота, включают сим-птомы прогрессирующейполиорганной дисфункции. Нередко первыми подозрительными проявлениями СИАГ убольных во время проведения искусственной вентиляции легких является олигурия иснижение пика инспираторного давления в дыхательных путях. Простым, достаточноточ-ным и доступным методом оценки внутрибрюшного давления, является измерениедавления в мочевом пузыре. (Подробнее об этом см. в главе XIII). Повышениеинтраабдоминального (соответственно, интравезикального) давления выше 25mmHg-

абсолютное показание к декомпрессионному вмешательству.

Разумеется, характерэтих вмешательств зависит от конкретной клини-ческой ситуации. Либо этомероприятия, направленные на уменьшение внутрибрюшного объема (удалениежидкости, больших опухолей или кист, дегидратация), либо декомпрессионнаялапаротомия (релапаротомия). В случаях развития СИАГ окончательное ушиваниебрюшной стенки возмож-но лишь после полной ликвидации причин развития синдромаинтраабдоминальной гипертензии и уровне давления в брюшной полости (измеряемо-гоинтравезикально) ниже 15 mmHgпри

закрытии лапаротомной раны.

Технические трудности,встретившиеся при первой операции и, в конечном счете, преодоленные, необязательно ведут к осложнению, но вероятность возникновения последнего все жечаще при этих обстоятельствах, чем тогда, когда операция прошла гладко. Вотпочему затруднения, возникшие у хирурга при ушивании культи двенадцатиперстнойкишки или выполнении анастомозов, имеют известное значение для прогнозированияисхода операции. В этих случаях появление даже сомнительных симптомов со стороныживота у послеоперационного больного должно стать поводом для исключениявнутрибрюшной катастрофы. Не менее важно учитывать сопутству-ющие патологическиеизменения, найденные при первой операции. В частности, нали-чие спаечногопроцесса вынуждает хирурга думать о возможности возникновения впослеоперационном периоде механической кишечной непроходимости. Неуверен-ность внадежном гемостазе должна заставить учитывать возможность внутреннегокровотечения, которое медленно нарастает и может привести к роковому исходу. Впо-добной ситуации учащение пульса и бледность кожных покровов следует

расценивать как проявление кровотечения, а не операционной травмы.

Непосредственныепричины выполнения релапаротомии можно представить в следующей

последовательности:

• Ограниченный или

распространенный перитонит

• Перфорация полых

органов, в том числе несостоятельность соустий или стом

•

Панкреонекроз

• Внутрибрюшные и

желудочно-кишечные кровотечения

• Спаечная кишечная

непроходимость

• Нарушение

жизнеспособности кишечника

•

Эвентрация

• Гнойно-деструктивные процессы забрюшинного пространства или передней брюшной

стенки

• Инородные телабрюшной полости, случайно или целенаправленно оставлен-ные во время первойоперации (салфетки, инструменты, гемостатические губки, сосу-дистые протезы,

фрагменты дренажей, синтетические протезы брюшной стенки).

Противопоказанием кповторному вмешательству на органах брюшной полости может служить тольконарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическомувоздействию. Исключение из этого прави-ла составляют случаи продолжающихсявнутрибрюшных или желудочно-ки-шечных кровотечений, когда оперативное лечение не

имеет альтернативы.

К недостаткамстандартной хирургической тактики (выполнение рела-паротомии «по-требованию»)следует отнести: опасность неполной элими-нации источника перитонита в ходеединственной операции; позднюю диагностику развившихся осложнений;несвоевременное принятие решения о необходимости повторного

вмешательства.

Релапаротомия«по-программе» выполняется в тех случаях, когда не-благоприятное развитиезаболевания при однократном хирургическом вме-шательстве во время первой

операции оценивается как вероятное.

Основ-ная цельпрограммируемой релапаротомии - визуальный контроль и своевре-менная

хирургическая коррекция состояния органов брюшной полости.

В современной хирургиипоказания к этапному хирургическому лече-нию острых хирургических заболеванийорганов брюшной полости опре-деляются следующими факторами или их

сочетанием:

•Разлитой

фибринозно-гнойный или каловый перитонит

•Анаэробный

перитонит

•Невозможность

одномоментной ликвидации источника перитонита

•Распространенный

панкреонекроз

•Острые нарушения

мезентериального кровообращения

•Крайняя тяжестьсостояния больного, исключающая возможность выполнения операции одномоментно в

полном объеме

•Тяжелая сочетанная

абдоминальная травма

•Высокий риск

рецидива внутрибрюшного кровотечения

•Состояниелапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект пере дней брюшной

стенки

•Синдром

интраабдоминальной гипертензии

В факультетскойхирургической клинике им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ за последние десять летпоказания к этапному хирургическому ле-чению были установлены у каждого пятогобольного распространенным перитонитом, у каждого третьего больногопанкреонекрозом и практичес-ки у всех больных, оперированных по поводу остройокклюзии мезентериальных сосудов. Результатом применения метода сталодостоверное сни-жение летальности при этих частых и крайне тяжелых

заболеваниях.

Окончательное

решение о выборе режима дальнейшего хирургичес-кого лечения всегдапринимается интраоперационно, по результатам оценки состояния органов брюшной

полости и тяжести состояния боль-ного.

В целях совершенствования и

формализации показаний к примене-нию этапных хирургических технологий многиеклиники пользуются раз-личными системами и алгоритмами интегральной оценки

характера и объема поражения органов брюшной полости.

Наиболее популярны:Мангеймский перитонеальный индекс ( MPI), разработан-ныйLinderиWacha(см. главуXIII), перитонеальныйиндекс Altona (PIA) и егоусо-вершенствованный вариант PIAII. В основе этих системлежат прогностически значи-мые, простые и часто встречающиеся критерии, которыеможно оценить до или непосредственно в момент операции. Также в них быливключены некоторые аспекты этио-логии и сопутствующие заболевания, учитывалсявозраст, наличие инфекционио-токсического шока. В шкале PIAIIвпервыебыли использованы лабораторные показате-ли - количество лейкоцитов и клиренс

креатинина.

Аналогичные системы,позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенномперитоните и панкреонекрозе, разработаны в нашей клинике. Основу интегральнойоценки степени и характера поражения органов брюшной поло-сти - индекса БП,

составили 5 групп факторов.

Критерииинтраоперационнойоценкихарактерапораженияоргановбрюшнойполостиприперитоните( вбаллах

)

Признак

Баллы

Распространенность

перитонита

Местный(илиабсцесс

)

1

Разлитой

3

Характер

экссудата

Серозный

1

Гнойный

3

Геморрагический

4

Каловый

4

Наложения

фибрина

Ввиде

панциря

1

Ввидерыхлых

масс

4

Состояние

кишечника

Инфильтрация

стенки

3

Отсутствиеспонтаннойистимулированной

перистальтики

3

Кишечныйсвищилинесостоятельность

анастомоза

4

Нагноениеилинекрозоперационной

раны

3

Эвентрация

3

Неудаленныедевитализированные

ткани

3

Суммарное количество баллов - ИБП *

*

ИБП -

индекс брюшной полости.

Критерииинтраоперационнойоценкихарактерапораженияоргановбрюшнойполостиприпанкреонекрозе( вбаллах

)

Признак

Количество баллов

1

2

3

4

Распространенность

перитонита

Местный

+

Разлитой

+

Характер

экссудата

Серозный

+

Геморрагический

+

Гнойный

+

Абсцессыразличной

локализации

+

Некрозы /секвестрыПЖ* /и/илиЗК

*

+

Септическаяфлегмона

ЗК

+

Панкреатическийиликишечный

свищ

+

Аррозивное

кровотечение

+

Суммарное количество баллов - ИБП

*ПЖ - поджелудочная

железа, ЗК

- забрюшинная клетчатка.

Особое внимание следует

уделить третьей группе факторов, характеризующихся формированием адгезивного

процесса

в брюшной полости за счет наложений и органи-зации пленок фибрина

на петлях тонкой кишки, что, по нашим наблюдениям, являет-ся важным механизмомрегресса и отграничения явлений перитонита. Микробиологаческие игистоморфологические данные исследования брюшины и перитонеального экссудата не

включены в эту шкалу ввиду позднего получения результатов ответа.

Значение индекса БПболее 13 баллов является фактором неблагоприятного про-гноза и, соответственно,может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемомрежиме. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенногоперитонита или панкреонекроза, можно предполагать, что метод «агрессивного»лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости,соответствующем индексу БП более 23 баллов. Вместе с тем в дина-микекомплексного лечения уменьшение индекса БП ниже значения 10 баллов может служить

весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств.

Широкое применениемногоэтапных оперативных вмешательств в пос-ледние десятилетия, наряду сналичием очевидных преимуществ (адекват-ная санация брюшной полости изабрюшинного пространства, своевремен-ная диагностика и коррекция внутрибрюшныхосложнений), обнаружила и определенные недостатки - повторная операционнаятравма, длитель-ность интубации полых органов и катетеризации магистральныхсосудов, что сопровождается высоким риском развития нозокомиальных осложне-ний,а также рецидивирующих внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений,формирование кишечных свищей, заживление ран вторич-ным натяжением сформированием в последующем вентральных грыж. Нельзя не учитыватьанестезиологический риск повторных вмешательств, длительный постельный режим,серьезные проблемы окончательного зак-рытия передней брюшной стенки, вплоть доприменения свободной аутодермопластики, и, наконец, значительно более высокая

стоимость и трудо-емкость лечения.

Таблица Преимущества и недостатки программируемых релапаротомии

Преимущества

Недостатки

• Своевременная диагностика и коррекция осложнений

• Решение психологических проблем, стоящих

перед

хирургом

• Возможность спасения инкурабельных больных

• Предотвращение синдрома

интраабдоминальной

гипертензии (СИАГ)

• Повторная операционная травма • Опасность кровотечения и риск

образования

свищей

• Риск раневых осложнений

• Развитие вентральных грыж

• Высокая стоимость лечения

В контекстерелапаротомии, подробного изложения требуют нижесле-дующие клинические ситуации

и осложнения.

Послеоперационная

кишечная непроходимость.

Нарушения функциикишки, в первую очередь моторики, сохраняющиеся или прогрессирующие спустя 3-4дня после абдоминальной операции - крайне тревожный симп-том. Клинические

проявления этого симптома возможны в двух вариантах.

1. Так называемая

«ранняя» спаечная кишечная непроходимость. Причи-ны этого

послеоперационного осложнения разнообразны - спайки, непра-вильное положениедренажа или тампона, погрешности хирургической тех-ники (фиксация кишки швамипередней брюшной стенки, неадекватное вы-полнение анастомоза - сужение просвета,

диспозиция или заворот кишки).

Клиника, как правило,соответствует классической картине механической тонко-кишечной непроходимости,подробно изложенной в предыдущих разделах руковод-ства. Исключения составляютслучаи спаечной непроходимости у больных, исходно находящихся в крайне тяжеломсостоянии, с нарушением сознания. Но даже в этих случаях всегда проявляютсяпатогномоничные признаки механической непроходимо-сти - многократная рвота илибольшой объем отделяемого по желудочному зонду, «каловый» его характер, вздутиеживота, усиление перистальтики и положительный симптом Склярова. Проводимая наэтом фоне стимуляция кишечника лишь усугубля-ет тяжесть состояния больного,вызывая схваткообразные боли в животе и рвоту. Под-тверждают диагноз результатырентгенологических (обзорная рентгенография брюш-ной полости, контроль пассажабария) и ультразвуковых методов исследования. Ком-плекс стандартныхконсервативных мероприятий, исключающий стимуляцию мото-рики кишечника,коррекция положения или удаление дренажей и тампонов, как пра-вило, обеспечиваетуспех. Релапаротомия показана при неэффективности терапии в течение 6-8 часов.Заключительным этапом релапаротомии при спаечной кишечной непроходимостиявляется назоинтестинальная интубация. Зонд желательно провести ниже уровняпрепятствия. Удаляют зонд не ранее 7 суток, для исполнения его шини-рующей или

каркасной функции.

2.

Послеоперационный парез

кишечника

сопровождает

практически каждую абдоминальную операцию в течение первых 2-3 суток

послеопе-рационного периода. Сохранение пареза более этого срока, особенно всочетании с клиникой системной воспалительной реакции, свидетельствует о наличии

объективных причин, поддерживающих это состояние ки-шечника.

К ним

относятся: отграниченные или распространенные гнойные интраабдоминальныеосложнения, инфицированные и неинфицированные гематомы забрюшинного пространстваи корня брыжейки кишки, нарушение мезентериального кровообращения или

деструктивный панкреатит.

В клиникепослеоперационного пареза кишечника доминирует отсутствие или ос-лаблениеперистальтических шумов, сохраняющееся вздутие и тупые распирающие боли вживоте, рвота или большой объем кишечного отделяемого по зонду - до 2-3 лит-ровв сутки, стул либо отсутствует, либо частый и жидкий. Сохраняются или нарастаютпризнаки интраабдоминальной гипертензии. Лечебно-диагностическая программа вэтой ситуации включает: энтеральный лаваж по желудочному или кишечному зонду,медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию моторики кишечника, спарал-лельным использованием всех средств визуализационной и лабораторнойдиагностики состояния органов брюшной полости. Отсутствие эффекта от проводимогоактивного комплексного лечения в течение 8-12 часов служит показанием крелапаротомии, даже при отрицательных результатах инструментального обследования

больного.

Эвентрация. Причины этого тяжелогоосложнения, как правило, со-ставляют неадекватное ушивание лапаротомной раны илигнойно-некро-тические раневые осложнения. Между тем часто эвентрация служитодним из первых симптомов развивающихся послеоперационных гнойно-дест-руктивныхпроцессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь,вызывают синдром интраабдоминальной гипер-тензии и, как следствие - эвентрацию.В некоторых случаях причиной это-го осложнения является послеоперационнаяпневмония или тяжелый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого

повышения внутрибрюшного давления и нагрузки на рану при кашле.

Нет нужды описыватьклинику этого манифестирующего осложнения. Первый симптом подкожной или дажеполной эвентрации - обильное промокание повязки опалесцирующим геморрагическимотделяемым. В последующем простая ревизия лапаротомной раны, выявляющая полноеили частичное расхождение ее краев с предлежанием в ране большого саль-ника илипетель тонкой кишки, либо пальпации их непосредственно под кожей делает этот

диагноз очевидным.

Ликвидация эвентрациипрактически всегда сопровождается вскрыти-ем брюшной полости, т.е. формально -релапаротомией. Полноценная релапаротомия необходима не только для мобилизациикраев брюшной стен-ки, но и ревизии брюшной полости, часто выявляющей признакираспрос-траненного перитонита или межкишечных абсцессов. Избегать этого пра-виласледует только в тех случаях, когда точно установлена экстраабдоми-нальнаяпричина этого осложнения (выраженное нагноение или некроз краев раны, отсутствиепризнаков отграниченного или распространенного перитонита, выраженный спаечный

процесс в брюшной полости и по пери-метру лапаротомной раны).

Полная эвентрация,сопровождающаяся выпадением из брюшной полос-ти петель тонкой кишки и большогосальника, является абсолютным показа-нием к релапаротомии. Перед вправлениемэвентрировавших органов в брюшную полость необходима тщательная обработка ихвместе с передней брюшной стенкой растворами антисептиков. Вслед за вправлениемэвентри-ровавших органов должна следовать полноценная санация и ревизия брюш-нойполости, по итогам которой определяют дальнейшую хирургическую тактику,включающую, в первую очередь, ликвидацию возможных гнойно-некротическихосложнений и/или несостоятельности швов полых органов. Показания кназоинтестинальной интубации определяются либо необходи-мостью декомпрессиитонкой кишки (парез, несостоятельность швов), либо СИАГ (внутрипузырное давлениевыше 30 мм рт.ст. при сведении краев раны). Дренирование брюшной полости всегда

обязательно.

При хирургическойобработке лапаротомной раны по возможности следует избе-гать расширеннойнекрэктомии в пределах фасциально-апоневротических слоев, фор-мирующей большой,трудноушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дрениро-вание раны целесообразнотолько при наличии большой полости или затеков, распро-страняющихся за пределылапаротомной раны. В этих случаях оптимален непрерыв-ный дренаж с перфорациямипо всей длине раны или затеков, выводимый наружу че-рез контрапертуры. Востальных случаях после ушивания апоневроза, рану закрывают редкими швами по

Донати, обязательно включая в шов дно раны - апоневроз.

Оптимальный вариантушивания лапаротомии при эвентрации - послойное - чере-дование узловых и8-образных швов апоневроза. В целях уменьшения силы натяжения отдельных швов ивероятности их прорезывания, узлы затягивают и завязывают только после наложениявсех швов. Кожу и подкожную клетчатку ушивают редкими швами по Донати. Ранузакрывают повязкой с левомеколем и борной кислотой. Живот затягивают плотным

малоэластичным бандажем с прорезями для дренажных трубок или стом.

Швы через все слои,особенно швы на адаптирующих резиновых или марлевых прокладках, или применениедополнительных устройств - спицы, вентрофилы, как правило, нецелесообразно. Содной стороны, из-за быстрого прорезывания и утраты своей функции, с другой -из-за повышенной травматизации и ишемии тканей пере-дней брюшной стенки, чтовызывает или усугубляет развитие гнойно-некротических осложнений. Иногда эти швыслужат причиной формирования кишечных свищей вследствие травмы кишечной стенкинатянутой в брюшной полости нитью. Опти-мальным средством разгрузки швов иуменьшения натяжения брюшной стенки явля-ется плотный бандаж или тракция кожныхкраев раны лейкопластырем, многократно доказавшие свою эффективность в практикеабдоминальной хирургии при закрытии дефектов передней брюшной стенки с диастазомкраев до 7-8 см. При значительном натяжении или гнойном поражении брюшной стенкиот ушивания следует либо вре-менно отказаться, переведя больного в режимэтапного лечения с вынужденной лапаростомой, либо попытаться закрыть рану толькокожными швами, возможно, с приме-нением методов аутодермопластики. Естественно,эти варианты хирургической такти-ки у больных с эвентрацией следует расценивать

как крайнюю меру.

В случаях подкожнойэвентрации при расхождении или прорезывании швов апоневроза на небольшомпротяжении раны, что не сопровождается экстраабдоминальным выхождением органов,

особенно у больных, нахо-дящихся в тяжелом состоянии (оценка по шкале ТФС

- более 10 баллов, по APACHEII- более 14баллов), релапаротомию и ушивание раны пере-дней брюшной стенки не производят.Так же поступают при выраженном гнойно-некротическом поражении раны брюшнойстенки. Лечебная такти-ка заключается в соблюдении всех принципов хирургическойобработки и ведения гнойной раны на фоне обязательного уменьшения натяжения еекраев при помощи бандажа или лейкопластыря. До стабилизации состоя-ния больногоили купирования гнойных раневых осложнений применение такой тактики следует

считать оправданным.

Исключения составляютслучаи, когда эвентрация является послед-ствием некупируемого консервативнымимероприятиями СИАГ или интраабдоминальных гнойно-деструктивных осложнений,

требующих выпол-нения релапаротомии в программируемом режиме.

В аспектехирургического лечения эвентрации следует особо подчеркнуть необхо-димостьбережного отношения к большому сальнику - универсальному «стражу брюшнойполости». Эта необходимость становится насущной и при ведении больного в режимеэтапных релапаротомии, и при ликвидации эвентрации. Следует помнить, чтототальная или субтотальная оментэктомия многократно снижает уровень защитыорганов брюшной полости в случае развития гнойно-воспалительных процессов иишемии, а также от чисто механического повреждения тонкой кишки швамилапаротомиой раны, которые после ушивания эвентрации подчас натянуты в брюшнойполо-сти, как струны. Удаление большого сальника, часто проводимое под лозунгомгной-ного оментита, некроза или декомпрессии брюшной полости за счет уменьшенияобъе-ма органов, не всегда оправданно. Его пластические и регенераторныевозможности в ликвидации собственного гнойно-деструктивного процесса достаточновелики, что позволяет сохранять сальник при условии экономной некрэктомии иливскрытия гнойников. Конечно, речь не идет о случаях тотального некроза, когда

альтернативы оментэктомии нет.

Несостоятельность швов

полых органов, анастомозов и стом

- самое грозноеосложнение в абдоминальной хирургии, часто вызывающее фатальный исход. Причинынесостоятельности почти всегда кроются в на-рушении хирургических правил итехники - наложение анастомоза в усло-виях гнойного перитонита, сомнительнойжизнеспособности кишечной стенки, чисто технические погрешности выполнениякишечного шва. Непосредственная причина - нарушение физической и биологическойгерме-тичности соустья, объясняется изначальным несовершенством шва

(«ран-няя» несостоятельность, 1-3 сутки послеоперационного периода), либо

постепенной ишемической или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов

(«поздняя» несостоятельность, 4-7 сутки). Частота есте-ственного

благоприятного исхода этого осложнения без оперативного ле-чения (формирование

наружного свища или «прикрытой перфорации»), не превышает 15 %. Естественный неблагоприятный исход - распростра-ненный каловый

перитонит.

Факторами,определяющими эффективность лечебно-диагностическо-го процесса при этомосложнении являются: тяжесть состояния больного; тенденция к локализации илиделокализации процесса; наличие и адекват-ная позиция дренажа брюшной

полости.

Классическая клиникаперитонита при несостоятельности кишечных швов и соустий, особенно при тяжеломобщем состоянии больного на фоне интенсивной посиндромной терапии, - нечастоеявление. Более стабиль-ными проявлениями абдоминальной катастрофы служатсохраняющийся парез кишечника, системная воспалительная реакция, поступлениеки-шечного содержимого наружу по дренажам из брюшной полости, а иногда и черезлапаротомную рану. В сомнительных случаях диагностический по-иск включаетприменение всего арсенала средств визуализационной диаг-ностики, в том числерентгеноконтрастных методов, введение красителей в просвет ЖКТ, диагностического

лаважа и минирелапаротомии.

При подтверждениидиагноза несостоятельности кишечных швов вы-бор дальнейшей лечебной тактикизависит от наличия и распространен-ности перитонита, а также от локализации

несостоятельного анастомоза или шва.

Дуоденальный свищ -

несостоятельность культи или швов

двенад-цатиперстнойкишки. При явлениях распространенного перитонита это осложнение всегдаопределяет абсолютные показания к релапаротомии, возможности которой частосводятся только к локализации процесса пу-тем санации брюшной полости, активногодренирования и тампонады зоны несостоятельности, декомпрессии двенадцатиперстнойкишки - вы-полнение дополнительного анастомоза по Брауну или дренирование киш-кидвухпросветным зондом через культю желудка для активной аспирации содержимого.Попытки ушивания дефекта, без возможности ререзекции и дополнительноймобилизации кишки, чаще всего неэффективны и, в луч-шем случае, дают лишьнекоторый выигрыш во времени. Отсутствие при-знаков распространенногоперитонита, адекватное дренирование зоны не-состоятельности при формированиинаружного дуоденального свища, обеспечивает возможность консервативного лечения.

Необходимый в этом случае комплекс лечебных мероприятий включает:

- активную аспирацию подренажу подпеченочного пространства, пере-водя стандартный однопросветный дренажв двухпросветный, путем вве-дения в просвет трубки подключичного

катетера;

-зондирование желудкаили, непосредственно, двенадцатиперстной кишки с активной аспирацией

содержимого;

-интенсивную

антибактериальную, антисекреторную и заместитель-ную терапию;

- защиту кожи брюшнойстенки в зоне свища, использование калоприемников, защитных мазей и

паст.

К сожалению,вероятность благоприятного исхода при развитии этого тяжелого (даже в условияхпроведения самых активных лечебных меро-приятий) осложнения не превышает 30

%.

Несостоятельность

тонкокишечных швов и анастомозов,

вне за-висимости отналичия и распространенности перитонита, составляет облигатные показания крелапаротомии, выполнение которой может быть отло-жено только при крайнейтяжести состояния больного. Цель операции - временная или постоянная ликвидацияисточника перитонита. Оптималь-на резекция или ререзекция зоны несостоятельности

с выполнением ново-го анастомоза. Укрепление анастомоза дополнительными швами

без ререзекции, как правило, неэффективно

и правомочно лишь на фоне

этап-ного лечения, как временная мера ликвидации источника перитонита.Предпочтительно выполнение обструктивной резекции кишки. В подоб-ной ситуациивосстановление непрерывности кишечного тракта отклады-вают до стиханиявоспалительного процесса в брюшной полости или до стабилизации состояниябольного. Во всех случаях завершает операцию интубация тонкой кишки, при которойзонд проводят за анастомоз или в приводящую культю тонкой кишки при

обструктивной резекции.

Формирование низкого

трубчатого или губовидного свища

после опе-раций наободочной кишке, открывающегося в лапаротомную рану или кон-трапертуру, какправило, не вызывает необходимости повторного вмеша-тельства в ближайшемпослеоперационном периоде. Своевременный туалет и санация зоны свища, применениесовременных калоприемников, позволя-ет избежать местных осложнений ирассчитывать на самостоятельное зак-рытие свища через две - три недели послеоперации. Если этого не происхо-дит, к плановому закрытию стомы прибегают в

отдаленном периоде.

При отсутствиитенденции к локализации процесса и появлении симп-томов распространенного илиотграниченного перитонита, выполняют релапаротомию с обструктивной резекциейзоны несостоятельности и выведением одноствольной колостомы. Такой же тактикипридерживаются при распространенном некрозе или несостоятельности ранеевыведенной стомы. Варианты вмешательства с укреплением зоны несостоятельностишвов или перфорации толстой кишки дополнительными швами и фикса-цией большогосальника, могут оцениваться позитивно только при усло-вии выполнения вышележащейразгрузочной двуствольной колостомы и трансанальной интубации кишкидвухпросветным зондом, с последующей активной декомпрессией зоны ушивания

несостоятельности.

Послеоперационное

кровотечение.

Продолжающеесявнутрибрюшное кровотечение может быть следствием прорезывания или соскальзываниялигатур, аррозии сосуда, системного нарушения свертывающей системы крови впослеоперационном периоде. В большинстве случаев клиника этого осложнениядостаточно яркая. Появление или резкое нарастание болей в животе, положительныйсимптом Куленкампфа, френикус-симптом, симп-том «Ваньки-встаньки» (болиусиливаются в положении лежа, иррадиируя в надключичную область). Поступлениекрови по дренажу или тампону из брюшной полости, а также через лапаротомную рану- симптомы, указыва-ющие на необходимость безотлагательного выполнениярелапаротомии. Сложности диагностики возникают в случаях отсутствия дренажабрюшной полости, что требуют привлечения всех средств инструментального

обсле-дования больного, в первую очередь - УЗИ и минирелапаротомии.

Желудочно-кишечные

кровотечения.

Наиболее частые причины- хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, эрозивный гаст-рит,синдром Мэллори-Вейсса, кровотечения из желудочных и кишечных анастомозов.Семиотика этих состояний общеизвестна. Показания к рела-паротомии возникаюттолько при продолжающемся кровотечении, резис-тентном к методам терапевтического

и эндоскопического гемостаза.

В заключении этогораздела уместно вспомнить классический тезис ме-дицины - «предупредить проще,чем устранить». Аккуратная техника опе-рации, обычный бандаж, своевременнаякоррекция послеоперационных нарушений функций кишечника и легочных осложнений,профилактика раневой и интраабдоминальной инфекции надежно избавят больного отмногих осложнений послеоперационного периода, а хирурга и родственни-ков от

лишних переживаний.

Симптоматикавышеперечисленных осложнений, появляющаяся у больного со стабильным состоянием иясным сознанием, позволяет запо-дозрить катастрофу в брюшной полости исвоевременно применить специ-альные методы исследования, уточняющие

диагноз.

Трудности интерпретациисимптоматики возникают у больных, исход-но находящихся в тяжелом состоянии,когда фоном служит интенсивная посиндромная терапия и протезирование функций

органов. В этой ситуа-ции диагностика осложнений должна базироваться на учетефакта про-грессирующего или внезапного ухудшения состояния больного, отсут-ствия

тенденции к его улучшению при адекватной интенсивной терапии.

Важное

значение в клинической диагностике свершившейся абдоминаль-ной катастрофы имеетпрогрессирующая системная воспалительная реак-ция (СВР) и неподдающийся

медикаментозной и физиотерапевтической стимуляции парез кишечника.

Естественно,диагностический алгоритм в этой ситуации начинается с исключения тех осложнений,которые имеют абсолютные клинические, лабораторные и инструментальныеподтверждения и параллельного ис-пользования всех возможных методов визуализациисостояния брюшной полости. Во-первых, необходимо оценить характер отделяемого подрена-жам. Дренирование брюшной полости всегда считалось простейшей иобя-зательной хирургической манипуляцией, завершающей большинство эк-стренныхабдоминальных вмешательств. Этот тезис безоговорочно под-держивается всемипрактикующими хирургами. Не каждый хирург может назвать случай, когда само посебе дренирование брюшной полости вело к каким-либо серьезным осложнениям, в то

время как многим больным дре-наж воистину спас жизнь, или, как минимум,позволил избежать дли-тельных диагностических размышлений в определении лечебной

такти-ки.

В плане определения показаний к релапаротомии эта процедура

макси-мально информативна и в качественном, и в количественном

отношении.

Обильное поступлениекрови по дренажу в любые сроки послеоперационного пе-риода всегда определятпоказания к экстренной релапаротомии, невзирая на тяжесть состояния

больного.

Поступление по дренажужелчи после резекции желудка также свидетельствует о необходимости повторногочревосечения, однако выполнение этой операции может быть отложено на 1,5-2,0часа для подготовки больного. Аналогичной тактики следует придерживаться вслучае поступления из брюшной полости кишечного содержимого. Надежды на то, чтосвищ сформируется раньше, чем перитонит вызовет полиорганные нарушения, какправило, тщетны. Кроме того, успешное ведение больного с наружным свищом,особенно тонкокишечным, даже в современной хирургии представляет до-вольносложную задачу, связанную с необходимостью локализации процесса, с защи-тойтканей передней брюшной стенки и лапаротомной раны, с компенсацией потерь

биологических жидкостей.

Поступление по дренажубрюшной полости желчи у больного, перенесшего билиарную операцию, служиттревожным признаком, однако далеко не всегда служит по-казанием к релапаротомии,которая в этой ситуации необходима лишь при распрост-раненном перитоните или приформировании абсцесса брюшной полости. В остальных случаях предпочтительнавыжидательная тактика. Необходимость релапаротомии определяется в зависимости отхарактера повреждения желчных путей, установ-ленного по даннымрентгенологических (фистулография), эндоскопических (ЭРХПГ) и ультразвуковыхметодов исследований. В то же время отсутствие отделяе-мого по дренажу ни в коемслучае не может расцениваться как свидетельство полного благополучия, так же каки обильное серозное отделяемое в объеме 300-500 мл в сутки еще не является

признаком катастрофы.

Роль визуализационных

методов.

Дальнейшаядиагностическая про-грамма установления показаний к релапаротомии обязательновключает применение неинвазивных методов - ультразвукового сканирования иликомпьютерной томографии брюшной полости, не усугубляющих тяжесть состояниябольного. Признаками, убеждающими в необходимости релапа-ротомии,

являются:

•Наличие свободной

или осумкованной жидкости в брюшной полости

•Состояние кишечника,

соответствующее непроходимости

•Нарушение

магистрального кровотока висцеральных органов

•Признакигнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчат-ки или обширных

гематом

•Наличие инородных

тел брюшной полости

Установление одного изэтих факторов, а тем более их сочетания, обусловливают значимые показания крелапаротомии, даже при отсут-ствии синдрома системной воспалительной реакции.Исключение, пожа-луй, составляют случаи абсцессов брюшной полости, осумкованныхгема-том и панкреатогенного перитонита, когда очаг может быть дренирован подконтролем визуализационных методов диагностики. Следует помнить, что, ксожалению, даже такой высокоточный метод, как компьютерная то-мография, необеспечивает дифференциальной диагностики инфициро-ванных и неинфицированныхскоплений жидкости, а в 30-40 % случаев при инфицированных неосумкованных очагах

возможен ложноотрицательный результат исследования.

Завершаютдиагностический поиск диагностический лаваж (по дрена-жам вводят 200-300 млфизиологического раствора или новокаина, с после-дующим микробиологическим имикроскопическим анализом эвакуирован-ной жидкости), лапароскопия и видеоревизияорганов брюшной полости. По информативности и надежности диагностикипослеоперационных внутрибрюшных осложнений видеоревизия сравнима со стандартнойрелапаротомией, при, казалось бы, минимальной травматичности исследования.Кро-ме того, эндоскопическое вмешательство позволяет успешно ликвидировать такиеосложнения, как спаечную кишечную непроходимость и кровотече-ние, осуществитьсанацию и дренирование брюшной полости при визуаль-ном контроле. Вместе с темсуществует другая точка зрения, согласно которой в «послеоперационном животе»,характеризующимся нарушением анатомо-топографических взаимоотношений органов ивыраженным адгезив-ным процессом, видеоревизия имеет ограниченныедиагностические и ле-чебные возможности в сравнении с традиционной хирургическойтехникой, при равной, а возможно и большей операционной травме. Поэтому многиехирурги склоняются к мнению, что дилемму: выполнять лапароскопию или

релапаротомию следует решать в пользу последней.

Согласно статистическимданным, 5-7 % повторных чревосечений но-сят чисто диагностический характер.Следует ли признавать это хирурги-ческой сшибкой? Насколько диагностическаярелапаротомия безвредна для больного? Повторное вмешательство, естественно,усугубляет тяжесть состояния больного. Числовое выражение этого, в сравнении сдооперационными результатами, у больных перитонитом составляет в среднем + 3-4балла по шкале ТФС. В первую очередь, ухудшение связано с нарушением параметровгемодинамики и, в большинстве случаев, корригируется в бли-жайшемпослеоперационном периоде. Безусловно, диагностическая релапаротомия ухудшаетпрогноз заживления операционной раны, за счет большего риска нагноения иэвентрации, хотя доказательных свидетельств этого практически нет и характеррепаративных процессов в ране в боль-шей мере определяется не фактом повторной

операции, а техникой испол-нения релапаротомии.

Таким образом, когдаисчерпан весь арсенал диагностических средств, исключающих экстраабдоминальныйисточник синдрома сис-темной воспалительной реакции, а убедительных признаковвнутрибрюшных осложнений не выявлено, все сомнения, согласно аксиоме хи-рургии,должны разрешаться в пользу активных действий, т.е. релапаро-томии, и это ни в

коем случае не будет тактической ошибкой.

Последние годы в нашей

клинике применяется метод, получивший на-звание минирелапаротомия. Суть

метода заключается в том, что на протя-жении 4-5 см средней трети лапаротомнойраны снимают кожные швы и швы апоневроза, края раны разводят и осуществляютревизию брюшной полости визуально и при помощи метода «шарящего катетера»,тупфера или дигитальной ревизии. По результатам ревизии рану либо послойноза-шивают, либо (при обнаружении кишечного содержимого, гноя, желчи,фибринозного или геморрагического выпота в значительном объеме) вы-полняют

релапаротомию в полном масштабе.

Поскольку становитсяочевидным, что классических симптомов абдо-минальной катастрофы в

послеоперационном периоде ожидать не следует,

ключ к установлениюпоказаний к релапаротомии лежит в изучении дина-мики течения послеоперационногопериода. Только сопоставление изме-нений отдельных симптомов и параметров в ихдинамике может дать воз-можность прогнозировать дальнейшее течение болезни, и,

следовательно, провести повторную операцию до развития основных симптомов

катаст-рофы в брюшной полости.

Отсюда вытекает необходимость детальной

оценки тяжести состояния больного, которая привела к созданию так на-зываемыхбалльных систем оценки тяжести состояния или прогнозирую-щих

индексов.

В настоящее времяразработано большое количество различных систем оценки тяжести состоянияхирургических больных. В основу любой системы оценки поло-жен комплекспрактически значимых признаков, определяющих факторы риска и прогноз течениязаболевания. Предполагается, что больные с одинаковым количе-ством баллов будутиметь равный риск летального исхода. Основной недостаток состоит в том, что все

системы позволяют оценить степень этого риска лишь при-близительно.

Наиболее частоиспользуют системы: APACHEII, SOFA, MODS. Любая из нихпозволяет достоверно прогнозировать исход лечения, а оценка состоя-ния больногопо шкале APACHEIIилиSOFAможет

служить относительным показа-нием к проведению этапных вмешательств.

Одной из простыхявляется шкала MODS-множественная недостаточность сис-тем органов. Для оценки состояния каждогооргана (легкие, сердце, печень, почки, кровь, пищеварительный тракт ицентральная нервная система) применяется следую-щая система баллов: 0 -отсутствие какой-либо недостаточности, 1 - умеренная недо-статочность и 2 -

тяжелая форма.

Шкала APACHEIIоснована,прежде всего, на определении изменений физиологи-ческих параметров, но также онаучитывает наличие сопутствующих заболеваний и возраст пациента. Основное еедостоинство - может использоваться в течение всего периода лечения, тогда какMPIиPIAрассчитываютсяоднократно, определяя про-гноз конкретного больного в ходе первой

операции.

Большой практическийинтерес представляет прогностический индекс релапаро-томии (ПИР), предложенный

группой аргентинских хирургов под руководством д-ра J.F .Pusajo.

Критерии, используемые для расчета прогностического индекса

релапаротомии

Критерии

Баллы

Выполнение первой операции по экстренным показаниям

3

Дыхательная недостаточность

2

Почечная недостаточность

2

Парез кишечника (спустя 72 часа после операции)

4

Боль в животе (спустя 48 часов после операции)

5

Инфекционные осложнения в области операции

8

Нарушение сознания

2

Патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции

6

Частота повторных операций в зависимости от величины

прогностического индекса релапаротомий (ПИР)

ПИР (баллы)

Частота релапаротомий (%)

8,7

11-12

40

13-14

90

100

На основании этогоиндекса авторы предлагают алгоритм определения показаний к релапаротомий послеплановых или экстренных вмешательств на органах брюшной полости. По нашемумнению, этот индекс и алгоритм хирургической тактики целесо-образно использовать

в работе хирургических стационаров.

* Дополнительноеобследование включает все необходимые методы лабораторной и инструментальной

диагностики.

Алгоритм действий в зависимости от величины прогностического индекса релапаротомий

.

Лабораторная

диагностика

выявляет очевидныепризнаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности, неконтролируемоеснижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения белой крови,анемию. Эти изменения, характеризующие абдоминальную катастрофу, общеизвестны и,пожалуй, рутинны в практике любого хирургического стационара. Из числа «старых»специфичных методов лабораторной диагностики гнойно-воспали-тельных заболеванийорганов брюшной полости до настоящего времени наибо-лее простым и достовернымостается определение лейкоцитарного индекса ин-токсикации, при расчете которогоиспользуют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа: ЛИИ= 32 Пл + 8Ми + 4Ю +2П+ С/16 Э + 2Б+Мо+Л, при норме = 1,08 +0,45, где Пл - плазматические клетки, Ми -миелоциты, Ю -юные нейтрофилы, П-палочкоядерные нейтрофилы, С - сегментоядерныенейтрофилы, Э - эозинофилы, Б - базофилы, Л - лимфоциты, Мо - моноци-ты.(Уместно вспомнить, что изначально формула была предложена для диаг-ностикиострого аппендицита). Увеличение ЛИИ в 2 раза свидетельствует о на-личиивоспалительного процесса, в 3 раза - достоверный признак системной

воспалительной реакции.

В качестведополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса игнойно-септических осложнений следует счи-тать перспективным определение

концентрации прокальцитонина (РСТ) в плазме крови.

Накопленный кнастоящему времени опыт позволяет считать определение этого показателя важнымдополнительным инструментом в дифференциальной диагности-ке системнойвоспалительной реакции септического и абактериального происхожде-ния. Вчастности, стерильных и инфицированных форм панкреонекроза, острогорес-пираторного дистресс-синдрома, инфицированных и неинфицированныхинтраабдоминальных скоплений жидкости. Данные, полученные в нашей клинике,позволяют считать значение концентрации РСТ в плазме выше 2 нг/мл критериемразвития сеп-тического процесса. Этот показатель может служить ценным подспорьемв трудном процессе решения вопроса о тактике хирургического или интенсивногоконсерватив-ного лечения гнойно-септических осложнений в абдоминальной

хирургии.

Синдром

интраабдоминалъной гипертензии

- важный комплекспато-физиологических сдвигов, обусловленных значительным повышениемвнутрибрюшного давления. Риск развития внутрибрюшной гипертензии при различныхабдоминальных хирургических ситуациях весьма высок, а одним из стратегическихсредств лечения этого синдрома является декомпрессионная релапаротомия.

Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) - комплекс полиорганныхнарушений в ответ на повышение внут-рибрюшного давления, вне зависимости от его

причины.

Полиорганные нарушения, обусловленные повышением внутрибрюшного

давления, преж-де всего, затрагивают легкие, почки, сердечно-сосудистую систему,в том числе спланхнический кровоток. Ниже представлены основные этиологи-ческие

факторы развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Релапаротомия - обычносложная операция, что связано с большими отклонениями в положении и синтопииоперированных ранее органов, с наличием межорганных сращений, уменьшением объемасвободной брюшной полости, а также с изменениями передней брюшной стенки послелапаротомии. В связи с техническими трудностями релапаротомии, а также высокойпрофессиональной и юридической значимостью этого вида вме-шательств, её долженвыполнять опытный хирург. При этом участие или присутствие врача, выполнявшегопервую операцию, следует считать обя-зательным и по техническим и по этическим

соображениям.

За исключением случаевтопически диагностированных внутрибрюшных абсцессов или кровотечений послебилиарных операций, при релапа-ротомии практически всегда используют срединныйдоступ, чаще всего путем разведения краев старой лапаротомной раны и расширениемее вверх или вниз при необходимости. Желательно удалить все наложенные припервой операции швы брюшной стенки, произвести некрэктомию или полнуюхирургическую обработку раны при обширном нагноении. Доста-точно часто, привыраженном нагноении лапаротомной раны или большом сроке (более двух недель)

после первой операции, приходится использо-вать другой доступ.

Срединная лапаротомияимеет два существенных преимущества: быст-роту и техническую простотувыполнения. Однако существуют и отрица-тельные свойства этого разреза:повышенный риск эвентрации из-за не-прочности белой линии живота, болеевыраженные нарушения дыхания, косметические неудобства из-за поперечногопересечения лангеровских кожных линий. В силу вышесказанного при релапаротомии

возможно бо-лее рациональны, хотя и более сложны поперечные и

Релапаротамия

Содержание

Что такое Релапаротамия -

Релапаротомия - это повторная лапаротомия, производимая в после­операционном периоде однократно или многократно по поводу основного хирургического заболевания либо возникших осложнений.

В последние десятилетия метод релапаротомии достаточно широко ис­пользуется в хирургической практике. По сводным статистическим данным, частота релапаротомии в конце 70-ых годов XX столетия составляла 0,6-3,86 %, а в 90-ые годы - превысила 7 %. Объяснение такому росту - не увели­чение числа хирургических и тактических ошибок, а профильное изменение структуры и тяжести хирургических ургентных заболеваний, в частности, воз­растание значимости распространенного перитонита, осложненных форм дес­труктивного панкреатита, тяжелых абдоминальных и сочетанных травм.

Различают 2 вида релапаротомии: «по-требованию» и «по-программе».

Показания к повторной лапаротомии «по-требованию» возникают доста­точно внезапно в связи с прогрессированием основного заболевания или воз­никшими осложнениями, связанными как с ведущим, так и с вновь развивши­мися заболеваниями. Показания к заранее запланированной релапарото­мии - «по-программе» - устанавливают во время первой операции, на основа­нии многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации.

Релапаротомия «по-требованию» производится тогда, когда неблаго­приятное течение заболевания во время первой операции не прогнозирова­лось. 

Что провоцирует / Причины релапалатомии

Ее выполняют в связи со следующими обстоятельствами.

1. Прогрессирование основного заболевания. В первую очередь, это отно­сится к распространенному перитониту, панкреонекрозу, а также к инфар­кту кишечника. В таких ситуациях прогрессирование патологического процесса может быть обусловлено распространенностью заболевания, не­адекватным объемом первого вмешательства или неэффективность после­операционной консервативной терапии.

2. Осложнения основного заболевания, лечение которых требует повтор­ной операции. Среди них следует отметить абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, инфицированные гематомы или флегмоны забрюшинной клетчатки, аррозивные кровотечения в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт, спаечную кишечную непроходимость.

3.  Обострение или возникновение в послеоперационном периоде конкури­рующих хирургических заболеваний. Чаще всего это кровотечения из хрони­ческих и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорация язв и дивертикулов, нарушения мезентериального кровообращения, спаечная кишечная непроходимость и острый панкреатит. В эту группу осложнений могут быть отнесены перфорации желудочно-кишечного тракта на фоне дли­тельной интубации, особенно при попытках сверхактивной аспирации кишеч­ного содержимого вакуумным отсосом, а также перфорации стресс-язв.

4. Четвертую группу показаний к релапаротомии «по-требованию» со­ставляют осложнения, возникающие вследствие нарушения хирургической техники — недостаточность швов желудочных и кишечных анастомозов, перфорации полых органов ятрогенного происхождения, инородные тела брюшной полости, кровотечения вследствие недостаточного гемостаза, со­скальзывания лигатур или клипп.

Причины синдрома интраабдоминальной гипертензии

•  Абдоминальная травма и повреждение костей таза

•  Деструктивный панкреатит

•  Кишечная непроходимость любой этиологии

•  Интраабдоминальные хирургические инфекции (главным образом перитонит)

•  Разрыв аневризм брюшного отдела аорты и внутрибрюшное кровотечение

•  Асцит

•  Объемные образования органов малого таза (тубоовариалъные опухоли, быстрорастущая миома матки)

•  Хирургическое ушивание брюшной стенки в условиях её чрезмерного напряжения

К группе высокого риска развития СИАГ относятся больные с деструк­тивным панкреатитом, геморрагическим и ожоговым шоком, для которых характерно увеличение капиллярной проницаемости. В этих условиях ин­тенсивная инфузионная терапия становится фактором «капиллярной утеч­ки» внутрисосудистой жидкости и резкого повышения ретроперитонеаль-ного объема и, как следствие - увеличения внутрибрюшного давления. Осо­бую опасность гипергидратационный эффект инфузионной терапии в отно­шении развития СИАГ представляет для больных пожилого возраста.

Диагностика интраабдоминальной гипертензии основывается на оцен­ке клинических и тонометрических показателей. Клинические признаки СИАГ, кроме данных физикального обследования живота, включают сим­птомы прогрессирующей полиорганной дисфункции. Нередко первыми подозрительными проявлениями СИАГ у больных во время проведения искусственной вентиляции легких является олигурия и снижение пика инспираторного давления в дыхательных путях. Простым, достаточно точ­ным и доступным методом оценки внутрибрюшного давления, является измерение давления в мочевом пузыре. (Подробнее об этом см. в главе XIII). Повышение интраабдоминального (соответственно, интравезикального) давления выше 25 mm Hg - абсолютное показание к декомпрессионному вмешательству.

Разумеется, характер этих вмешательств зависит от конкретной клини­ческой ситуации. Либо это мероприятия, направленные на уменьшение внутрибрюшного объема (удаление жидкости, больших опухолей или кист, дегидратация), либо декомпрессионная лапаротомия (релапаротомия). В случаях развития СИАГ окончательное ушивание брюшной стенки возмож­но лишь после полной ликвидации причин развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и уровне давления в брюшной полости (измеряемо­го интравезикально) ниже 15 mm Hg при закрытии лапаротомной раны.

Патогенез (что происходит?) во время релапалатомии

Технические трудности, встретившиеся при первой операции и, в конечном счете, преодоленные, не обязательно ведут к осложнению, но вероятность возникновения последнего все же чаще при этих обстоятельствах, чем тогда, когда операция прошла гладко. Вот почему затруднения, возникшие у хирурга при ушивании культи двенадцатиперстной кишки или выполнении анастомозов, имеют известное значение для прогнозирования исхода операции. В этих случаях появление даже сомнительных симптомов со стороны живота у послеоперационного больного должно стать поводом для исключения внутрибрюшной катастрофы. Не менее важно учитывать сопутству­ющие патологические изменения, найденные при первой операции. В частности, нали­чие спаечного процесса вынуждает хирурга думать о возможности возникновения в послеоперационном периоде механической кишечной непроходимости. Неуверен­ность в надежном гемостазе должна заставить учитывать возможность внутреннего кровотечения, которое медленно нарастает и может привести к роковому исходу. В по­добной ситуации учащение пульса и бледность кожных покровов следует расценивать как проявление кровотечения, а не операционной травмы.

Непосредственные причины выполнения релапаротомии можно представить в следующей последовательности:

•   Ограниченный или распространенный перитонит

•   Перфорация полых органов, в том числе несостоятельность соустий или стом

•   Панкреонекроз

•   Внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения

•   Спаечная кишечная непроходимость

•   Нарушение жизнеспособности кишечника

•   Эвентрация

•    Гнойно-деструктивные процессы забрюшинного пространства или передней брюшной стенки

•   Инородные тела брюшной полости, случайно или целенаправленно оставлен­ные во время первой операции (салфетки, инструменты, гемостатические губки, сосу­дистые протезы, фрагменты дренажей, синтетические протезы брюшной стенки).

Противопоказанием к повторному вмешательству на органах брюшной полости может служить только нарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическому воздействию. Исключение из этого прави­ла составляют случаи продолжающихся внутрибрюшных или желудочно-ки­шечных кровотечений, когда оперативное лечение не имеет альтернативы.

К недостаткам стандартной хирургической тактики (выполнение рела­паротомии «по-требованию») следует отнести: опасность неполной элими­нации источника перитонита в ходе единственной операции; позднюю диагностику развившихся осложнений; несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства.

Релапаротомия «по-программе» выполняется в тех случаях, когда не­благоприятное развитие заболевания при однократном хирургическом вме­шательстве во время первой операции оценивается как вероятное. Основ­ная цель программируемой релапаротомии - визуальный контроль и своевре­менная хирургическая коррекция состояния органов брюшной полости.

В современной хирургии показания к этапному хирургическому лече­нию острых хирургических заболеваний органов брюшной полости опре­деляются следующими факторами или их сочетанием:

•  Разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит

•  Анаэробный перитонит

•  Невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита

•  Распространенный панкреонекроз

•  Острые нарушения мезентериального кровообращения

•  Крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме

•  Тяжелая сочетанная абдоминальная травма

•  Высокий риск рецидива внутрибрюшного кровотечения

•  Состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект пере дней брюшной стенки

•  Синдром интраабдоминальной гипертензии

В факультетской хирургической клинике им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ за последние десять лет показания к этапному хирургическому ле­чению были установлены у каждого пятого больного распространенным перитонитом, у каждого третьего больного панкреонекрозом и практичес­ки у всех больных, оперированных по поводу острой окклюзии мезентериальных сосудов. Результатом применения метода стало достоверное сни­жение летальности при этих частых и крайне тяжелых заболеваниях.

Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургичес­кого лечения всегда принимается интраоперационно, по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния боль­ного. В целях совершенствования и формализации показаний к примене­нию этапных хирургических технологий многие клиники пользуются раз­личными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости.

Симптомы релапалатомии

Наиболее популярны: Мангеймский перитонеальный индекс ( MPI), разработан­ный Linder и Wacha (см. главу XIII), перитонеальный индекс Altona (PIA) и его усо­вершенствованный вариант PIA II. В основе этих систем лежат прогностически значи­мые, простые и часто встречающиеся критерии, которые можно оценить до или непосредственно в момент операции. Также в них были включены некоторые аспекты этио­логии и сопутствующие заболевания, учитывался возраст, наличие инфекционио-токсического шока. В шкале PIA II впервые были использованы лабораторные показате­ли - количество лейкоцитов и клиренс креатинина.

Аналогичные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните и панкреонекрозе, разработаны в нашей клинике. Основу интегральной оценки степени и характера поражения органов брюшной поло­сти - индекса БП, составили 5 групп факторов.

  Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при перитоните ( в баллах )

Признак	Баллы
Распространенность перитонита	Местный (или абсцесс )	1
Разлитой	3
Характер экссудата	Серозный	1
Гнойный	3
Геморрагический	4
Каловый	4
Наложения фибрина	В виде панциря	1
В виде рыхлых масс	4
Состояние кишечника	Инфильтрация стенки	3
Отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики	3
Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза	4
Нагноение или некроз операционной раны	3
Эвентрация	3
Не удаленные девитализированные ткани	3
Суммарное количество  баллов - ИБП *

* ИБП - индекс брюшной полости.

Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при панкреонекрозе ( в баллах )

Признак	Количество баллов
1	2	3	4
Распространенность перитонита	Местный	+
Разлитой				+
Характер экссудата	Серозный	+
Геморрагический			+
Гнойный		+
Абсцессы различной локализации		+
Некрозы / секвестры ПЖ * / и / или ЗК *		+
Септическая флегмона ЗК				+
Панкреатический или кишечный свищ			+
Аррозивное кровотечение				+
Суммарное количество  баллов - ИБП

*ПЖ - поджелудочная железа, ЗК - забрюшинная клетчатка.

Особое внимание следует уделить третьей группе факторов, характеризующихся формированием адгезивного процесса в брюшной полости за счет наложений и органи­зации пленок фибрина на петлях тонкой кишки, что, по нашим наблюдениям, являет­ся важным механизмом регресса и отграничения явлений перитонита. Микробиологаческие и гистоморфологические данные исследования брюшины и перитонеального экссудата не включены в эту шкалу ввиду позднего получения результатов ответа.

Значение индекса БП более 13 баллов является фактором неблагоприятного про­гноза и, соответственно, может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенного перитонита или панкреонекроза, можно предполагать, что метод «агрессивного» лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем индексу БП более 23 баллов. Вместе с тем в дина­мике комплексного лечения уменьшение индекса БП ниже значения 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств.

 Широкое применение многоэтапных оперативных вмешательств в пос­ледние десятилетия, наряду с наличием очевидных преимуществ (адекват­ная санация брюшной полости и забрюшинного пространства, своевремен­ная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений), обнаружила и определенные недостатки - повторная операционная травма, длитель­ность интубации полых органов и катетеризации магистральных сосудов, что сопровождается высоким риском развития нозокомиальных осложне­ний, а также рецидивирующих внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений, формирование кишечных свищей, заживление ран вторич­ным натяжением с формированием в последующем вентральных грыж. Нельзя не учитывать анестезиологический риск повторных вмешательств, длительный постельный режим, серьезные проблемы окончательного зак­рытия передней брюшной стенки, вплоть до применения свободной аутодермопластики, и, наконец, значительно более высокая стоимость и трудо­емкость лечения.

 Таблица Преимущества и недостатки программируемых релапаротомии

Преимущества	Недостатки
• Своевременная  диагностика и коррекция осложнений • Решение психологических  проблем, стоящих перед  хирургом • Возможность спасения инкурабельных  больных • Предотвращение  синдрома интраабдоминальной  гипертензии (СИАГ)	• Повторная операционная  травма • Опасность кровотечения  и риск образования  свищей • Риск раневых осложнений • Развитие вентральных грыж • Высокая стоимость лечения

В контексте релапаротомии, подробного изложения требуют нижесле­дующие клинические ситуации и осложнения.

Послеоперационная кишечная непроходимость. Нарушения функции кишки, в первую очередь моторики, сохраняющиеся или прогрессирующие спустя 3-4 дня после абдоминальной операции — крайне тревожный симп­том. Клинические проявления этого симптома возможны в двух вариантах.

1. Так называемая «ранняя» спаечная кишечная непроходимость. Причи­ны этого послеоперационного осложнения разнообразны - спайки, непра­вильное положение дренажа или тампона, погрешности хирургической тех­ники (фиксация кишки швами передней брюшной стенки, неадекватное вы­полнение анастомоза - сужение просвета, диспозиция или заворот кишки).

 Клиника, как правило, соответствует классической картине механической тонко­кишечной непроходимости, подробно изложенной в предыдущих разделах руковод­ства. Исключения составляют случаи спаечной непроходимости у больных, исходно находящихся в крайне тяжелом состоянии, с нарушением сознания. Но даже в этих случаях всегда проявляются патогномоничные признаки механической непроходимо­сти - многократная рвота или большой объем отделяемого по желудочному зонду, «каловый» его характер, вздутие живота, усиление перистальтики и положительный симптом Склярова. Проводимая на этом фоне стимуляция кишечника лишь усугубля­ет тяжесть состояния больного, вызывая схваткообразные боли в животе и рвоту. Под­тверждают диагноз результаты рентгенологических (обзорная рентгенография брюш­ной полости, контроль пассажа бария) и ультразвуковых методов исследования. Ком­плекс стандартных консервативных мероприятий, исключающий стимуляцию мото­рики кишечника, коррекция положения или удаление дренажей и тампонов, как пра­вило, обеспечивает успех. Релапаротомия показана при неэффективности терапии в течение 6-8 часов. Заключительным этапом релапаротомии при спаечной кишечной непроходимости является назоинтестинальная интубация. Зонд желательно провести ниже уровня препятствия. Удаляют зонд не ранее 7 суток, для исполнения его шини­рующей или каркасной функции.

 2.  Послеоперационный парез кишечника сопровождает практически каждую абдоминальную операцию в течение первых 2-3 суток послеопе­рационного периода. Сохранение пареза более этого срока, особенно в сочетании с клиникой системной воспалительной реакции, свидетельствует о наличии объективных причин, поддерживающих это состояние ки­шечника. К ним относятся: отграниченные или распространенные гнойные интраабдоминальные осложнения, инфицированные и неинфицированные гематомы забрюшинного пространства и корня брыжейки кишки, нарушение мезентериального кровообращения или деструктивный панкреатит.

 В клинике послеоперационного пареза кишечника доминирует отсутствие или ос­лабление перистальтических шумов, сохраняющееся вздутие и тупые распирающие боли в животе, рвота или большой объем кишечного отделяемого по зонду - до 2-3 лит­ров в сутки, стул либо отсутствует, либо частый и жидкий. Сохраняются или нарастают признаки интраабдоминальной гипертензии. Лечебно-диагностическая программа в этой ситуации включает: энтеральный лаваж по желудочному или кишечному зонду, медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию моторики кишечника, с парал­лельным использованием всех средств визуализационной и лабораторной диагностики состояния органов брюшной полости. Отсутствие эффекта от проводимого активного комплексного лечения в течение 8-12 часов служит показанием к релапаротомии, даже при отрицательных результатах инструментального обследования больного.

 Эвентрация. Причины этого тяжелого осложнения, как правило, со­ставляют неадекватное ушивание лапаротомной раны или гнойно-некро­тические раневые осложнения. Между тем часто эвентрация служит одним из первых симптомов развивающихся послеоперационных гнойно-дест­руктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают синдром интраабдоминальной гипер­тензии и, как следствие - эвентрацию. В некоторых случаях причиной это­го осложнения является послеоперационная пневмония или тяжелый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого повышения внутрибрюшного давления и нагрузки на рану при кашле.

Нет нужды описывать клинику этого манифестирующего осложнения. Первый симптом подкожной или даже полной эвентрации - обильное промокание повязки опалесцирующим геморрагическим отделяемым. В последующем простая ревизия лапаротомной раны, выявляющая полное или частичное расхождение ее краев с предлежанием в ране большого саль­ника или петель тонкой кишки, либо пальпации их непосредственно под кожей делает этот диагноз очевидным.

Ликвидация эвентрации практически всегда сопровождается вскрыти­ем брюшной полости, т.е. формально - релапаротомией. Полноценная релапаротомия необходима не только для мобилизации краев брюшной стен­ки, но и ревизии брюшной полости, часто выявляющей признаки распрос­траненного перитонита или межкишечных абсцессов. Избегать этого пра­вила следует только в тех случаях, когда точно установлена экстраабдоми­нальная причина этого осложнения (выраженное нагноение или некроз краев раны, отсутствие признаков отграниченного или распространенного перитонита, выраженный спаечный процесс в брюшной полости и по пери­метру лапаротомной раны).

Полная эвентрация, сопровождающаяся выпадением из брюшной полос­ти петель тонкой кишки и большого сальника, является абсолютным показа­нием к релапаротомии. Перед вправлением эвентрировавших органов в брюшную полость необходима тщательная обработка их вместе с передней брюшной стенкой растворами антисептиков. Вслед за вправлением эвентри­ровавших органов должна следовать полноценная санация и ревизия брюш­ной полости, по итогам которой определяют дальнейшую хирургическую тактику, включающую, в первую очередь, ликвидацию возможных гнойно-некротических осложнений и/или несостоятельности швов полых органов. Показания к назоинтестинальной интубации определяются либо необходи­мостью декомпрессии тонкой кишки (парез, несостоятельность швов), либо СИАГ (внутрипузырное давление выше 30 мм рт.ст. при сведении краев раны). Дренирование брюшной полости всегда обязательно.

 При хирургической обработке лапаротомной раны по возможности следует избе­гать расширенной некрэктомии в пределах фасциально-апоневротических слоев, фор­мирующей большой, трудноушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дрениро­вание раны целесообразно только при наличии большой полости или затеков, распро­страняющихся за пределы лапаротомной раны. В этих случаях оптимален непрерыв­ный дренаж с перфорациями по всей длине раны или затеков, выводимый наружу че­рез контрапертуры. В остальных случаях после ушивания апоневроза, рану закрывают редкими швами по Донати, обязательно включая в шов дно раны - апоневроз.

Оптимальный вариант ушивания лапаротомии при эвентрации - послойное - чере­дование узловых и 8-образных швов апоневроза. В целях уменьшения силы натяжения отдельных швов и вероятности их прорезывания, узлы затягивают и завязывают только после наложения всех швов. Кожу и подкожную клетчатку ушивают редкими швами по Донати. Рану закрывают повязкой с левомеколем и борной кислотой. Живот затягивают плотным малоэластичным бандажем с прорезями для дренажных трубок или стом.

Швы через все слои, особенно швы на адаптирующих резиновых или марлевых прокладках, или применение дополнительных устройств - спицы, вентрофилы, как правило, нецелесообразно. С одной стороны, из-за быстрого прорезывания и утраты своей функции, с другой - из-за повышенной травматизации и ишемии тканей пере­дней брюшной стенки, что вызывает или усугубляет развитие гнойно-некротических осложнений. Иногда эти швы служат причиной формирования кишечных свищей вследствие травмы кишечной стенки натянутой в брюшной полости нитью. Опти­мальным средством разгрузки швов и уменьшения натяжения брюшной стенки явля­ется плотный бандаж или тракция кожных краев раны лейкопластырем, многократно доказавшие свою эффективность в практике абдоминальной хирургии при закрытии дефектов передней брюшной стенки с диастазом краев до 7-8 см. При значительном натяжении или гнойном поражении брюшной стенки от ушивания следует либо вре­менно отказаться, переведя больного в режим этапного лечения с вынужденной лапаростомой, либо попытаться закрыть рану только кожными швами, возможно, с приме­нением методов аутодермопластики. Естественно, эти варианты хирургической такти­ки у больных с эвентрацией следует расценивать как крайнюю меру.

 В случаях подкожной эвентрации при расхождении или прорезывании швов апоневроза на небольшом протяжении раны, что не сопровождается экстраабдоминальным выхождением органов, особенно у больных, нахо­дящихся в тяжелом состоянии (оценка по шкале ТФС - более 10 баллов, по APACHE II - более 14 баллов), релапаротомию и ушивание раны пере­дней брюшной стенки не производят. Так же поступают при выраженном гнойно-некротическом поражении раны брюшной стенки. Лечебная такти­ка заключается в соблюдении всех принципов хирургической обработки и ведения гнойной раны на фоне обязательного уменьшения натяжения ее краев при помощи бандажа или лейкопластыря. До стабилизации состоя­ния больного или купирования гнойных раневых осложнений применение такой тактики следует считать оправданным.

Исключения составляют случаи, когда эвентрация является послед­ствием некупируемого консервативными мероприятиями СИАГ или интраабдоминальных гнойно-деструктивных осложнений, требующих выпол­нения релапаротомии в программируемом режиме.

 В аспекте хирургического лечения эвентрации следует особо подчеркнуть необхо­димость бережного отношения к большому сальнику - универсальному «стражу брюшной полости». Эта необходимость становится насущной и при ведении больного в режиме этапных релапаротомии, и при ликвидации эвентрации. Следует помнить, что тотальная или субтотальная оментэктомия многократно снижает уровень защиты органов брюшной полости в случае развития гнойно-воспалительных процессов и ишемии, а также от чисто механического повреждения тонкой кишки швами лапаротомиой раны, которые после ушивания эвентрации подчас натянуты в брюшной поло­сти, как струны. Удаление большого сальника, часто проводимое под лозунгом гной­ного оментита, некроза или декомпрессии брюшной полости за счет уменьшения объе­ма органов, не всегда оправданно. Его пластические и регенераторные возможности в ликвидации собственного гнойно-деструктивного процесса достаточно велики, что позволяет сохранять сальник при условии экономной некрэктомии или вскрытия гнойников. Конечно, речь не идет о случаях тотального некроза, когда альтернативы оментэктомии нет.

 Несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом - самое грозное осложнение в абдоминальной хирургии, часто вызывающее фатальный исход. Причины несостоятельности почти всегда кроются в на­рушении хирургических правил и техники - наложение анастомоза в усло­виях гнойного перитонита, сомнительной жизнеспособности кишечной стенки, чисто технические погрешности выполнения кишечного шва. Непосредственная причина - нарушение физической и биологической герме­тичности соустья, объясняется изначальным несовершенством шва («ран­няя» несостоятельность, 1-3 сутки послеоперационного периода), либо постепенной ишемической или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов («поздняя» несостоятельность, 4-7 сутки). Частота есте­ственного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного ле­чения (формирование наружного свища или «прикрытой перфорации»), не превышает 15 %. Естественный неблагоприятный исход - распростра­ненный каловый перитонит.

Факторами, определяющими эффективность лечебно-диагностическо­го процесса при этом осложнении являются: тяжесть состояния больного; тенденция к локализации или делокализации процесса; наличие и адекват­ная позиция дренажа брюшной полости.

Классическая клиника перитонита при несостоятельности кишечных швов и соустий, особенно при тяжелом общем состоянии больного на фоне интенсивной посиндромной терапии, - нечастое явление. Более стабиль­ными проявлениями абдоминальной катастрофы служат сохраняющийся парез кишечника, системная воспалительная реакция, поступление ки­шечного содержимого наружу по дренажам из брюшной полости, а иногда и через лапаротомную рану. В сомнительных случаях диагностический по­иск включает применение всего арсенала средств визуализационной диаг­ностики, в том числе рентгеноконтрастных методов, введение красителей в просвет ЖКТ, диагностического лаважа и минирелапаротомии.

При подтверждении диагноза несостоятельности кишечных швов вы­бор дальнейшей лечебной тактики зависит от наличия и распространен­ности перитонита, а также от локализации несостоятельного анастомоза или шва.

Дуоденальный свищ - несостоятельность культи или швов двенад­цатиперстной кишки. При явлениях распространенного перитонита это осложнение всегда определяет абсолютные показания к релапаротомии, возможности которой часто сводятся только к локализации процесса пу­тем санации брюшной полости, активного дренирования и тампонады зоны несостоятельности, декомпрессии двенадцатиперстной кишки - вы­полнение дополнительного анастомоза по Брауну или дренирование киш­ки двухпросветным зондом через культю желудка для активной аспирации содержимого. Попытки ушивания дефекта, без возможности ререзекции и дополнительной мобилизации кишки, чаще всего неэффективны и, в луч­шем случае, дают лишь некоторый выигрыш во времени. Отсутствие при­знаков распространенного перитонита, адекватное дренирование зоны не­состоятельности при формировании наружного дуоденального свища, обеспечивает возможность консервативного лечения. Необходимый в этом случае комплекс лечебных мероприятий включает:

- активную аспирацию по дренажу подпеченочного пространства, пере­водя стандартный однопросветный дренаж в двухпросветный, путем вве­дения в просвет трубки подключичного катетера;

-  зондирование желудка или, непосредственно, двенадцатиперстной кишки с активной аспирацией содержимого;

-  интенсивную антибактериальную, антисекреторную и заместитель­ную терапию;

- защиту кожи брюшной стенки в зоне свища, использование калоприемников, защитных мазей и паст.

К сожалению, вероятность благоприятного исхода при развитии этого тяжелого (даже в условиях проведения самых активных лечебных меро­приятий) осложнения не превышает 30 %.

Несостоятельность тонкокишечных швов и анастомозов, вне за­висимости от наличия и распространенности перитонита, составляет облигатные показания к релапаротомии, выполнение которой может быть отло­жено только при крайней тяжести состояния больного. Цель операции - временная или постоянная ликвидация источника перитонита. Оптималь­на резекция или ререзекция зоны несостоятельности с выполнением ново­го анастомоза. Укрепление анастомоза дополнительными швами без ререзекции, как правило, неэффективно и правомочно лишь на фоне этап­ного лечения, как временная мера ликвидации источника перитонита. Предпочтительно выполнение обструктивной резекции кишки. В подоб­ной ситуации восстановление непрерывности кишечного тракта отклады­вают до стихания воспалительного процесса в брюшной полости или до стабилизации состояния больного. Во всех случаях завершает операцию интубация тонкой кишки, при которой зонд проводят за анастомоз или в приводящую культю тонкой кишки при обструктивной резекции.

Формирование низкого трубчатого или губовидного свища после опе­раций на ободочной кишке, открывающегося в лапаротомную рану или кон­трапертуру, как правило, не вызывает необходимости повторного вмеша­тельства в ближайшем послеоперационном периоде. Своевременный туалет и санация зоны свища, применение современных калоприемников, позволя­ет избежать местных осложнений и рассчитывать на самостоятельное зак­рытие свища через две - три недели после операции. Если этого не происхо­дит, к плановому закрытию стомы прибегают в отдаленном периоде.

При отсутствии тенденции к локализации процесса и появлении симп­томов распространенного или отграниченного перитонита, выполняют релапаротомию с обструктивной резекцией зоны несостоятельности и выведением одноствольной колостомы. Такой же тактики придерживаются при распространенном некрозе или несостоятельности ранее выведенной стомы. Варианты вмешательства с укреплением зоны несостоятельности швов или перфорации толстой кишки дополнительными швами и фикса­цией большого сальника, могут о

Смотрите также: Переломы бедра в области коленного сустава, Переломы лопатки, Переломы костей у детей, Переломы плечевой кости, Огнестрельные ранения верхней конечности, Внутри- и околосуставные переломы бедра и голени, Перелом дистального отдела лучевой кости, Переломы проксимального конца большеберцовой кости, Переломы костей, Патологические переломы

Релапаротамия

Релапаротомия - это повторная лапаротомия, производимая в после­операционном периоде однократно или многократно по поводу основного хирургического заболевания либо возникших осложнений.

В последние десятилетия метод релапаротомии достаточно широко ис­пользуется в хирургической практике. По сводным статистическим данным, частота релапаротомии в конце 70-ых годов XX столетия составляла 0,6-3,86 %, а в 90-ые годы - превысила 7 %. Объяснение такому росту - не увели­чение числа хирургических и тактических ошибок, а профильное изменение структуры и тяжести хирургических ургентных заболеваний, в частности, воз­растание значимости распространенного перитонита, осложненных форм дес­труктивного панкреатита, тяжелых абдоминальных и сочетанных травм.

Различают 2 вида релапаротомии: «по-требованию» и «по-программе».

Показания к повторной лапаротомии «по-требованию» возникают доста­точно внезапно в связи с прогрессированием основного заболевания или воз­никшими осложнениями, связанными как с ведущим, так и с вновь развивши­мися заболеваниями. Показания к заранее запланированной релапарото­мии - «по-программе» - устанавливают во время первой операции, на основа­нии многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации.

Релапаротомия «по-требованию» производится тогда, когда неблаго­приятное течение заболевания во время первой операции не прогнозирова­лось. 

Что провоцирует Релапаротамия:

Ее выполняют в связи со следующими обстоятельствами.

1. Прогрессирование основного заболевания. В первую очередь, это отно­сится к распространенному перитониту, панкреонекрозу, а также к инфар­кту кишечника. В таких ситуациях прогрессирование патологического процесса может быть обусловлено распространенностью заболевания, не­адекватным объемом первого вмешательства или неэффективность после­операционной консервативной терапии.

2. Осложнения основного заболевания, лечение которых требует повтор­ной операции. Среди них следует отметить абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, инфицированные гематомы или флегмоны забрюшинной клетчатки, аррозивные кровотечения в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт, спаечную кишечную непроходимость.

3.  Обострение или возникновение в послеоперационном периоде конкури­рующих хирургических заболеваний. Чаще всего это кровотечения из хрони­ческих и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорация язв и дивертикулов, нарушения мезентериального кровообращения, спаечная кишечная непроходимость и острый панкреатит. В эту группу осложнений могут быть отнесены перфорации желудочно-кишечного тракта на фоне дли­тельной интубации, особенно при попытках сверхактивной аспирации кишеч­ного содержимого вакуумным отсосом, а также перфорации стресс-язв.

4. Четвертую группу показаний к релапаротомии «по-требованию» со­ставляют осложнения, возникающие вследствие нарушения хирургической техники — недостаточность швов желудочных и кишечных анастомозов, перфорации полых органов ятрогенного происхождения, инородные тела брюшной полости, кровотечения вследствие недостаточного гемостаза, со­скальзывания лигатур или клипп.

Причины синдрома интраабдоминальной гипертензии

•  Абдоминальная травма и повреждение костей таза

•  Деструктивный панкреатит

•  Кишечная непроходимость любой этиологии

•  Интраабдоминальные хирургические инфекции (главным образом перитонит)

•  Разрыв аневризм брюшного отдела аорты и внутрибрюшное кровотечение

•  Асцит

•  Объемные образования органов малого таза (тубоовариалъные опухоли, быстрорастущая миома матки)

•  Хирургическое ушивание брюшной стенки в условиях её чрезмерного напряжения

К группе высокого риска развития СИАГ относятся больные с деструк­тивным панкреатитом, геморрагическим и ожоговым шоком, для которых характерно увеличение капиллярной проницаемости. В этих условиях ин­тенсивная инфузионная терапия становится фактором «капиллярной утеч­ки» внутрисосудистой жидкости и резкого повышения ретроперитонеаль-ного объема и, как следствие - увеличения внутрибрюшного давления. Осо­бую опасность гипергидратационный эффект инфузионной терапии в отно­шении развития СИАГ представляет для больных пожилого возраста.

Диагностика интраабдоминальной гипертензии основывается на оцен­ке клинических и тонометрических показателей. Клинические признаки СИАГ, кроме данных физикального обследования живота, включают сим­птомы прогрессирующей полиорганной дисфункции. Нередко первыми подозрительными проявлениями СИАГ у больных во время проведения искусственной вентиляции легких является олигурия и снижение пика инспираторного давления в дыхательных путях. Простым, достаточно точ­ным и доступным методом оценки внутрибрюшного давления, является измерение давления в мочевом пузыре. (Подробнее об этом см. в главе XIII). Повышение интраабдоминального (соответственно, интравезикального) давления выше 25 mm Hg - абсолютное показание к декомпрессионному вмешательству.

Разумеется, характер этих вмешательств зависит от конкретной клини­ческой ситуации. Либо это мероприятия, направленные на уменьшение внутрибрюшного объема (удаление жидкости, больших опухолей или кист, дегидратация), либо декомпрессионная лапаротомия (релапаротомия). В случаях развития СИАГ окончательное ушивание брюшной стенки возмож­но лишь после полной ликвидации причин развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и уровне давления в брюшной полости (измеряемо­го интравезикально) ниже 15 mm Hg при закрытии лапаротомной раны.

Патогенез (что происходит?) во время релапалатомии:

Технические трудности, встретившиеся при первой операции и, в конечном счете, преодоленные, не обязательно ведут к осложнению, но вероятность возникновения последнего все же чаще при этих обстоятельствах, чем тогда, когда операция прошла гладко. Вот почему затруднения, возникшие у хирурга при ушивании культи двенадцатиперстной кишки или выполнении анастомозов, имеют известное значение для прогнозирования исхода операции. В этих случаях появление даже сомнительных симптомов со стороны живота у послеоперационного больного должно стать поводом для исключения внутрибрюшной катастрофы. Не менее важно учитывать сопутству­ющие патологические изменения, найденные при первой операции. В частности, нали­чие спаечного процесса вынуждает хирурга думать о возможности возникновения в послеоперационном периоде механической кишечной непроходимости. Неуверен­ность в надежном гемостазе должна заставить учитывать возможность внутреннего кровотечения, которое медленно нарастает и может привести к роковому исходу. В по­добной ситуации учащение пульса и бледность кожных покровов следует расценивать как проявление кровотечения, а не операционной травмы.

Непосредственные причины выполнения релапаротомии можно представить в следующей последовательности:

•   Ограниченный или распространенный перитонит

•   Перфорация полых органов, в том числе несостоятельность соустий или стом

•   Панкреонекроз

•   Внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения

•   Спаечная кишечная непроходимость

•   Нарушение жизнеспособности кишечника

•   Эвентрация

•    Гнойно-деструктивные процессы забрюшинного пространства или передней брюшной стенки

•   Инородные тела брюшной полости, случайно или целенаправленно оставлен­ные во время первой операции (салфетки, инструменты, гемостатические губки, сосу­дистые протезы, фрагменты дренажей, синтетические протезы брюшной стенки).

Противопоказанием к повторному вмешательству на органах брюшной полости может служить только нарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическому воздействию. Исключение из этого прави­ла составляют случаи продолжающихся внутрибрюшных или желудочно-ки­шечных кровотечений, когда оперативное лечение не имеет альтернативы.

К недостаткам стандартной хирургической тактики (выполнение рела­паротомии «по-требованию») следует отнести: опасность неполной элими­нации источника перитонита в ходе единственной операции; позднюю диагностику развившихся осложнений; несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства.

Релапаротомия «по-программе» выполняется в тех случаях, когда не­благоприятное развитие заболевания при однократном хирургическом вме­шательстве во время первой операции оценивается как вероятное. Основ­ная цель программируемой релапаротомии - визуальный контроль и своевре­менная хирургическая коррекция состояния органов брюшной полости.

В современной хирургии показания к этапному хирургическому лече­нию острых хирургических заболеваний органов брюшной полости опре­деляются следующими факторами или их сочетанием:

•  Разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит

•  Анаэробный перитонит

•  Невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита

•  Распространенный панкреонекроз

•  Острые нарушения мезентериального кровообращения

•  Крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме

•  Тяжелая сочетанная абдоминальная травма

•  Высокий риск рецидива внутрибрюшного кровотечения

•  Состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект пере дней брюшной стенки

•  Синдром интраабдоминальной гипертензии

В факультетской хирургической клинике им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ за последние десять лет показания к этапному хирургическому ле­чению были установлены у каждого пятого больного распространенным перитонитом, у каждого третьего больного панкреонекрозом и практичес­ки у всех больных, оперированных по поводу острой окклюзии мезентериальных сосудов. Результатом применения метода стало достоверное сни­жение летальности при этих частых и крайне тяжелых заболеваниях.

Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургичес­кого лечения всегда принимается интраоперационно, по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния боль­ного. В целях совершенствования и формализации показаний к примене­нию этапных хирургических технологий многие клиники пользуются раз­личными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости.

Симптомы релапалатомии:

Наиболее популярны: Мангеймский перитонеальный индекс ( MPI), разработан­ный Linder и Wacha (см. главу XIII), перитонеальный индекс Altona (PIA) и его усо­вершенствованный вариант PIA II. В основе этих систем лежат прогностически значи­мые, простые и часто встречающиеся критерии, которые можно оценить до или непосредственно в момент операции. Также в них были включены некоторые аспекты этио­логии и сопутствующие заболевания, учитывался возраст, наличие инфекционио-токсического шока. В шкале PIA II впервые были использованы лабораторные показате­ли - количество лейкоцитов и клиренс креатинина.

Аналогичные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните и панкреонекрозе, разработаны в нашей клинике. Основу интегральной оценки степени и характера поражения органов брюшной поло­сти - индекса БП, составили 5 групп факторов.

  Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при перитоните ( в баллах )

Признак	Баллы
Распространенность перитонита	Местный (или абсцесс )	1
Разлитой	3
Характер экссудата	Серозный	1
Гнойный	3
Геморрагический	4
Каловый	4
Наложения фибрина	В виде панциря	1
В виде рыхлых масс	4
Состояние кишечника	Инфильтрация стенки	3
Отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики	3
Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза	4
Нагноение или некроз операционной раны	3
Эвентрация	3
Не удаленные девитализированные ткани	3
Суммарноеколичество  баллов - ИБП *

* ИБП - индекс брюшной полости.

Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при панкреонекрозе ( в баллах )

Признак	Количествобаллов
1	2	3	4
Распространенность перитонита	Местный	+
Разлитой				+
Характер экссудата	Серозный	+
Геморрагический			+
Гнойный		+
Абсцессы различной локализации		+
Некрозы / секвестры ПЖ * / и / или ЗК *		+
Септическая флегмона ЗК				+
Панкреатический или кишечный свищ			+
Аррозивное кровотечение				+
Суммарноеколичество  баллов - ИБП

*ПЖ - поджелудочная железа, ЗК - забрюшинная клетчатка.

Особое внимание следует уделить третьей группе факторов, характеризующихся формированием адгезивного процесса в брюшной полости за счет наложений и органи­зации пленок фибрина на петлях тонкой кишки, что, по нашим наблюдениям, являет­ся важным механизмом регресса и отграничения явлений перитонита. Микробиологаческие и гистоморфологические данные исследования брюшины и перитонеального экссудата не включены в эту шкалу ввиду позднего получения результатов ответа.

Значение индекса БП более 13 баллов является фактором неблагоприятного про­гноза и, соответственно, может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенного перитонита или панкреонекроза, можно предполагать, что метод «агрессивного» лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем индексу БП более 23 баллов. Вместе с тем в дина­мике комплексного лечения уменьшение индекса БП ниже значения 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств.

 Широкое применение многоэтапных оперативных вмешательств в пос­ледние десятилетия, наряду с наличием очевидных преимуществ (адекват­ная санация брюшной полости и забрюшинного пространства, своевремен­ная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений), обнаружила и определенные недостатки - повторная операционная травма, длитель­ность интубации полых органов и катетеризации магистральных сосудов, что сопровождается высоким риском развития нозокомиальных осложне­ний, а также рецидивирующих внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений, формирование кишечных свищей, заживление ран вторич­ным натяжением с формированием в последующем вентральных грыж. Нельзя не учитывать анестезиологический риск повторных вмешательств, длительный постельный режим, серьезные проблемы окончательного зак­рытия передней брюшной стенки, вплоть до применения свободной аутодермопластики, и, наконец, значительно более высокая стоимость и трудо­емкость лечения.

 ТаблицаПреимущества и недостатки программируемых релапаротомии

Преимущества	Недостатки
• Своевременная диагностикаикоррекция осложнений • Решениепсихологических проблем, стоящих перед хирургом • Возможностьспасенияинкурабельных больных •Предотвращение синдрома интраабдоминальной  гипертензии(СИАГ)	• Повторнаяоперационная травма • Опасностькровотечения ириск образования  свищей • Рискраневыхосложнений • Развитиевентральныхгрыж •Высокаястоимостьлечения

В контексте релапаротомии, подробного изложения требуют нижесле­дующие клинические ситуации и осложнения.

Послеоперационная кишечная непроходимость. Нарушения функции кишки, в первую очередь моторики, сохраняющиеся или прогрессирующие спустя 3-4 дня после абдоминальной операции — крайне тревожный симп­том. Клинические проявления этого симптома возможны в двух вариантах.

1. Так называемая «ранняя» спаечная кишечная непроходимость. Причи­ны этого послеоперационного осложнения разнообразны - спайки, непра­вильное положение дренажа или тампона, погрешности хирургической тех­ники (фиксация кишки швами передней брюшной стенки, неадекватное вы­полнение анастомоза - сужение просвета, диспозиция или заворот кишки).

 Клиника, как правило, соответствует классической картине механической тонко­кишечной непроходимости, подробно изложенной в предыдущих разделах руковод­ства. Исключения составляют случаи спаечной непроходимости у больных, исходно находящихся в крайне тяжелом состоянии, с нарушением сознания. Но даже в этих случаях всегда проявляются патогномоничные признаки механической непроходимо­сти - многократная рвота или большой объем отделяемого по желудочному зонду, «каловый» его характер, вздутие живота, усиление перистальтики и положительный симптом Склярова. Проводимая на этом фоне стимуляция кишечника лишь усугубля­ет тяжесть состояния больного, вызывая схваткообразные боли в животе и рвоту. Под­тверждают диагноз результаты рентгенологических (обзорная рентгенография брюш­ной полости, контроль пассажа бария) и ультразвуковых методов исследования. Ком­плекс стандартных консервативных мероприятий, исключающий стимуляцию мото­рики кишечника, коррекция положения или удаление дренажей и тампонов, как пра­вило, обеспечивает успех. Релапаротомия показана при неэффективности терапии в течение 6-8 часов. Заключительным этапом релапаротомии при спаечной кишечной непроходимости является назоинтестинальная интубация. Зонд желательно провести ниже уровня препятствия. Удаляют зонд не ранее 7 суток, для исполнения его шини­рующей или каркасной функции.

 2.  Послеоперационный парез кишечника сопровождает практически каждую абдоминальную операцию в течение первых 2-3 суток послеопе­рационного периода. Сохранение пареза более этого срока, особенно в сочетании с клиникой системной воспалительной реакции, свидетельствует о наличии объективных причин, поддерживающих это состояние ки­шечника. К ним относятся: отграниченные или распространенные гнойные интраабдоминальные осложнения, инфицированные и неинфицированные гематомы забрюшинного пространства и корня брыжейки кишки, нарушение мезентериального кровообращения или деструктивный панкреатит.

 В клинике послеоперационного пареза кишечника доминирует отсутствие или ос­лабление перистальтических шумов, сохраняющееся вздутие и тупые распирающие боли в животе, рвота или большой объем кишечного отделяемого по зонду - до 2-3 лит­ров в сутки, стул либо отсутствует, либо частый и жидкий. Сохраняются или нарастают признаки интраабдоминальной гипертензии. Лечебно-диагностическая программа в этой ситуации включает: энтеральный лаваж по желудочному или кишечному зонду, медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию моторики кишечника, с парал­лельным использованием всех средств визуализационной и лабораторной диагностики состояния органов брюшной полости. Отсутствие эффекта от проводимого активного комплексного лечения в течение 8-12 часов служит показанием к релапаротомии, даже при отрицательных результатах инструментального обследования больного.

 Эвентрация. Причины этого тяжелого осложнения, как правило, со­ставляют неадекватное ушивание лапаротомной раны или гнойно-некро­тические раневые осложнения. Между тем часто эвентрация служит одним из первых симптомов развивающихся послеоперационных гнойно-дест­руктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают синдром интраабдоминальной гипер­тензии и, как следствие - эвентрацию. В некоторых случаях причиной это­го осложнения является послеоперационная пневмония или тяжелый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого повышения внутрибрюшного давления и нагрузки на рану при кашле.

Нет нужды описывать клинику этого манифестирующего осложнения. Первый симптом подкожной или даже полной эвентрации - обильное промокание повязки опалесцирующим геморрагическим отделяемым. В последующем простая ревизия лапаротомной раны, выявляющая полное или частичное расхождение ее краев с предлежанием в ране большого саль­ника или петель тонкой кишки, либо пальпации их непосредственно под кожей делает этот диагноз очевидным.

Ликвидация эвентрации практически всегда сопровождается вскрыти­ем брюшной полости, т.е. формально - релапаротомией. Полноценная релапаротомия необходима не только для мобилизации краев брюшной стен­ки, но и ревизии брюшной полости, часто выявляющей признаки распрос­траненного перитонита или межкишечных абсцессов. Избегать этого пра­вила следует только в тех случаях, когда точно установлена экстраабдоми­нальная причина этого осложнения (выраженное нагноение или некроз краев раны, отсутствие признаков отграниченного или распространенного перитонита, выраженный спаечный процесс в брюшной полости и по пери­метру лапаротомной раны).

Полная эвентрация, сопровождающаяся выпадением из брюшной полос­ти петель тонкой кишки и большого сальника, является абсолютным показа­нием к релапаротомии. Перед вправлением эвентрировавших органов в брюшную полость необходима тщательная обработка их вместе с передней брюшной стенкой растворами антисептиков. Вслед за вправлением эвентри­ровавших органов должна следовать полноценная санация и ревизия брюш­ной полости, по итогам которой определяют дальнейшую хирургическую тактику, включающую, в первую очередь, ликвидацию возможных гнойно-некротических осложнений и/или несостоятельности швов полых органов. Показания к назоинтестинальной интубации определяются либо необходи­мостью декомпрессии тонкой кишки (парез, несостоятельность швов), либо СИАГ (внутрипузырное давление выше 30 мм рт.ст. при сведении краев раны). Дренирование брюшной полости всегда обязательно.

 При хирургической обработке лапаротомной раны по возможности следует избе­гать расширенной некрэктомии в пределах фасциально-апоневротических слоев, фор­мирующей большой, трудноушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дрениро­вание раны целесообразно только при наличии большой полости или затеков, распро­страняющихся за пределы лапаротомной раны. В этих случаях оптимален непрерыв­ный дренаж с перфорациями по всей длине раны или затеков, выводимый наружу че­рез контрапертуры. В остальных случаях после ушивания апоневроза, рану закрывают редкими швами по Донати, обязательно включая в шов дно раны - апоневроз.

Оптимальный вариант ушивания лапаротомии при эвентрации - послойное - чере­дование узловых и 8-образных швов апоневроза. В целях уменьшения силы натяжения отдельных швов и вероятности их прорезывания, узлы затягивают и завязывают только после наложения всех швов. Кожу и подкожную клетчатку ушивают редкими швами по Донати. Рану закрывают повязкой с левомеколем и борной кислотой. Живот затягивают плотным малоэластичным бандажем с прорезями для дренажных трубок или стом.

Швы через все слои, особенно швы на адаптирующих резиновых или марлевых прокладках, или применение дополнительных устройств - спицы, вентрофилы, как правило, нецелесообразно. С одной стороны, из-за быстрого прорезывания и утраты своей функции, с другой - из-за повышенной травматизации и ишемии тканей пере­дней брюшной стенки, что вызывает или усугубляет развитие гнойно-некротических осложнений. Иногда эти швы служат причиной формирования кишечных свищей вследствие травмы кишечной стенки натянутой в брюшной полости нитью. Опти­мальным средством разгрузки швов и уменьшения натяжения брюшной стенки явля­ется плотный бандаж или тракция кожных краев раны лейкопластырем, многократно доказавшие свою эффективность в практике абдоминальной хирургии при закрытии дефектов передней брюшной стенки с диастазом краев до 7-8 см. При значительном натяжении или гнойном поражении брюшной стенки от ушивания следует либо вре­менно отказаться, переведя больного в режим этапного лечения с вынужденной лапаростомой, либо попытаться закрыть рану только кожными швами, возможно, с приме­нением методов аутодермопластики. Естественно, эти варианты хирургической такти­ки у больных с эвентрацией следует расценивать как крайнюю меру.

 В случаях подкожной эвентрации при расхождении или прорезывании швов апоневроза на небольшом протяжении раны, что не сопровождается экстраабдоминальным выхождением органов, особенно у больных, нахо­дящихся в тяжелом состоянии (оценка по шкале ТФС - более 10 баллов, по APACHE II - более 14 баллов), релапаротомию и ушивание раны пере­дней брюшной стенки не производят. Так же поступают при выраженном гнойно-некротическом поражении раны брюшной стенки. Лечебная такти­ка заключается в соблюдении всех принципов хирургической обработки и ведения гнойной раны на фоне обязательного уменьшения натяжения ее краев при помощи бандажа или лейкопластыря. До стабилизации состоя­ния больного или купирования гнойных раневых осложнений применение такой тактики следует считать оправданным.

Исключения составляют случаи, когда эвентрация является послед­ствием некупируемого консервативными мероприятиями СИАГ или интраабдоминальных гнойно-деструктивных осложнений, требующих выпол­нения релапаротомии в программируемом режиме.

 В аспекте хирургического лечения эвентрации следует особо подчеркнуть необхо­димость бережного отношения к большому сальнику - универсальному «стражу брюшной полости». Эта необходимость становится насущной и при ведении больного в режиме этапных релапаротомии, и при ликвидации эвентрации. Следует помнить, что тотальная или субтотальная оментэктомия многократно снижает уровень защиты органов брюшной полости в случае развития гнойно-воспалительных процессов и ишемии, а также от чисто механического повреждения тонкой кишки швами лапаротомиой раны, которые после ушивания эвентрации подчас натянуты в брюшной поло­сти, как струны. Удаление большого сальника, часто проводимое под лозунгом гной­ного оментита, некроза или декомпрессии брюшной полости за счет уменьшения объе­ма органов, не всегда оправданно. Его пластические и регенераторные возможности в ликвидации собственного гнойно-деструктивного процесса достаточно велики, что позволяет сохранять сальник при условии экономной некрэктомии или вскрытия гнойников. Конечно, речь не идет о случаях тотального некроза, когда альтернативы оментэктомии нет.

 Несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом - самое грозное осложнение в абдоминальной хирургии, часто вызывающее фатальный исход. Причины несостоятельности почти всегда кроются в на­рушении хирургических правил и техники - наложение анастомоза в усло­виях гнойного перитонита, сомнительной жизнеспособности кишечной стенки, чисто технические погрешности выполнения кишечного шва. Непосредственная причина - нарушение физической и биологической герме­тичности соустья, объясняется изначальным несовершенством шва («ран­няя» несостоятельность, 1-3 сутки послеоперационного периода), либо постепенной ишемической или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов («поздняя» несостоятельность, 4-7 сутки). Частота есте­ственного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного ле­чения (формирование наружного свища или «прикрытой перфорации»), не превышает 15 %. Естественный неблагоприятный исход - распростра­ненный каловый перитонит.

Факторами, определяющими эффективность лечебно-диагностическо­го процесса при этом осложнении являются: тяжесть состояния больного; тенденция к локализации или делокализации процесса; наличие и адекват­ная позиция дренажа брюшной полости.

Классическая клиника перитонита при несостоятельности кишечных швов и соустий, особенно при тяжелом общем состоянии больного на фоне интенсивной посиндромной терапии, - нечастое явление. Более стабиль­ными проявлениями абдоминальной катастрофы служат сохраняющийся парез кишечника, системная воспалительная реакция, поступление ки­шечного содержимого наружу по дренажам из брюшной полости, а иногда и через лапаротомную рану. В сомнительных случаях диагностический по­иск включает применение всего арсенала средств визуализационной диаг­ностики, в том числе рентгеноконтрастных методов, введение красителей в просвет ЖКТ, диагностического лаважа и минирелапаротомии.

При подтверждении диагноза несостоятельности кишечных швов вы­бор дальнейшей лечебной тактики зависит от наличия и распространен­ности перитонита, а также от локализации несостоятельного анастомоза или шва.

Дуоденальный свищ - несостоятельность культи или швов двенад­цатиперстной кишки. При явлениях распространенного перитонита это осложнение всегда определяет абсолютные показания к релапаротомии, возможности которой часто сводятся только к локализации процесса пу­тем санации брюшной полости, активного дренирования и тампонады зоны несостоятельности, декомпрессии двенадцатиперстной кишки - вы­полнение дополнительного анастомоза по Брауну или дренирование киш­ки двухпросветным зондом через культю желудка для активной аспирации содержимого. Попытки ушивания дефекта, без возможности ререзекции и дополнительной мобилизации кишки, чаще всего неэффективны и, в луч­шем случае, дают лишь некоторый выигрыш во времени. Отсутствие при­знаков распространенного перитонита, адекватное дренирование зоны не­состоятельности при формировании наружного дуоденального свища, обеспечивает возможность консервативного лечения. Необходимый в этом случае комплекс лечебных мероприятий включает:

- активную аспирацию по дренажу подпеченочного пространства, пере­водя стандартный однопросветный дренаж в двухпросветный, путем вве­дения в просвет трубки подключичного катетера;

-  зондирование желудка или, непосредственно, двенадцатиперстной кишки с активной аспирацией содержимого;

-  интенсивную антибактериальную, антисекреторную и заместитель­ную терапию;

- защиту кожи брюшной стенки в зоне свища, использование калоприемников, защитных мазей и паст.

К сожалению, вероятность благоприятного исхода при развитии этого тяжелого (даже в условиях проведения самых активных лечебных меро­приятий) осложнения не превышает 30 %.

Несостоятельность тонкокишечных швов и анастомозов, вне за­висимости от наличия и распространенности перитонита, составляет облигатные показания к релапаротомии, выполнение которой может быть отло­жено только при крайней тяжести состояния больного. Цель операции - временная или постоянная ликвидация источника перитонита. Оптималь­на резекция или ререзекция зоны несостоятельности с выполнением ново­го анастомоза. Укрепление анастомоза дополнительными швами без ререзекции, как правило, неэффективно и правомочно лишь на фоне этап­ного лечения, как временная мера ликвидации источника перитонита. Предпочтительно выполнение обструктивной резекции кишки. В подоб­ной ситуации восстановление непрерывности кишечного тракта отклады­вают до стихания воспалительного процесса в брюшной полости или до стабилизации состояния больного. Во всех случаях завершает операцию интубация тонкой кишки, при которой зонд проводят за анастомоз или в приводящую культю тонкой кишки при обструктивной резекции.

Формирование низкого трубчатого или губовидного свища после опе­раций на ободочной кишке, открывающегося в лапаротомную рану или кон­трапертуру, как правило, не вызывает необходимости повторного вмеша­тельства в ближайшем послеоперационном периоде. Своевременный туалет и санация зоны свища, применение современных калоприемников, позволя­ет избежать местных осложнений и рассчитывать на самостоятельное зак­рытие свища через две - три недели после операции. Если этого не происхо­дит, к плановому закрытию стомы прибегают в отдаленном периоде.

При отсутствии тенденции к локализации процесса и появлении симп­томов распространенного или отграниченного перитонита, выполняют релапаротомию с обструктивной резекцией зоны несостоятельности и выведением одноствольной колостомы. Такой же тактики придерживаются при распространенном некрозе или несостоятельности ранее выведенной стомы. Варианты вмешательства с укреплением зоны несостоятельности швов или перфорации толстой кишки дополнительными швами и фикса­цией большого сальника, могут оцениваться позитивно только при усло­вии выполнения вышележащей разгрузочной двуствольной колостомы и трансанальной интубации кишки двухпросветным зондом, с последующей активной декомпрессией зоны ушивания несостоятельности.

Послеоперационное кровотечение. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение может быть следствием прорезывания или соскальзывания лигатур, аррозии сосуда, системного нарушения свертывающей системы крови в послеоперационном периоде. В большинстве случаев клиника этого осложнения достаточно яркая. Появление или резкое нарастание болей в животе, положительный симптом Куленкампфа, френикус-симптом, симп­том «Ваньки-встаньки» (боли усиливаются в положении лежа, иррадиируя в надключичную область). Поступление крови по дренажу или тампону из брюшной полости, а также через лапаротомную рану - симптомы, указыва­ющие на необходимость безотлагательного выполнения релапаротомии. Сложности диагностики возникают в случаях отсутствия дренажа брюшной полости, что требуют привлечения всех

Релапаротомия при перитоните

В последние годы в лечении разлитого перитонита все более широкое распространение получает метод многократной ревизии и санации полости брюшины (релапаротомия) и лапаростомия, которые должны применяться при разлитом чперитоните в случаях, когда имеются признаки высокой степени контаминации брюшной полости анаэробно-аэробной микрофлорой.

Плановые санационные релапаротомии показаны

• при несостоятельности швов полых органов и их анастомозов в условиях разлитого перитонита
• наличие множественных межкишечных абсцессов
• при анаэробном перитоните
• при оставленном источнике перитонита (панкреонекроз)
• в терминальной стадии перитонита

Необходимо также отметить роль неудалимых фибринозных наложений, как центров возможного образования абсцессов, так как в фибринозных пленках происходит накопление микроорганизмов, и их количество на порядок превышает количество микробов в перитонеальном экссудате. Во время повторных ревизий эти центры возможного абсцедирования могут быть удалены, что невозможно при перитонеальном диализе.

Касаясь дренирования брюшной полости — по данным литературы, к 3 суткам дренажи отграничиваются. Брюшная полость превращается из единой емкости в многокамерное образование. Если инфекционный процесс абортирует, то этот факт значения не имеет. В случае же продолжения инфекционного процесса, что может сыграть роковую роль в судьбе больного. Поставить же в каждую камеру по трубке не представляется возможным. Метод многократных программированной релапаротомии и здесь может сыграть положительную роль, так как при каждой санации брюшная полость вновь превращается из многокамерной, в единую.

Все вышесказанное позволяет выделить следующие показания для применения метода релапаротомии при разлитом перитоните:

• Органолептические свойства перитонеального экссудата, указывающие на высокую степень контаминации аэробно-анаэробной микрофлорой.
• Наличие большого количества не удаляемых фибринозных наложений. Такая картина, как правило, наблюдается в следующих случаях:
• Источник перитонита — толстая кишка.
• Любой другой источник перитонита при динамической кишечной непроходимости.

Очень важно подчеркнуть, что вопрос о применении метода санационных релапаратомий решается во время операции, а вопрос о необходимости последующей ревизии — на предыдущей,

Релапаротомию при перитоните необходимо сочетать с дренированием по принятой методике для проведения перитонеального диализа в интервалах между ревизиями.

Лапаростомию необходимо применять только при гнойном поражении раны брюшной стенки, поскольку контакт с брюшиной для. висцеральных органов лучше, чем контакт с марлевыми салфетками.

При применении метода много кратных санаций брюшной полости рану ушивают через все слон толстыми лавсановыми швами на расстоянии 4-5 см от срединной раны. Петли кишечника укрывают сальником. Швы завязываются по типу «бантиков», чтобы они легко могли быть развязаны при повторной санации брюшной полости. При последней ревизии эти швы снимаются, а брюшная полость ушивается в два слоя.

Несомненно, релапаротомии и наркоз являются весьма отягощающими факторами для пациентов с перитонитом. Исходя ни этого, следует подчеркнуть, чти ревизию и санацию необходимо производить не ранее 24 часов с момента первичной операции (24-36 часов). В дальнейшем интервал между ревизиями должен составлять 24 часа, в течение которого на инфекционный процесс в животе будет оказывать влияние перитонеальный диализ. В случае крайней тяжести состояния больного перитонеальный диализ остается единственным методом лечения до момента стабилизации состояния, позволяющим произвести санационную релапаротомию.

Количество санационных релапаротомий определяется индивидуально у каждого конкретного больного и зависит только от динамики процесса в животе.

При применении метода программированной релапаротомии при перитоните назоинтестинальная интубация кишки является обязательной, поскольку наспавшиеся петли кишечника могут быть травмированы лавсановыми нитями.

Во всех остальных случаях применяется дренирование брюшной полости по принятой методике с последующим перитонеальным диализом или без него.

При диффузном перитоните необходимо производить дренирование брюшной полости по принятой методике, при этом необходима установка дренажа диаметром 8 мм в одной из точек Калька для проведения после операции динамической лапароскопии для видеоскопической санации и определения дальнейшей тактики. Динамически лапароскопии проводится через 24 — 36 часов после операции.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

---

Смотрите также

• 
  Полусухая стяжка пола что это такое принцип работы
• 
  Криптекс что это такое
• 
  Эмпиема желчного пузыря что это такое
• 
  Лигаментоз что это такое
• 
  Пектин что это такое состав
• 
  Вагаси что это такое фото
• 
  Гигрома на голове что это такое
• 
  Псевдомицелий в мазке что это такое
• 
  Тамагочи что это такое
• 
  Праймер для ресниц что это такое
• 
  Аденомиоз 1 степени что это такое